第27章--抗心绞痛药.ppt

抗心绞痛药antianginaldrugsanalgesics杨斌,Outline,概述Definitionofangina心绞痛类型心绞痛的病理生理学常用抗心绞痛药物抗心绞痛药物的治疗应用及评价,心肌耗氧量增加冠状A供血不足,Definitionofangina,angina,冠心病最常见的类型,心肌急性暂时缺血缺氧,表现：陈发性前胸疼痛,1.稳定性2.变异性3.不稳定性,劳累、激动,冠状痉挛,AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成,持久可转为AMI,介于稳定型和心肌梗死之间,【Clinicaltypesofangina】,【Pathophysiologyofangina】,Pathophysiology：供O2/需O2决定心肌供O2与需O2的因素冠脉循环的特点,决定心肌供O2与需O2的因素,心舒张期长短,血管外压力,心脏冠状动脉左前降支解剖,冠脉循环特点,冠脉垂直穿过心肌,心肌收缩时易受压迫,心内膜下层分支成网,易发生心内膜下缺血,收缩,压迫冠脉,舒张,冠脉血流,供血少1/4,供血多3/4,心率加快,舒张期缩短,冠脉血流量,Classificationsofantianginaldrugs,硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸甘油等（1867年）受体阻断药：普萘洛尔等（20世纪60年代）钙通道阻滞药：硝苯吡啶等（20世纪70年代）其它：抗栓药（阿斯匹林、链激酶），基因治疗，中药（川芎嗪、丹参酮）等,硝酸酯类和亚硝酸酯类nitrates/nitrites【药物】1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、单硝酸异山梨醇酯等2.亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯：少用,1、口服F低，多采用舌下含服（维持时间短）。,2、2%硝酸甘油软膏或贴皮剂（延长作用时间），主要用于预防。,3、肝代谢、肾排泄。部分代谢产物（二硝酸甘油）仍在较弱活性。,【physiologicaldisposition】,1、扩张容量和阻力血管，降低心肌耗氧量下降,V(小剂量)V明显扩张回心血量心室容积心室内压射血时间心室壁肌张力,A（稍大剂量）明显扩张A射血阻力左室内压射血时间心室壁肌张力,+心肌耗氧量,治疗稳定性心绞痛的主要作用机制,【治疗心绞痛的机制】,2.改善冠脉循环，增加缺血区的供血供氧心内膜供血扩张A减轻心脏射血阻抗心室壁张力扩张V回心血量左心室舒张期末压力心室壁张力心内膜血流压力心外膜向心内膜的有效灌注压心内膜供血,冠脉血流量心肌供血、供氧,选择性扩张较大的冠状血管,心外膜血管输送血管侧枝血管,.改善冠脉侧枝循环,治疗变异性心绞痛的主要依据。,.增加缺血区血流量阻力血管舒张作用弱非缺血区阻力较高+缺血区阻力血液顺压力差由非缺血区流向缺血区增加缺血区供血。（图）,注：对于不稳定性心绞痛的治疗与其降低耗氧量及增加缺血区供血、供氧可能均有关。,扩张容量、阻力血管,射血时间,心室壁肌张力,增加缺血区血流量,供血、供氧,阻力血管舒张弱,缺血区阻力,耗氧量,缓解心绞痛,【Clinicaluses】1.缓解急性心绞痛症状速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作。一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时min再给一次.2.预防心绞痛发作贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,Adversereactions,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,1、急性不良反应,2、耐药性持续给药2448h即可产生耐药性，短时停药即可恢复短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药23次/天2周，疗效不,【Cautions】1.从小剂量开始应用。2.脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏（禁）；眼内压（慎）3.长期用药应在2周内逐步减量停药。,硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）特点：与硝酸异山梨醇酯相似,【药物】1.二氢吡啶类2.非二氢吡啶类,硝苯地平(nifedipine,心痛定)非洛地平(felodipine,二氯苯吡啶)尼卡地平(nicardipine，硝苯苄胺啶)氨氯地平(amlodipine，阿莫洛地平),维拉帕米(verapamil,异搏定)地尔硫卓(diltiazem),Calciumchannelblockers,Antianginalactions（见示意图）,阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：1舒张外周阻力血管后负荷心室壁张力与心室射血时间（Nifedipine最强）2抑制心脏收缩性、心率心肌耗O2（维拉帕米作用强，Nifedipine无此作用）,3舒张冠A心肌供O2，增加侧枝循环;4.保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓Ca2+超负荷所致细胞损伤;5.抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。,耗氧量,钙拮抗药,血管平滑肌cellCa2+内流,心内膜供血,缺血区供血供氧,缓解心绞痛,对变异型心绞痛疗效尤佳（首选），根据可能发生的不良反应及药理学特点选药1.伴有房室传导阻滞：Nifedipine。2.伴有心衰的患者：禁用钙拮抗药。3.血压较低：禁用Nifedipine（可引起低血压进一步恶化）维拉帕米、地尔硫卓较少引起低血压，可用。,Clinicaluses,4.房性心动过速：维拉帕米、Diltiazem有明显优点。5.洋地黄化的患者：慎用维拉帕米（易致洋地黄类药物中毒）。6.不稳定性心绞痛：即释短效制剂有增加不良心脏反应的危险，禁用。,【Adversereactions】1.主要是严重的心脏抑制2.速释硝苯地平可增加心梗的发生率【Cautions】1.监测血压2.钙拮抗药与受体阻断药合用，注意观察心脏反应3.伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用,【Drugsoftenusedinclinical】普萘洛尔（propranolol,心得安）吲哚洛尔（pindolol，心得静）美托洛尔（metoprolol，美多心安）阿替洛尔（atenolol，氨酰心安）等,-receptorblockers,【抗心绞痛机制】,1.心肌耗氧阻断1-R心率,收缩力2.改善缺血区供血耗氧非缺血区心肌的血管阻力缺血区血管不敏感-血流流向缺血区心率舒张期延长血流从心外流入内膜。促进氧在组织中与血红蛋白分离供氧抑制Pt聚集减少血栓形成,保护缺血区细胞线粒体的结构和功能脂肪水解酶上的1-RFAA改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生,-Rblocker,心肌耗氧,血流流向缺血区,血流从心外流入内膜,供氧,血栓形成,保护缺血区cell线粒体结构和功能,缓解心绞痛,【Clinicaluses】1、稳定型心绞痛减少心绞痛的发作频率改善患者对运动的耐受能力2、变异性心绞痛受体阻断药不应单独应用。硝酸酯类和钙拮抗药有效,3、治疗AMI是目前唯一较肯定地用于AMI的次级预防药，能降低死亡率和发病率，缩小梗死范围，延长存活时间。选用无ISA-receptorblocker如普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等注意：应及早应用，且需继续使用2-3年。,【Adversereactions】主要是严重的心脏抑制、支气管痉挛等【Cautions】1.哮喘、心衰、冠脉痉挛的不宜使用2.长期使用突然停药，病情反跳,抗心绞痛药物的治疗应用及评价一、心绞痛的治疗原则1.消除诱因2.目的：降低心肌耗氧量，增加缺血心肌的冠脉血流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。,二、各种类型心绞痛的治疗1.稳定性心绞痛的治疗,硝酸酯类钙拮抗药受体阻断药,推迟心绞痛发作改善运动时的ST低平提高运动的耐受能力心绞痛的阈值不变。,2.变异性心绞痛的治疗目的：有效缓解和消除变异性心绞痛者的心肌缺血发作药物：硝酸酯类和钙拮抗药受体阻断药,3.不稳定性心绞痛的治疗阿司匹林肝素硝酸甘油受体阻断药,抗缺血治疗,顽固性病人应加用钙拮抗药。,三、抗心绞痛药物的合并用药合用目的：协同耗氧量，不良反应。合用方案：硝酸酯类+-阻断剂硝酸酯类+硝苯地平-阻断剂+硝苯地平必要时可三类药合用。,（一）硝酸甘油和-R阻断药,1.抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足心率心室壁张力冠脉阻力NitroglycerinPropranolol3.降低血压作用相加，应予注意！,（二）钙拮抗药和受体阻断药,nifedipine-Rblocker作用相加，不良反应,（三）钙拮抗药和硝酸酯类,但可能出现心动过速,4.钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类原