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第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,第五节冠状动脉疾病的其他表现形式黄山市人民医院心内科章锡林,黄山市人民医院心内科,一、血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）,黄山市人民医院心内科,CAG:冠脉一过性痉挛,冠状动脉痉挛定义,冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞,黄山市人民医院心内科,冠脉造影,黄山市人民医院心内科,冠状动脉痉挛机制,血管平滑肌细胞的收缩反应性增高,内源性血管活性因子失衡,血管内皮细胞结构和功能紊乱,交感和副交感植物神经功能失衡,黄山市人民医院心内科,冠状动脉痉挛的特点,Textinhere,冠状动脉痉挛,多发于病变冠脉少数发生于正常冠脉,闭塞性(透壁性/ST段抬高)非闭塞性(心内膜下/ST段下移),单冠脉的主支/分支单冠脉多个阶段少有多冠脉同时痉挛,发生率前降右冠回旋对角和后降。（正常冠脉）右冠最多其次为前降支,发作过程中心电图缺血期ST段逐渐升高再灌注期ST段逐渐下降,ST段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。ST段实际抬高导联数130次/分），同时此病人应避免大负荷运动以防止心率过快，收缩期/舒张期时间之比提高，加重心肌桥对冠状动脉的血流影响,黄山市人民医院心内科,药物治疗,钙离子拮抗剂可降低心收缩力，缓解冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，特别是非二氢比啶类，如维拉帕米、合贝爽等，即可消除可能的痉挛，又能延长心动周期的舒张期时限，时心肌桥的主要有效药物,黄山市人民医院心内科,药物治疗,抗凝、抗血小板治疗用于心肌桥伴冠心病硝酸酯类、多巴胺等药物可加重心肌桥导致的冠状动脉收缩期狭窄，应避免使用。,黄山市人民医院心内科,介入治疗,对于药物难以控制或同时出现冠状动脉粥样硬化性固定狭窄的患者，有人选用支架植入术。但单纯PTCA治疗无意义，再狭窄率高，有报道达50Ferreira等认为对由纵深型心肌桥引起的冠脉扭曲及压迫产生临床表现的患者，行PCI往往是无效，不提倡。,黄山市人民医院心内科,外科治疗,肌桥切断术或肌桥松解术：1975年有binet报道可消除临床症状，改善冠状动脉血流。尽管如此，临床上仍应严格掌握手术指征，只有严重心绞痛，并有肌桥导致心肌缺血的客观证据才考虑手术有出现左室室壁瘤等并发症的可能,黄山市人民医院心内科,预后,一般认为，心肌桥患者的长期预后与肌桥段冠状动脉收缩期狭窄程度无明显关系，国内有学者对81例患者进行5年的跟踪随访，另一组对61例左前降支心肌桥随访11年，患者出现生存率分别为97.5、98，未见与心肌桥有关的死亡，所以孤立性心肌桥患者的长期预后一般良好,黄山市人民医院心内科,小结,心肌桥是冠状动脉的一种先天性异常主要是心脏收缩时压迫冠脉造成心肌缺血大多没有症状，由尸检发现，有些可出现心绞痛、心律失常等症状冠脉造影是诊断的金标准主要药物治疗，无效时可行
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