第24章-胰腺疾病病人的护理.ppt

,急性胰腺炎病人的护理,病例摘要,男性，28岁。5小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割样，放散至左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁样物，无咖啡样液，共呕吐2次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木感，因而来医院。发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄。既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。有饮酒嗜好，每日23两。,体格检查：体温38.5，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被动体位。皮肤巩膜无黄染。心、肺检查无明显异常。腹胀明显，未见胃肠型，全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，听诊肠鸣音减弱消失。四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。,辅助检查（1）血常规：WBC12109/L，血淀粉酶6200苏氏单位，尿淀粉酶3600苏氏单位。（2）腹部X线透视：见小肠及结肠均积气，并可见数个小液气平面。（3）腹部B超检查：肝、胆未见异常，胰腺弥漫性肿大，呈弱回声，边缘轮廓不规则、不清。腹部可探及液性暗区。（4）CT检查示：胰腺弥漫性肿大，密率不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰内胰周积液。（5）腹穿液外观呈血性混浊，且可见脂肪小滴，腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。,胰腺解剖、生理概要,人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。,（一）胰腺的位置（location）,（二）胰腺的形态结构（shape3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。,辅助检查,对血、尿淀粉酶的测定和动态观察,需遵循此特点淀粉酶高低并不能反映AP的严重程度,（一）实验室检查3.其它检查血电解质：Ca（反映病情严重度和预后）血糖血常规：WBC血气分析：PaO2、PaCO2、pH等肝、肾功：白蛋白、BUN、Cr等,辅助检查,（二）影像学：B-US、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺抽出液：淡黄色：炎症水肿型血性：出血坏死型淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重,辅助检查,1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低2.出血坏死性：除以上征象加重外临床表现：持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF实验室检查：WBC16109/L,血糖11.1mmol/L,血Ca2mmol/L，PaO28KPa，BUN、Cr,临床分型,处理原则,(一)非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者措施：1禁食、胃肠减压（NPOandgastrointestinaldecompression）：一般23W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2.纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡补充低右等，血液粘稠度、改善微循环,3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等6抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等,（二）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除坏死组织，解除胆道梗阻。术式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流,（三）常见并发症的处理1.出血（Bleeding）：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.胰瘘（pancreaticfistula）：36月不能自愈者，需手术治疗。3.肠瘘（intestinalfistula）：一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。,护理评估,(一)术前评估1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查3.心理社会支持状况,护理评估,（二）术后评估1.意识、生命体征、腹部症状体征等2.伤口及引流情况3.营养状况4.并发症情况：胰瘘、肠瘘、出血等,护理诊断/问题,疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。有体液不足的危险与渗出、出血、呕吐、禁食等有关。营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关。潜在并发症:MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识。,护理措施,疼痛护理禁食、胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。抗胰酶药、解痉药或止痛药。变换体位，膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛.按摩背部，增加舒适感。,护理措施,补液护理密切观察病情生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽。记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；监测中心静脉压的变化。建立2条静脉输液通路备好抢救物品休克体位，注意保暖。,护理措施,维持营养观察病人营养状况禁食期间，根据医嘱给予肠内外营养支持。逐步过渡到全肠内营养和经口进食。限制高脂肪膳食。,护理措施并发症的观察和护理,多器官功能障碍：急性呼吸窘迫综合征：观察病人呼吸型态监测血气分析气管插管或切开做好气道护理。急性肾衰竭：记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠应用利尿剂或作血液透析。,护理措施并发症的观察和护理,感染加强观察和基础护理监测病人体温和血白细胞计数定时翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰加强口腔和尿道口护理。维持有效引流胃管、腹腔双套管、T形管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管分清每根导管的名称和部位，加强引流护理保护引流管周围皮肤肠内外护理合理应用抗菌药。、,护理措施并发症的观察和护理,出血应激性溃疡出血胰腺坏死引起胃肠道穿孔、出血定时监测血压、脉搏。观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽。及时清理血迹和引流的污物遵医嘱给予止血药和抗菌药等作好急诊手术止血的准备,护理措施并发症的观察和护理,胰瘘、胆瘘或肠瘘密切观察引流液的色泽和性质动态监测引流液的胰酶值注意保持负压引流通畅引流管周围皮肤保护,护理措施并发症的观察和护理,心理护理提供安全舒适的环境了解病人感受耐心解答讲解有关疾病治疗和康复的知识配合病人家属，帮助病人树立战胜疾