心血管内科的基本

.,心血管内科的基本治疗,.,内容,慢性心力衰竭基本治疗高血压病基本治疗冠心病基本治疗心房颤动基本治疗,.,慢性心力衰竭基本治疗,.,心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征,心衰的定义,.,心衰的主要临床表现,呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿,.,心功能的分级（NYHA的分级方法）,根据诱发症状的用力程度分级级：正常人活动水平时出现症状级：日常活动后有症状（心衰级）级：轻微活动后即有症状（心衰级）级：静息状态下有心衰症状（心衰级）,.,心衰的分期(一),A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死),.,心衰的分期(二),C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者),.,心衰分期的优点,充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关,.,心衰患者临床评估(一）,病史及体格检查二维超声心动图核素心室造影及核素心肌灌注X线胸片心电图冠脉造影判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI201TL心肌核素显像PET,.,心衰患者临床评估(二),液体潴留的评估体重颈静脉怒张下肢及骶部水肿腹水、胸水,.,心衰高危患者的治疗建议（A期）,类*根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）*根据ATP建议，控制高脂血症（B）*避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮酒和使用违禁药物）（C）*有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）*治疗甲状腺疾病（C）*定期评估心衰的体征与症状（C）,.,对无症状左心功能不全者的治疗建议（B期）,心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用ACEI（A）LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用阻断剂（A）LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用阻断剂（B）严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形术（B）,.,对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）,类.*有液体潴留证据患者使用利尿剂（A）*所有患者给予ACEI，除非有禁忌症(A)*所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需静脉使用正性肌力药物）给予阻断剂,除非有禁忌症(A)*洋地黄改善心衰症状，除非有禁忌症(A）,.,对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（C期）,近期或目前有级症状，肾功能和血钾正常者使用螺内酯（B）由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上联合应用肼屈嗪和硝酸盐类（B）,.,终末期难治性心衰患者的治疗建议（期）,类*仔细评价和控制液体潴留（）*合适患者考虑作心脏移植（）*专门心衰的方案*列入、期的类建议b类*有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（）*严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（）*持续滴注正性肌力药物来减轻症状（）类*部分左心室切除（）*常规间歇滴注正性肌力药物（）,.,CRT治疗(三腔同步起搏治疗),心功能III-IV级(非卧床)，LVEF35%，QRS时限0.12s,窦性心律（I类，A）。心功能III-IV级，LVEF35%，QRS时限0.12s，房颤患者（IIa，B）。心功能III-IV级，LVEF35%，依赖心脏起搏者。,2008ACC/AHA/HRSguideline,.,.,高血压病的治疗,.,中国的患病率In1959,5.11%In1979,7.73%In1991,11.88%1/8随年龄而增加.北方高于南方,流行病学,.,categorySBP（mmHg）DBP（mmHg）optimal12080normal13085highnormal1301398589hypertensiongrade1(mild)1401599099grade2(moderate)160179100109grade3(severe)180110Isolatedsystolichypertensiongrade114015990grade2160级,.,预后危险分层,危险因素和病史,血压(mmHg),1级,2级,3级,无其他危险因素,低危,中危,高危,1-2个危险因素,中危,中危,极高危,3个以上危险因素、或糖尿病或靶器官损害,高危,高危,极高危,有并发症,极高危,极高危,极高危,10年内发生心脑血管事件的概率：30%(极高危),.,高血压病的治疗,非药物治疗药物治疗血压控制的目标值：一般主张2000万增加原因：老龄化心梗存活率提高心脏手术增加,流行病学现状（中国）,.,房颤按发生时间分类(3p),初发房颤,阵发性房颤,持续性房颤,永久性房颤,48h-7天,能自动转为窦律,不能自动转为窦律,.,房颤的主要危害,临床症状心力衰竭（房室搏动不协调）栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20%）,.,临床症状,心悸、心慌心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥,房颤伴长间隙,.,正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19%阵发性和慢性房颤同样危险,栓塞,.,血栓栓塞-非常严重的问题,.,房颤卒中的危险因素,1.4,心衰(Chronicheartfailure),2.5,既往脑卒中或TIA发作（Stroke）,1.6,高血压(Hypertension),1.4,年龄(Age),1.7,糖尿病(Diabetesmellitus),相对危险度（RR）,危险因素,(JAmCollCardiol2006;48:854906.),.,治疗,.,（一）控制心室率药物,.,指南-受体阻滞剂：A非二氢吡啶类CCB：A异搏定，地尔硫卓洋地黄：B-心衰首选胺碘酮：B,休息心率60-80次/分,轻微活动不超过90次/分,.,抗栓治疗,药物治疗抗凝抗血小板非药物治疗左心耳堵闭外科结扎LAA,.,ACC/AHA/ESC房颤指南2006,无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝,.,肝素,抗血小板药物华法林,复合抗血小板药物,单个抗血小板药物,华法林,直接凝血酶抑制剂,房颤的抗栓药物治疗,.,ACC/AHA/ESC2006指南,瓣膜狭窄,2008ACC/AHA,.,卒中危险分层CHADS2计分(非瓣膜病房颤),CHADS2计分,年卒中率(%),近期心衰史CHF1高血压病史HP175岁AGE1糖尿病DM1脑卒中TIAStroke2,CHADS21，华法林，ASA,危险因素记分,Gageetal.JAMA,2001,285:28642870,.,监测频繁,出血风险,干扰因素多,治疗窗口窄,华法林抗凝治疗依从性差的原因,监测INR2.0-3.0,.,阿斯匹林效果不及华法林，尤其高危人群华法林有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR；新型的口服抗凝剂达比加群方便有效出血率低,抗栓药物总结,非药物抗栓治疗,华法林的终结者？,.,（二）维持窦律治疗,理想的治疗终点,.,类氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A）a类胺碘酮是合理选择（A）b类可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C）类地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A）不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B）,2006ACC/AHA/ESC指南,.,房颤的节律控制导管消融