循证医学临床实践步骤

.循证医学临床实践步骤，第7节，循证医学实践的五个步骤，1，确定待澄清的问题，人群/患者，干预措施，比较，结果指标，检索策略，电子检索，人工检索，3，严格评价证据，真实性，重要性，适应性，4，结论，阳性最佳证据：推荐临床应用，无效或有害：建议停止或放弃临床应用，无证据：建议进一步研究，5。后效评估，与时俱进，实证创新，持续更新，终身教育，2。全面的证据搜索、证据收集、证据评估、提出的问题、临床决策、循证医学实践步骤、效果后评估。临床问题、病因诊断、治疗和预后，临床医生关心这些问题，病人也关心它们。关键的一步是提出临床问题，而疑难癌症综合征的抗病毒效果是否准确？重要的阿司匹林能降低急性脑梗死患者的短期死亡率吗？开发抗菌药物在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？他汀类药物可以常规用于冠心病的二级预防措施吗？提出临床问题，为了解决提出的临床问题，我们开始设计收集相关证据的方法。文献检索科学研究，/,collect证据，期刊、电子光盘检索；参考书目；联系同事、专家和制药公司获取未发表的文件，如学术报告、会议论文、毕业论文等。个人通信；电子数据库。收集证据-文献搜索。真实性：研究结果真实吗？重要性：研究的结果是什么？它有多大？适用性：研究结果能应用于我的病人吗？一般来说，队列研究或巢式病例对照研究为病因学研究提供了最好的证据，而随机对照试验是临床治疗试验的最佳选择。证据金字塔，证据真实性评估，临床研究所选择的受试者主要是患者。评估应考虑诊断标准是否可靠，所选病例是否具有代表性，分组是否符合随机化原则，以及研究所使用的样本是否足够大。证据真实性的评估，决定研究中选择的观察指标的因素应该是客观的、定量的、稳定的和敏感的，否则研究结果是不可靠的。盲目观察是衡量研究真实性的重要条件之一。只有根据盲法设计的临床研究得出的结论才具有真实性。非盲设计的临床研究证据是不可接受的。我想我想我想，证据评估-真实性，统计分析方法未经统计检验的证据不能排除机会的可能性，也不能使用。如果进行了统计检验，还应分析方法选择是否合适，应用是否合理。偏差的识别和控制如果文献中没有讨论可能的偏差，或者没有采取控制措施，或者采取的措施不足以控制偏差，则证据是不真实的。证据真实性的评估，根据证据的质量和可靠性，分为五个等级：A级：所有随机对照试验的协调评价；B级：单个大样本的随机对照试验；丙级：非随机对照研究；D级：无控制的一系列病例观察；E级：专家意见，证据重要性评估，结果是否可以应用于自己的患者-测试样本的代表性：研究人群离我的患者越近，应用结果的保证就越大，是否考虑了治疗所有临床重要结果的优缺点(1)治疗效果；(2)不良事件；(3)成本，证据评估-适用性，临床决策是为患者制定的一系列诊断和治疗计划。一个新的计划，将获得的最佳证据与医院的具体情况、过去的经验、社会接受度和病人自己的情况相结合。通过比较决策分析技术和tra在过去一年中，运动后出现胸闷和气短，并且阵发性夜间呼吸困难伴有心前区疼痛始于2个月前。BP150/70毫微克，入院后两肺下部均有湿罗音。超声心动图显示左心室肥厚，射血分数为50%，心电图显示前壁心肌缺血，窦性心律伴频发室性早搏。胸片显示肺部充血。肾功能：血肌苷180毫摩尔/升。临床诊断：原发性高血压为二级，危险性极高。冠心病、慢性左心功能不全、心功能三级；慢性肾功能不全，氮血症。入院后，夜间呼吸困难消失，经抗心力衰竭治疗后仍有间歇性心绞痛。主管医生面临的问题是，目前使用的ACEI制剂是否有可能加重患者的肾功能损害并进一步增加肌酐和血清钾水平？患者应该接受冠状动脉造影，但是造影剂会加重肾脏损害吗？提出临床问题，ACEI药物会加重肾脏损害吗？造影剂能进一步提高肾功能不全患者的血清肌苷水平吗？如何防止造影剂对肾功能不全患者的进一步损害？为了找到ACEI制剂问题的证据，关键词“血管紧张素转换酶抑制剂”和“心力衰竭”仅限于“临床试验”检索。仅在MEDLINE中就发现了666篇关于ACEI治疗心力衰竭的相关文献。将“随机临床试验”限制在523篇文章。只有5篇相关文献局限于“荟萃分析”。许多大规模试验和大量临床随机对照研究(多达10，000多名患者)表明，ACEI可以降低慢性心力衰竭患者的死亡率。自1995年以来的几项荟萃分析进一步证实了这一事实。在“国家指南行信息交换中心”搜索中发现了三个基于证据的指南，这些证据已被采纳。证据的评估，关于造影剂的问题，使用关键词“预防和降低造影剂浓度”从Tripdate检索了几十个临床试验。研究表明，冠状动脉造影术后肾功能衰竭的可能性增加的患者严重肾功能损害之前。肾脏损伤越严重，风险就越大。然而，有许多方法可以防止肾功能恶化。对于肾功能衰竭患者，非离子型造影剂或造影前输液、甘露醇或速尿是有益的。寻找影像学问题的证据，当证据被收集并评估为真实可靠且具有临床意义时，还必须考虑该证据是否适用于自己的特定患者，以及患者的特征是否与研究证据中承认的患者的特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等)。)？正在研究的干预措施在当地的可行性如何？是否有限制(技术、资金、概念)？不治疗病人的后果和副作用是什么？治疗后利大于弊吗？病人及其家人的态度如何？临床决策，ACEI有多有效？应用相关造影剂后对肾脏的影响？收集多个病例后进行统计评估。后效应评估，患者是一名28岁的女性，第一次怀孕7个月。常规体检发现血小板为34x 109/升，经反复检查，血小板均为28x 109/升36x 109/升，皮肤和粘膜无出血点。偶尔，刷牙后牙龈会有点出血，胎儿发育正常。既往身体健康，无血小板减少病史，无其他疾病。经过仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少症，诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)。产科医生和妇科医生邀请血液学家来咨询和协助治疗。不同的血液学家有不同的观点。有些人倾向于用泼尼松或不用泼尼松来观察病情的变化。1例妊娠合并特发性血小板减少性紫癜采用循证医学治疗。临床问题。目前的患者已经怀孕7个月，患有ITP症，并且没有明显的出血倾向。应该进行治疗吗？需要泼尼松吗？分娩前可以采用什么治疗方法来减少分娩过程中母亲和胎儿的出血并发症？应采用何种分娩方式来确保母亲和婴儿的安全？文献检索，使用检索术语“itpandpregnantang(治疗门户)”作为检索策略，检索PubMed上1980-2004年的文献，共38篇相关文献，包括2篇实践指南(实际上是相同的实践指南，发表在不同的杂志上)、1篇RCT、14篇一般综述、12篇回顾性病例分析、1篇前瞻性队列研究、4篇病例报告、4篇发病机制和诊断方法学文献，以及无荟萃分析文献。在科克伦图书馆，没有发现系统的审查。排除了发病机理和诊断方法的文献，其余文献逐一阅读。(1)妊娠中晚期ITP的治疗选择：血小板10109/L，或血小板10109/L30109/L，若同时有出血倾向，应给予治疗，但血小板大于30109/L，无出血倾向，无需治疗，只需密切观察病情变化。静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)和糖皮质激素(泼尼松)可以是治疗的首选。一般认为，妊娠6个月后应用糖皮质激素相对安全，但会出现并发症，如母亲血糖升高和新生儿超重。然而，IVIG可以在怀孕期间的任何时候安全使用，并且可以重复使用。如果糖皮质激素和IVIG都无效，并且血小板持续50109/L，则无需剖腹产就可以阴道分娩。如果经皮脐带血或胎儿头皮静脉血测得的胎儿血小板数为20109/L，一般建议剖腹产，但目前不建议采用上述创伤性方法，因为创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等。胎儿血小板计数与分娩期间出血的发生率没有绝对的关系。如果母亲的血小板计数是50109/L，那么阴道分娩或剖腹产就有很大争议。剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率仍有争议，最佳的分娩方式仍不确定。最危险的出血期是在分娩前3天。有必要进入重症监护室，每天测量血小板计数。如果血小板明显减少并有出血倾向，可给予IVIG、浓缩血小板输注或糖皮质激素治疗。文献综述，结果处理，根据上述证据，结合本患者，制定治疗方案：(1)目前不需要泼尼松治疗，密切观察是否有出血倾向，每周