循证医学实践-案例分析(最新版)

.基于证据的实践(EBM)案例分析，转换为可以提出和回答基于证据的实践(EBM)决策阶段、临床需要解决的问题(原因、诊断、治疗、预后)的问题。寻找目前最好的证据：作为对上述问题的回答，评估证据的真实性：临床和统计意义。决定是否使用证据：与患者的现实相结合。后效果评价：改进方便，但完善。诊断检查的EBM阶段(1)，1 .提出需要解决的临床问题(诊断检查的选择，对结果的说明)2。用适当的主题语检索文献3。文献的科学性评价4。临床应用指标的重要性估计(1)疾病检验前概率估计(2)相似率5。是否将临床研究结果应用于自己的患者检查后概率，男性，45岁，急性胰腺炎住院，单纯胰腺炎诊断，内科治疗效果，准备出院。专家认为所有的胰腺炎都应该尽快接受CT检查。检查原因：胰腺炎诊断手段之一有助于排除其他疾病的预后问题：是否需要进行上腹部CT检查？示例1:如何合理选择诊断检查，专家认为CT对这个患者的预后评价越有帮助，越快越好。负责医生认为病人内科治疗很好，不再需要浪费上腹部CT，但教授提出的问题使他无言以对，做出了基于证据的决定。证据搜索，American collegeofradiory，acappropriatenescriteritm，acute pancreatitis，expertpanelongastrointestinalimagingthepatienttwortedbowselbowstruction : imagingstreegiesimagingstrategiesintheinitiation，radiiologic exam procedureultraoundingtraversusc ontrastromputdtomographygadollainiummgnationanceconnifentanceconnifentagingmanagemant，腹部超声：是确定胰腺炎原因最有用的初步诊断检查，也是胆结石发现的诊断技术，对胰腺炎的敏感度为70-80%，但还不能确定疾病的严重性。CT增强或MRI增强：用于评估胰腺坏死、胰腺周围炎症和渗出。临床、生化和生理指标只适用于严重疾病、低APACHEII评分者。前瞻性研究证实，常规影像检查能改善预后。腹部CT:轻度胰腺炎没有迹象，除非怀疑肿瘤。体征：重症胰腺炎，并发症评估，诊断不确定的话，几乎72小时内就不用进行了。男性，35岁，发烧引起胸痛，呼吸困难住院，体检：左胸打击乐器，中间部分失音，呼吸音消失，声音传导障碍。诊断：结核性胸膜炎的日常抗结核治疗：RFP INH SM PZ胸腔积液，例2:循证治疗。此例临床问题，特征：年轻人，38.5，大量有结核病中毒症状的胸水。问题：为减少毒性反应和胸膜增厚，是否需要注射糖皮质激素？结核性胸膜炎的皮质激素治疗：缓解身体过敏及炎症反应，毒性症状迅速减少，胸水迅速吸收。遗留胸膜粘连，增厚机会减少。，实用内科学，寻找证据，提出临床问题，目标性、决定性、可回答的问题很重要1)问题范围太广，结核性胸膜炎的最佳治疗方法是什么？2)糖尿病并发结核性胸膜炎的患者，问题的范围是否太窄？(？4个因素是任何疾病或患者(结核性胸膜炎)干预(糖皮质激素)比较因素：一般转换为与安慰剂或其他治疗对比(在此与安慰剂对照)死亡率、并发症等患者相关的结果事件等理想的临床治疗性问题。切换到容易回答和搜索的临床问题，将TB胸膜炎作为糖皮质激素和安慰剂对照组，能减少毒性症状吗？(发烧t)胸部减水？减少胸膜增厚和粘连程度吗？减少结核性胸膜炎的治愈率并延长经过吗？会增加结核病复发率和死亡率吗？糖皮质激素，2，确定证据水平，确定最佳证据资源，使用搜索方法(1)、关键字确定(疾病药物treatment or/结果)、适当的关键词。输入“RCT/Metal-analysis”从internet、图书馆和ILL获取文献。搜索，“医疗空间”，“万方数据”，“中国期刊数据库”，51篇治疗，第二篇治疗激素，第一篇用于局部胸腔内注射。 pleuraleffusion ，tuberculosisortb ， steroidsorcorticosteroidsorprednison MEDLINE 336055，海外、国内和，确保证据，评价证据真实性，确认临床疗效的重要性，(c)文献评价，(Criticalappraisal)。研究人员方法学患者干预观察结果评价，Lee(1988)Galarza(1995)，45例18-25岁整体胸膜活检TB或慢性肉芽肿炎症117例11-51岁65%微生物学或病理检查TB，随机双盲临床症状，迹象消失2。胸部吸收率3。胸膜粘连和增厚4。副作用1。t正常时间2。治疗结束的FVC3。治疗开始后0，1，6，12个月胸膜厚度为4。胸部治疗前1，6，12，月内胸水吸收率5。副作用，所有患者第一天接受诊断胸部佩戴。没有提到随访时间。丢失4；统计剔除5。出院前所有患者的胸腔积液都排到单侧胸腔的三分之一。随访46个月，没有访问损失；不包括Hi v。inh RFP emb 6-9月，强的松0.75/kg/d，x线改善后减少，总治疗2-3个月inh RFP 6个月，强的松1mg/kg/d15d，减少后15天。研究人员方法学患者干预观察结果评价，Wyser(1996)，随机双盲(显示盲评价结果)placebo，74，age:33整体肋膜活检为TB肉芽肿或结核杆菌，inh RFP pza 6月，强的松0.77，1 .症状消失，使用评分表。2.治疗结束时TLC和FVC3。胸水复发4.24W胸膜增厚5。副作用、支气管镜、胸部和肋间引流，住院48h内所有患者；24W随访，统计消除4例；3起入室；不包括Hi v。建议：搜索以SR开头的文档(2)；多个RCT中的SR提供了比单个RCT更好的证据；第三个数据库、第二个数据库、原始数据库、Cochrane library、steroidsfortreatingtuberculouspeurisy 3 RCT、N=236 therewasnodifferenceinresduallungfunctionbetweens，结果值得讨论激素治疗的效果和应用价值。在随访阶段，激素对改善症状和增加体重没有效果。减少胸水的残留及胸膜增厚、粘连，对改善肺功能没有效果或没有效果。充足的胸水引流对去除胸水残留，缓解胸膜增厚，同时改善症状非常重要。短时间内使用激素的副作用很少，但Cushingssyndrome，除了抗TB级治疗外，早期积极胸水的完全倍数很重要。激素会引起免疫功能下降，影响胸膜炎治愈率，痰TB细菌的阴电率或TB复发率和死亡率，现有的研究都不涉及，相关证据不足，需要进一步研究。证据应用意译结核性胸膜炎不应促进糖皮质激素的合并使用。经常应用激素，改善临床症状，胸水发生和胸膜增厚，对提高肺功能没有效果或完全没有效果。可能对1-2个月的短距离激素产生副作用。临床应用，结核性胸膜炎不应提及使用糖皮质激素。目前日常使用的激素对临床症状改善、胸水发生、胸膜增厚、肺功能改善的效果明显或完全没有。可能对1-2个月的短距离激素产生副作用。除了TB级治疗外，早期肯定胸腔积液很重要。激素引起免疫功能下降，影响胸膜炎的治愈率，痰TB细菌的阴电率或TB复发率和死亡率增加了吗？现有的研究都不相关，相关证据不足，需要进一步研究。9 .在循证实践的误区中，最好的临床证据在每个特定患者中使用时，因个人而异，应结合研究资料进行取舍选择。证据的使用要与国政相关联。例如：哮喘激素的吸入和口服。证据的使用有特殊性吗？证据可以无条件地用于任何患者吗？循证实践并不仅仅是将发表的研究证据转移到临床上。患者必须符合研究所包括的患者的状态。vitamiincasgoodasoticsforacutebronchitis、double blind、randomzed、controlled trial、(lancet :11)，包含cris，循证医学与传统医学冲突吗？EBM对疾病基本知识的理解很重要，可能有助于解释临床观察的结果和证据，但对临床实践的指导不足。临床经验和专业知识很重要。不，循证医学与RCT是否相同？RCT结果应根据治疗测试的评价标准进行评分，在设计合理、科学性强的情况下，应根据患者的情况分析是否适用来决定。EBM不仅限于RCT和Meta分析。不同的临床问题涉及不同的研究，则有不同的设计。循证实践不是仅限于治疗疾病吗？还包括原因、药物副作用、预后、诊断等循证医学尚未解决所有临床问题(证据有限性和不足)。循证实践是否一定会降低医疗费用？EBM目前最好的研究证据的应用，可以为患者做出最佳医疗决策，最大限度地提高患者的生活质量，节约卫生资源，减少费用，但必须支付医疗费。AMI的溶栓治疗。证据人，国家的差异？前瞻性RCTCCS-2第二次中国急性心肌梗塞临床研究，-阻断剂200毫克/日(betaloc)目前不是种族差异主要，不影响其他国家多中心研究证据的参考使用。不同种族疾病的易感特性应考虑中国人：乙肝病毒感染率高的WHO推荐的抗结核药要个性化。证据是静态的，总是正确的吗？所查询的证据，只有目前最好的证据，随着时代的变化，科学的进步，对疾病的深入了解，证据要不断更新，跟上时代。(循证医学的本质)随着每年进行新的研究，Cochrane系统评价需要继续更新证据。10 .EBM已成为许多外国医学院校医学生的必修课，全科医生和临床医生必须接受