保险业参与基本医疗保障经办管理调研报告

1/7保险业参与基本医疗保障经办管理调研报告为指导保险业深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称医改意见），保监会对保险业参与各类基本医疗保障经办管理的发展情况进行了深入调研，研究保险业经办管理基本医疗保障的比较优势、存在的问题以及发展前景等，提出了在基本医疗保障统筹层级逐步提高和城乡统筹一体化发展趋势下，保险业如何进一步做好经办管理服务、完善社会医疗保障体系建设的思路和建议。一、保险业参与基本医疗保障经办管理的主要工作及成效近年来，保险业根据保监会关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见、关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知文件精神，充分发挥行业优势，主要以委托管理模式，积极稳妥参与新农合、城镇居民基本医疗保险、城乡困难居民医疗救助等基本医疗保障经办管理。在委托管理模式下，政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从医疗保障基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金节余转入下一年度。这种模式建立了2/7“征、管、办”互相分离、互相制约的运行机制，有效防止了“人情支付”、“骗保”等现象发生，得到政府和群众认可。（一）降低了基本医疗保障经办管理成本政府采取购买服务的方式，利用市场机制，选择保险公司经办基本医疗保障项目，直接利用保险公司的服务网点和管理平台，减轻了增设经办机构及人员编制方面的压力，降低了经办管理成本，减少了财政支出。如XX市政府将新农合和城镇居民基本医疗保险项目委托太平洋人寿江阴支公司经办，公司新农合中心57人经办管理全市万人的新农合与城镇居民基本医疗保险业务。政府不仅没有增加编制，保险公司还接纳政府分流人员25人，大大降低了经办管理成本，减少了财政支出。（二）提升了基本医疗保障运行质量和效率保险公司在参与基本医疗保障经办管理过程中，大力提升经办服务能力，不断提高基本医疗保障运行质量和效率。如中国人寿新乡分公司经办XX市新农合5年来，运行平稳，没有发生一起重大违规行为，没有发生一起重大投诉，没有一个干部倒下。累计为1035万人次报销医疗费用743亿元，报销时间从过去710天缩短为现在的30分钟以内。又如中国人寿洛阳分公司经办洛阳12个县（区）的新农合和全部16个县（区）的城镇居民基本医疗保险，实现了市级医药费用即时结保，参保病人在出院时即可直接报销医药费用，大大方便了参保群众。3/7（三）提高了地方政府医疗保障方案设计的科学性保险业参与基本医疗保障经办管理，能够发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势，协助政府改进基本医疗保障方案设计。如太平洋人寿江阴支公司在参与江阴新农合和城镇居民基本医疗保险经办管理时，发挥自身优势，向政府提供新农合基金方案测算报告、基金风险预警报告等，拟订了保障基金征缴标准和办法，协助政府进行医保方案设计。XX年，江阴新农合和城镇居民基本医疗保险参保群众住院费用报销比例为41，超过同期全国新农合38的报销比例，参保群众在三级医院的就医率从XX年13下降到XX年9，合理引导了就医流向，充分利用当地医疗资源。又如中国人寿新乡分公司在经办管理过程中发挥自身优势，参与政府新农合方案设计，确保基金安全，尽可能提高保障水平。保险公司经办新农合运行5年来，基金使用率总体控制在85，无透支现象；XX年，新乡农村居民平均住院率达到6（实施新农合以前约为4），新农合报销资金50流向乡镇医院，释放了参保群众的医疗需求，合理引导了就医流向。（四）探索对不当医疗行为管控，减少医药费用支出保险公司在参与基本医疗保障经办管理过程中，改进管理方式，发挥制约作用，积极探索对不当医疗行为的管控，减少不合理医药费用支出，减轻了参保群众的医疗费用负担，并在一定程度上缓解了4/7部分地区医药费用迅速上升的压力。如中国人寿洛阳分公司在经办管理过程中成立专业驻院代表，开发了连结全市171家定点医院的信息系统，实现了对医院诊治行为的实时监控。同时改进医药费用报销和结算方式，强化了对不合理医疗收费的制约。自XX年9月至今，该公司介入检查诊疗行为万人次，查处违规74起，取消定点医院和科室6个，对医院不合理收费扣款达120万元。又如太平洋人寿江阴支公司提请政府修订完善了定点医疗机构考核管理规定，对医疗机构进行分类考核，对主诊医生根据其医疗服务的合理性和质量进行分级管理。对不同等级医生的诊疗收费实行不同的报销比例，发挥医疗保障对医疗服务的激励约束作用，使医院和医生从关注营业收入到关注医疗服务质量和合理性，降低不合理的医疗费用支出。XX市位居全国百强县（市）首位，XX年该市次均住院费用仅元，为无锡各区县最低，次均住院费用年增速在4以下。与此类似，江苏XX市新农合（也为保险公司经办）次均住院费用4580元，远低于XX市平均水平（约10000元）。保险公司的经办管理服务受到政府和群众高度认可。调研过程中，XX市副市长表示，新乡新农合委托保险公司管理的经办模式“打死不走回头路”。XX年，新乡新农合参合率达，江苏溧阳新农合参合率达100，反映了农民对保险公司经办模式高度认可。在经过与政府自办情况对比5/7后，XX市将新增新农合县（区）和全市的城镇居民基本医疗保险、医疗救助项目委托中国人寿洛阳分公司经办；新乡、江阴等地也从新农合经办扩展到城镇居民基本医疗保险经办。二、保险业面临的机遇与挑战医改意见明确提出，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。今后政府利用市场机制、购买商业保险机构经办服务的意识将会增强，保险业参与基本医疗保障经办面临难得的机遇。但是，医改意见同时也提出，要“逐步提高筹资水平和统筹层次”，“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。保险业如不能适应基本医疗保障制度的发展变化趋势，不断提高经办服务能力，就无法更加深入有效地参与基本医疗保障经办服务，部分地区甚至会出现萎缩、退出的局面。三、进一步做好经办管理服务深入参与社会医疗保障体系建设的思路（一）切实提高经办管理能力要主动顺应基本医疗保障制度的发展变化趋势，切实提高经办管理能力，打造保险业经办管理基本医疗保障的比较优势和核心竞争力。继续推广委托管理模式，引导公司提高经办管理服务水平，制定合理、高效的业务流程，简化费用审核及报销程序。积极参与医疗行为和医疗费用控制，确保基金安全。发挥保险业风险6/7管理和精算技术优势，积极参与保障方案设计、医疗服务调查等管理服务。加快经办管理信息系统建设，实现与医疗机构、医保部门和监管机关对接，完善系统统计、分析等数据处理功能，借鉴、利用基本医疗保障有关数据、信息和资料。（二）完善经办管理费用机制政府支付合理的管理费用是保险公司参与基本医疗保障经办管理工作可持续发展的必要保证。从调研情况看，保险公司获得的管理费用相对较低，公司经办成本构成不透明，存在部分地方政府不及时、足额支付管理费，不同公司之间为竞争经办项目进行恶性费用竞争等问题。经办公司要进一步完善经办费用测算和费用形成机制，杜绝零费用和低于成本价经办，保障经办管理稳定、可持续发展。（三）加强监管，维护经办管理市场秩序研究制定保险业参与基本医疗保障经办管理服务业务的市场准入标准和退出程序，必要时进行窗口指导，避免“一哄而上”和“大起大落”。具备经办管理条件的保险公司总公司应对分支机构经办管理予以财务、技术、法律等政策支持。规范基本医疗保障经办管理服务业务市场秩序，对违规行为或恶性竞争行为依法采取监