椎旁神经阻滞在开胸手术中的临床应用

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/11椎旁神经阻滞在开胸手术中的临床应用作者黄辉【摘要】目的寻求更好的用于开胸手术的麻醉方法。方法选择50例ASA级择期行开胸手术的病人，随机双盲对照法分为全麻复合椎旁神经阻滞（P）组N23和全身麻醉（G）组N27。测定血中皮质醇（COR）和血管紧张素（ANG）的含量；术中监测血压、心率；记录异丙酚、芬太尼的用量（不包括诱导量），异丙酚持续泵入的时间及手术开始至结束的时间；记录患者在麻醉恢复室的恢复时间和烦躁的发生情况；采用视觉模拟评分（VAS）患者静止状态和咳嗽时记录术后伤口疼痛程度。结果在切皮后30MIN和术后1D时P组血中的COR含量显著低于G组（P）；P组血中的ANG含量在切皮后各时间点均显著低于G组（P）。P组血流动力学平稳，在切皮后各时间点的血压显著低于G组（P）。P组术中丙泊酚和芬太尼用量、术毕带管回PACU的病人数和烦躁的发生率明显低于G组，恢复时间较G组显著缩短（P或P）。静止状态和咳嗽时的VAS评分P组均显著低于G组（P，P）。结论全身麻醉复合椎旁阻滞用于开胸手术是可取的麻醉方法。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/11【关键词】椎旁神经阻滞全身麻醉胸科手术【ABSTRACT】OBJECTIVETOINVESTIGATETHEEFFECTOFTHORACICPARAVERTEBRALBLOCKCOMBINEDWITHGENERALANESTHESIAFORFIFTYPATIENTSASA,SCHEDULEDFORSELECTEDTHORACICSURGICALOPERATION,WEREDIVIDEDBYRANDOMIZEDDOUBLEBLINDCONTROLTRIALINTOTWOGROUPSPARAVERTEBRALBLOCKCOMBINEDWITHGENERALANESTHESIAPGROUPN23ANDGENERALANESTHESIAGGROUPN27THEINFORMATIONINCLUDEDSERUMCONCENTRATIONOFCORTISOLANDANGIOTENSIN,MAP,HR,DOSAGEOFPROPOFOLANDFENTANYLEXCLUDEINDUCTIVEDOSAGE,TIMEOFOPERATIONANDPROPOFOLPUMPING,TIMEOFRECOVERYANDOCCURRENCEOFIRRITABILITYOFPATIENTSINPACU,VISUALANALOGSCALEVASRESULTSTHECONCENTRATIONOFCORINGROUPPWASSIGNIFICANTLYLOWERTHANTHATINGROUPGAT30MINAFTERSKININCISIONAND1DAFTEROPERATION（P）,THECONCENTRATIONOFANGIOTENSININGROUPPWASSIGNIFICANTLYLOWERTHANTHATINGROUPGATEVERYINVESTIGATEDTIMEAFTERSKININCISION（P）IN精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/11GROUPPTHEBLOODHEMODYNAMICSWASSTABLE,THEBLOODPRESSUREWASSIGNIFICANTLYLOWERTHANTHATINGROUPGATTHEEVERYINVESTIGATEDTIMEAFTERSKININCISION（P）INGROUPPTHEDOSAGEOFPROPOFOLANDFENTANYLANDTHENUMBEROFPATIENTSWITHINTUBATIONAFTEROPERATIONANDOCCURRENCEOFIRRITABILITYINPACUWERESIGNIFICANTLYLOWERTHANTHATINGROUPG,TIMEOFRECOVERYOFISSIGNIFICANTLYSHORTERTHANTHATOFGROUPG（PORP）THEVASBOTHATRESTANDATCOUGHINGOFGROUPPWASSIGNIFICANTLYLOWERTHANTHATOFGROUPG（P，P）CONCLUSIONTHORACICPARAVERTEBRALBLOCKCOMBINEDWITHGENERALANESTHESIAISAGOODWAYFORTHORACICOPERATION【KEYWORDS】PARAVERTEBRALBLOCK，GENERALANAESTHESIA,THORACOTOMY开胸手术疼痛刺激大，应激反应重，常规气管插管全麻必须达到较其它手术更深的麻醉深度以及更为完善的镇痛效果，因此全麻药物及镇痛药用量大，苏醒延迟、烦躁、血流动力学波动较其它手术高，给麻醉管理带来一定的麻烦1。椎旁神经阻滞PARAVERTEBRALBLOCK,PVB是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近（椎旁间隙）从而阻精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/11滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法2。与硬膜外神经阻滞比较，它仅阻滞手术侧躯体，对机体正常的生理影响轻微。近年来，国外学者将它代替全麻用于单侧乳腺癌根治术取得满意效果3，4。将此方法复合全麻与单纯的全麻对比，寻求更好的用于开胸手术的麻醉方法是本研究的目的。1资料与方法一般资料选择ASA级，择期行开胸手术的病人50例，其中女性10例，男性40例；肺癌病人39例，食管癌病人11例；最小年龄41岁，最大年龄68岁，平均年龄56岁；术前无严重高血压、心脏病、糖尿病等合并症。麻醉方法及分组采用PUSCH等3的一点法行椎旁神经阻滞，患者入室后开放静脉，坐位、低头、弓背，选择T4棘突向术侧旁开2CM为穿刺点，局麻后，用22号腰麻穿刺针垂直皮肤进针，针尖触到横突后，向头侧或尾侧调节针尖方向，针尖滑过横突后继续进针1CM，回抽无血和气后注入罗哌卡因（阿斯利康公司生产）或生理盐水，用量ML/KG。罗哌卡因和生理盐水由设计者配制并编号，操作者随机抽取。15MIN后，测麻醉平面，有麻醉效果者归为全麻复合椎旁神经阻滞（P）组（实验组），结果是23例，无任何麻醉效果归为全麻组（G组），结果是27精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/11例，而设计者统计P组应为24例，说明有1例椎旁阻滞无效而归为了G组。全麻方法异丙酚2MG/KG、芬太尼3G/KG和维库溴铵MG/KG静脉推注诱导插双腔管，侧翻身摆好手术体位，术中监测脑电双频指数BIS和额肌电EMG，诱导后微量泵持续泵入异丙酚，至切皮前将BIS值调节到4050间，切皮前给予芬太尼3G/KG，如果切皮后或开胸后，心率、血压明显升高，追加芬太尼23G/KG，术中维持BIS值在5055之间，根据BIS值调节异丙酚用量，根据血压、心率调节芬太尼用量，根据EMG值追加维库溴铵维持肌松，手术结束前20MIN停止异丙酚输注。术毕自主呼吸好,呼之睁眼即可拔管,所有病人均回麻醉恢复室,完全清醒后回病房。全部病人均采用静脉自控镇痛（PCIA），选用上海怡心型PCA泵，芬太尼15G/KG，氟哌利多5MG加生理盐水至100ML。背景流量2ML/H，自控剂量ML，锁定时间15MIN。手术结束后打开PCA泵。监测指标于入室后、切皮后5MIN、30MIN、术毕各时间点抽取患者静脉血4ML，离心提取血清，用北京科美东雅生物技术有限公司提供的放射免疫分析药盒（生产批号，050425）分别测定皮质醇（COR）和血管紧张素（ANG）的含量；分别记录病人入室后、切皮后5MIN、30MIN、60MIN及术毕时的血压、心率；记录异丙酚的用量（不包括诱导量）和持续泵入的时间，并根据下精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/11列公式计算异丙酚的用量/持续泵入的时间（H）/体重。记录芬太尼的用量（不包括诱导量）和手术开始至结束的时间（H），并根据下列公式计算芬太尼的用量/手术时间/体重；记录患者在麻醉恢复室（PACU）的恢复时间和烦躁的发生情况；采用视觉模拟评分（VAS）患者静止状态和咳嗽时分别记录手术后4、6、8、12、24和48H的伤口疼痛程度。统计学处理计量数据以均数标准差（XS）表示，采用T检验，计数资料采用2检验，P为差异有显著性。2结果21血中COR、ANG含量变化见表1。G组血中的COR含量在切皮后30MIN开始升高，至术后1D越来越高，与诱导前对比差异显著（P）；P组血中的COR含量在切皮后30MIN、术毕时明显高于诱导前（P），术后1D时虽然高于诱导前但无统计学差异。组间比较，在切皮后30MIN和术后1D时P组血中的COR含量显著低于G组（P）。G组血中的ANG含量在切皮后5MIN开始升高，至术后1D越来越高，与诱导前对比差异显著（P）；P组血中的ANG含量在切皮后30MIN才开始升高，术后1D时又降至诱导前水平。组间比较，P组血中的ANG含量在切皮后各时间点均显著低于G组。表1围术期皮质醇（COR）和精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/11血管紧张素（ANG）的变化（XS）COR（NMOL/LG组P组ANGNG/LG组P组诱导前切皮后5切皮后30术毕术后16606注与诱导前比较P，组间比较P22术中血流动力学的变化见表2。P组的血压、心率平稳，与术前比较除切皮后5MIN明显降低（P）外，其余时间点无统计学差异；G组术中血压、心率与术前对比均有升高，差异显著（P或P）；组间比较，P组各时间点的血压显著低于G组（P），切皮后5MIN及术毕时P组的心率明显低于G组（P或P）。表2术中血流动力学的变化注与诱导前比较P，P；组间比较P，P23P组术中丙泊酚和芬太尼用量、术后烦躁的发生率显著低于G组，术毕拔管回PACU的发生率明显高于G组，恢复时间较G组显著缩短（P或P），见表3。表3丙泊酚和芬太尼用量及拔管、烦躁发生率和恢复时间的比较注组间比较P，P24VAS评分见表4。无论静止状态还是咳嗽时的VAS评分P组均显著低于G组（P，P）。表4两组病人术后VAS评分（静止状态、咳嗽时）的比较注组间比精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/11较，P3讨论我们的结果显示，全身麻醉复合PVB用于开胸手术较单纯全麻有如下优点椎旁神经阻滞可以减轻应激反应。应激反应是机体以最可能和最有效的方法对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。它对机体有利，但若过度可发生危害作用。可见，应激反应不可全无也不可过度，应保持于最适强度1。P组血中的COR、ANG含量在切皮后30MIN、术毕时明显高于诱导前而又显著低于G组，说明椎旁神经阻滞没有完全阻断应激反应但明显减轻了它的强度，对机体有利。血流动力学稳定，麻醉容易调控。国内的报道5，6也证实了这点。椎旁神经阻滞减轻了应激反应，抑制手术刺激引起的血压升高、心率增快。而且，它仅阻滞手术侧的感觉、运动和交感神经起到良好的镇痛效果却不引起心脏的抑制，不会像全麻复合硬膜外那样导致血压下降、心率减慢，因此血流动力学平稳。麻醉药物和镇痛药物的用量明显减少，具有明显的经济效益。侯立朝等报道5也证实，全身麻醉复合椎旁神经阻滞较单纯全麻能显著减少吸入麻醉药和镇痛药的用量，但没有指标显示两组是在同样的麻醉深度下完成手术的。我们在BIS指导同样的麻醉深度下，全身麻醉复合椎旁阻滞较单纯全麻显著减少麻醉药物和镇痛药物的用量，证实了椎旁神经阻滞良好的镇痛效果。术后苏醒快、烦躁发生率低，对精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/11于病人的术后恢复有利。具有良好的术后镇痛。两组均采用了术后PCA镇痛技术，但P组术后48H静止状态和咳嗽时的VAS评分均显著低于G组，说明PVB具有良好的术后镇痛作用，PVB复合PCA较单纯PCA镇痛作用显著增强，特别是咳嗽时，良好的镇痛使病人敢于咳痰，对于防止术后肺炎和感染的发生，促进患者的康复十分有益。国外的一些报道也证实了我们的观点。VOGT等报道7，胸腔镜术后的病人，PCA加PVB术后镇痛较单纯PCA术后镇痛，VAS评分显著降低。RICHARDSON等认为8、9，PVB术后镇痛不影响膈肌运动，对呼吸影响小，术后肺功能好于硬膜外阻滞和胸膜间阻滞。综上所述，我们认为全身麻醉复合椎旁阻滞用于开胸手术是可取的麻醉方法。【参考文献】徐道妙围麻醉期应激反应及其调控J国外医学麻醉学与复苏分册,1995,16（4）2072EASONMJ,WYATTTHORACICBLOCKAREAPPRAISALJANAESTHESIA,1979,346386423PUSCHF,FREITAGH,WEINSTABLC,ETINJECTIONPARAVERTEBRALBLOCKCOMPAREDTOGENERAL精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/11ANAESTHESIAINBREASTSURGERYJACTAANAESTHESIOLSCAND,1999,4377707744NAJARIANMM,JOHNSONJM,LANDERCASPERJ，ETBLOCKANALTERNATIVETOGENERALANESTHESIAINBREASTCANCERSURGERYJAMSURG,2003,6932132185侯立朝，张宏，贺柏林,等椎旁间隙神经阻滞在开胸手术