不同外科方案治疗高血压脑出血的临床观察

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/8不同外科方案治疗高血压脑出血的临床观察作者苏里张春阳张震军梅小龙赵志军作者单位包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古包头014010【摘要】目的探讨不同手术方式对高血压脑出血患者预后的影响。方法对107例脑出血病例进行回顾性分析,对比立体定向穿刺术、微创小骨窗血肿清除术和去大骨瓣开颅血肿清除术对患者预后的影响。结果岀血量在5180ML脑出血病例中，选择微创小骨窗血肿清除术患者预后优于去大骨瓣开颅血肿清除术。结论高血压脑出血要根据患者的实际情况选择术式,出血量在5180ML时选择微创小骨窗血肿清除术较适宜。【关键词】高血压脑出血手术方式预后高血压脑出血HICH系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，急性脑出血具有极高的致残率、致死率，预后差。对2005年1月至2009年12月在我院治疗的HICH患者107例进行回顾性分析，探讨不同手术方案对其预后的影响。1资料与方法临床资料本组病例107例，其中男72例，女35例，年龄精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/84273岁，平均56岁，有96例患者既往有高血压病史。临床表现术前意识状态按格拉斯哥昏迷评分GCS68分41例，912分40例，1315分26例。神清30例，嗜睡28例，浅昏迷26例，中度至重度昏迷23例。一侧瞳孔散大62例,双侧瞳孔散大15例,肢体偏瘫101例,言语障碍32例，单侧病理征67例，双侧病理征21例。血肿部位及出血量头颅CT扫描示本组病例出血均位于基底节区，合并破入脑室者22例。壳核外侧型30例,占壳核内侧型32例占丘脑27例,占皮层下18例,占。血肿量由CT机计算，2150ML者65例，5180ML者42例。手术方式1立体定向穿刺术立体定向组安装立体定向头架后，根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。选择穿刺点标准为回避重要功能区、大血管，尽可能将离血肿最近的皮层作为穿刺点。穿刺成功后，选择软管置入血肿腔，并将该管在头皮下移行35CM后置于皮外。术后根据引流情况给予适量尿激酶注入血肿腔。2微创小骨窗血肿清除术显微手术组在颞部耳前1CM行5CM左右直切口，充分暴露颅骨，钻孔后以铣刀形成直径约3CM骨窗。在手术显微镜下清除大部分血肿，止血后精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/8将引流管置于血肿腔。并将该管在头皮下移行35CM后置于皮外。术后根据引流情况给予适量尿激酶注入血肿腔。3去大骨瓣开颅血肿清除术去骨瓣开颅组根据血肿大小,取颞顶部做弧形手术切口。掀开头皮后，选择相应位置钻孔后去骨瓣,直视下颞沟入路,清除血肿止血。剔去颞肌筋膜，减张缝合硬脑膜，并去骨瓣减压，分层严密缝合头皮各层。预后采用ADL日常生活能力分级法判断患者预后级完全恢复日常生活级部分恢复或可独立生活级需人帮助，扶拐可走级卧床，但保持意识级植物生存状态级死亡。统计学处理所有数据均用统计软件进行统计学分析处理,采用2检验,P2结果出血量在2150ML脑出血病例中，选择立体定向穿刺术和微创小骨窗血肿清除术差异无统计学意义。而出血量在5180ML脑出血病例中，微创小骨窗血肿清除术患者预后优于去大骨瓣开颅血肿清除术。详见表1，表2。表1出血量2150ML病例不同手术方式疗效比较3讨论治疗方案及术式的选择对HICH预后的影响精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/8基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般多由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致。KANAYA等1曾报道7010例壳核出血,结果表明,小血肿不需要手术,中等血肿可微创手术治疗,大血肿伴浅昏迷或脑疝前期者应开颅手术。术后减轻了血肿中凝血酶引起的细胞毒性脑水肿2，减轻了血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒性作用3，血肿抽吸后局部压迫减轻、脑灌注改善45。由此可见外科手术在治疗HICH的重要性及必要性。但在临床工作中常常因为出血量、出血部位、年龄、既往其它疾患以及现有手术条件的影响而难以做出最适宜的选择。在本组病例中，年龄较大、合并其他疾患且出血量大于80ML、短时间内出血量大于60ML、双侧瞳孔散大、GCS200/120MMHG难以控制时无论采取任何手术方案最终预后较差。相反，小于20ML脑出血采取非手术治疗即可获得良好的预后。因此，介于上述两者之间的病例更有临床手术干预意义。本组病例采取的手术方案包括立体定向穿刺术，微创小骨窗血肿清除术，去大骨瓣开颅血肿清除术。手术术式的选择原则上经内科治疗不能有效控制颅内压、脑损害征象加重者，应争取施行手术。出血量在2050ML的脑出血，患者多数病情较为平稳，处于神清或嗜睡状态，中线偏精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/8移CM，GCS多数在912分，瞳孔等大或近似等大。此类情况下本文结果显示选择立体定向穿刺术或微创小骨窗血肿清除术两者差异不明显。立体定向穿刺术优点在于创伤小、医源性损伤小、定位准确，局麻下即可进行适于不能耐受全麻者缺点在于解除血肿压迫不充分，术中非直视下操作易导致穿刺路径出血，难以解决因脑水肿所致的颅内压增高。微创小骨窗血肿清除术优点在于创伤较小，直视下操作可迅速清除血肿，对脑组织损伤较轻缺点在于手术视野有限充分止血困难，不能充分减压，易引发再出血。出血量在5080ML的脑出血，患者多数病情危重，处于浅昏迷或中重度昏迷状态，中线偏移大于1CM，GCS多数大于12分，一侧或双侧瞳孔散大。此类情况下本文结果显示微创小骨窗血肿清除术和去大骨瓣开颅血肿清除术有差异，微创小骨窗血肿清除术更有利于术后恢复。微创小骨窗血肿清除术优缺点同上文。去大骨瓣开颅血肿清除术优点在于迅速清除血肿、减压充分、止血彻底，术中如遇血管畸形可一并清除缺点在于创伤大、手术时间长，术中牵拉和压迫脑组织易加重脑水肿，需再行颅骨修补术。手术术式选择的合理性能够直接影响患者的预后，但不可否认的是术者手术经验的不同，患者脑血管情况及身体状况的差异，还有麻醉、手术室条件和器械设施等等也精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8是影响预后的关键。因此，也就难以给出评判标准来选择对应的手术术式。但应本着生命第一的原则,对于重度脑出血,如无手术禁忌,倾向于采用开颅血肿清除术。另外，发生因上述手术缺陷等原因而致的危险情况时应及时变更术式，也应尽早行去骨瓣减压术。手术时机的选择对预后的影响有些学者提倡超早期手术6H之内67。因为在超早期血肿毒素释放较少，周围脑组织继发性损害尚未形成。施行超早期手术有助于改善脑灌注、减轻脑水肿、提高术后生存质量，但术后再出血较出血24H后手术明显增多。因此，超早期手术多适用于出血量较大，出血速度迅猛，短时间内即进入昏迷状态的患者。术式自然以去大骨瓣开颅血肿清除术为主，以及时挽救病人生命。本组病例中，少量出血手术时机的选择尽可能观察病情变化，48H后出血倾向已停止,此时手术成功率高，再出血情况较少。在临床工作中不要单纯的强调早期手术，更不能陷入模式化的手术方案而不能自拔。针对每个患者病情的个性化，做好变通才能将患者转危为安。【参考文献】1KANAYAH,KURODAINNEUROSURGICALAPPROACHESTOHYPERTENSIVEINTRACEREDBRALINKAUFRANNHH,HEMATOMAMNYRAVENPRESS,1992197精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/82002MONTESJM,WONGJH,FAYADPB,ETCOMPUTEDTOMOGRAPHICGUIDEDASPIRATIONANDTHROMBOLYSISOFINTRACEREBRALHEMATOMAPROTOCOLANDPRELIMINARYEXPERIENCNJSTROKE,2000,318343LEEKR,KAWAIN,KIMS,ETALMECHANISMSOFEDEMAFORMATIONAFTERINTRACEREBRALHEMORRHAGEEFFECTSOFTHROMBINONCEREBRALBLOODFLOW,BLOODBRAINBARRIERPERMEABILITY,ANDCELLSURVIVALINARATMODELJJNEUROSURG,1997,8622722784胡沛霖不同微创术对脑出血血肿周围缺血再灌注损伤的临床研究J中国综合临床,2006,2221511525付文华,任世友,曾