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精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/7腹部术后远期并发胆道结石92例探讨作者刘力奋,丁彦辉,高丽荣,李春峰作者单位136202吉林舒兰,舒兰矿业集团公司总医院普通外科通讯作者【摘要】目的探讨腹部术后的胆道结石特点和诊断方法。方法检索本院1995年1月2009年12月92例与胃肠手术有关胆道结石临床资料,对诊断治疗进行回顾分析。结果一部分胆道结石与腹部手术有关,结石主要为胆囊结石,诊断以B超、CT为主,治疗以开腹手术为主。结论腹部手术远期可出现胆道结石并发症,治疗要选择恰当术式。【关键词】腹部术后并发症胆道结石近年随着普外科长足进步,有关胃大部切除术、胃癌根治术、全胃切除术、右半结肠切除术、小肠部分切除术累及回肠末段病例有所增加,救治无数胃十二指肠溃疡、胃癌肉瘤、恶性淋巴瘤、结肠良恶性病变、急性出血性肠炎、急性较窄性肠梗阻病例。但是由于病人寿命、肿瘤生存期延长,与此相关出现胆道结石逐渐增多。检索本院1995年1月2009年12月共治疗847例胆道结石病例,其中92例与胃肠手术有关,占。回顾本组92例胆道结石病例并结合文献对其临床特点、形成机制、治疗方式选择、理论预防,旨在减少腹部术后并发胆道胆石的发生。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/71临床资料一般资料本组92例,男61例,女31例,男女21,年龄4085岁,平均岁。单纯胆囊结石66例,肝内胆管结石4例,肝外胆管结石6例,胆囊结石合并肝内外胆管结石3例,合并胆总管或肝总管结石13例。结石合并胰腺炎27例。发生时间腹部术后3年内出现28例,3年后64例。与结石形成有关胃手术59例胃癌根治术23例,全胃切除术2例,胃大部切除术34例,毕式手术11例,毕式手术48例。肠梗阻、急性出血肠炎累及末段回肠切除18例,升结肠、结肠肝区癌、多发性息肉行右半结肠切除15例。临床表现右上腹疼痛81例,左右上腹疼痛26例,发热47例,黄疸53例。莫非征70例。血清总胆红素增高76例,血清淀粉酶值高于正常27例。血清总蛋白、白蛋白低于正常62例。心电图异常59例。诊断根据胃肠手术史、右上腹疼痛,寒战,发热,黄疸。莫非征阳性、B超、CT检查结果。血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶数值易于诊断。目前诊断胆道结石仍然以医学影像学检查手段为主,为临床定位和制订治疗方案提供可靠依据。超声检查为非侵入检查,对人体组织无不良影响,其操作简单,直观准确,费用低廉且方便无创,已广泛普及,用于普查、诊断和治疗后随访。超声检查还有优点,对于与腹部术后相关粘连较重,解剖层次精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/7不清,数次腹部手术胆道难以辨认的,术中超声能探查胆道,解决难找的结石,防止额外损伤。超声并不万能,也有局限,对于经验不足操作者,因病员肥胖,解剖部位特殊,胆囊颈部,胆总管壶腹部结石,不易发现。这需借助CT,CT分辨率远高于超声,图像清晰且稳定,能全面反映胆道结石部位,胆管梗阻扩张程度用于常规检查及随访。磁共振成像是继CT之后又一高效无创检查诊断方法,多方位,多参数,组织分辨率高,图像清晰,借助ERCP胆道成像更加清晰明了,是超声、CT检查手段重要补充。治疗方法首先查身体储备状态,纠正电解质紊乱,纠正低蛋白血症。常规胃肠减压,伴有胰腺炎者用善宁、奥美拉唑治疗,等病人一般状况好转,能耐受手术,进行相应手术治疗。对胆囊穿孔、急性化脓性梗阻性胆管炎急诊手术。单纯胆囊结石合并胆囊炎通常采用腹腔镜胆囊切除术,但是本组病例有上腹部手术史,胆囊炎症重,绝大多数病例采用传统开腹胆囊切除术,甚至因年龄大,胆囊炎炎症重,坏死,采用胆囊造口瘘术。少数病例抗感染、解痉、降黄、保肝非手术治疗。胆囊结石合并胆总管或肝总管结石采用胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。胆囊结石合并肝内、外胆道结石,除胆切除胆总管切开取石、T管引流术外,6周后用纤精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/7维胆道镜经T管取肝内胆道残余结石,有多次腹部手术史肝外胆道结石明显行十二指肠镜EST内镜下括约肌切开网篮套石。单纯肝内胆管结石无症状无特殊处理。结果单纯胆囊结石66例,3例施行腹腔镜胆囊切除术,开腹胆囊切除48例,7例胆囊造口术,8例单纯抗感染治疗。6例单纯肝外胆道结石EST网篮套石。胆囊结石合并肝外结石13例均开腹胆囊切除胆总管切开取石T管引流,胆囊结石合并肝内外胆道结石3例除胆切除胆总管切开取石、T管引流术外,6周后用纤维胆道镜经T管取肝内胆道残余结石。单纯肝内胆管结石4例对症治疗。1例76岁高龄胆总管结石复发,有胃癌及肠梗阻2次开腹手术,腹腔粘连严重术中伤及十二指肠,术后高位肠瘘,电解质紊乱,低蛋白血症,多脏器功能衰竭死亡。2讨论病例特点继发于腹部胃肠手术胆道结石不同于一般胆道结石,具有如下临床特点1年龄大,平均年龄岁。2男女,613121。3身体储备低下,特别是免疫、呼吸循环功能差,并存疾病多,机体反应迟钝,有胃肠术史,易掩盖胆道结石症状体征,误诊率高,胆囊坏死相对多。同时由于心肺功能差,低蛋白血症,选择胆囊造口术多。4胆囊结石居多,合并胰腺炎多。5因有腹部手术史,腹腔镜胆囊切除术比率少。需要选择开腹手术比率多。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/7病情复杂还需借助胆道镜。6腹腔镜联合EST治疗,但并发症较多,会破坏ODDI括约肌正常结构引发近期出血、感染和远期括约肌狭窄、结石复发危险1,采取此法应审慎。7胃手术史比率大,尤其B手术。形成机制概括为神经体液调节失调。胆固醇结石形成3个重要环节2,即肝脏分泌过饱和胆汁,胆囊胆汁促成核异常,胆囊动力减弱导致胆囊胆汁淤滞。分泌、成核与动力方面缺陷,使胆囊胆汁胆固醇从过饱和状态,发展成为胆固醇结晶,进一步过渡到肉眼可见小结石,胆固醇结晶在结石表面不断堆积使结石体积不断增大。1迷走神经受刺激可促使胆囊收缩,乙酰胆碱使胆囊收缩增强。胃大部切除术、胃癌根治术、全胃切除术,因手术要求,清扫淋巴结,或游离近端胃体,损伤、切断迷走神经肝支,从而使胆囊周期性运动功能减弱或丧失,胆囊收缩排空功能障碍3。2胃大部切除术,B手术,食物、胃酸不经过十二指肠,胃酸减少,胃排空加速,影响内源性CCKCCK是调节胆囊收缩主要激素,含有33个氨基酸的多肽,其羧基端8肽为引发胆囊收缩所必需分泌排放,使胆囊舒张,排空延长,胆汁淤积。3胃大部切除术,B手术,输入瓣淤滞及伴随高压ODDI括约肌功能紊乱继发十二指肠逆流,逆行性细菌感染,在胆道结石形成中起重要作用。而迷走神经维持ODDI括约肌压力,有防胆汁反流作用。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/74胃窦切除,幽门胆囊反射丧失,抑制胆囊收缩B手术旷置十二指肠,使胆囊张力低下,也是胆石成因。5胃癌、结肠癌根治术损伤或切断腹腔神经节发出交感、副交感神经,引发胆道流体力学改变,为结石形成提供有利条件。6绞窄性肠梗阻、克罗恩病、急性出血性肠炎累及回肠,尤其末段回肠,需要回肠末段切除,胆汁酸肝肠循环发生变化,胆盐肝肠循环被破坏,胆汁中的胆盐减少,或胆固醇增加,则胆固醇易于析出形成结石4。7此外,胃肠手术镇痛剂应用,静脉营养应用,使CCK分泌减少,胆汁淤积,也是胆道结石成因之一。3预防如何预防因胃肠手术产生远期并发症胆道结石,是普外科医生今后进一步研究课题。从形成机制考虑肿瘤根治术,胃手术应保留迷走神经肝支,结肠手术应保护腹腔神经节交感、副交感支。胃手术B手术患胆结石高于B手术,能施行B手术不作B手术。全胃切除同时行ROUXENY吻合,且淋巴结清扫范围广时建议预防胆囊切除。胃肠术后胆道结石预防可用胆囊促动力药如红霉素、西沙必利、胃动素等。还应鼓励病人早下床活动。4总结通过本组病例回顾思考如下恰当选择好及利用好现有技术,使病人生活质量提高,生存时间延长,减少因腹精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/7部手术导致胆道结石良性病手术方法、方式应该慎重,态度应该严谨。做胃肠手术别忽视未来出现胆石并发症。【参考文献】1P
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