膝关节幻灯片

1,膝关节正常解剖,2,膝关节特点,看似简单，最复杂的关节人体中最易受伤的关节之一人体大关节，由4个关节组成：膑股关节、外侧胫股关节、内侧胫股关节、胫腓关节半数以上的膝关节疼痛并非由关节内病损所引起，确定膝关节疼痛的病因是对关节外科医师的一种挑战。,3,基本组成,骨：股骨, 胫骨, 腓骨, 膑骨韧带：内侧副韧带, 外侧副韧带, 前交叉韧带, 后交叉韧带肌肉及肌腱：股四头肌、缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌软骨：半月板, 关节软骨关节囊、关节腔,4,骨头,5,1.髌韧带 起于：髌骨；止于：胫骨粗隆。2.腓侧副韧带 起于：股骨外侧髁；止于：腓骨小头。3.胫侧副韧带 起于：收肌结节；止于：胫骨内侧髁。4.前交叉韧带 起于：胫骨髁间隆起前方内侧；（与内、外侧半月板的前脚愈着，斜向后上方外侧）止于：股骨外侧髁内侧 后交叉韧带 起于：髁间隆起后方（斜向前上方内侧）止于：股骨内侧髁的外侧面,韧带,6,5.髌内侧支持带 起于：股内侧肌肌腱下缘 和髌骨内侧缘 止于：胫骨上端内侧面 髌外侧支持带 起于：髂胫束浅层的纤维 止于：髌骨外侧缘、胫骨外侧面6.膝横韧带 又称膝冠状韧带，位于胫骨髁上缘，呈冠状位包绕两侧半月板，是将半月板连接到胫骨平台的细小纤维.,7,韧带 正位,8,9,10,11,肌肉,1.股四头肌：股直肌起自髂前下棘；股内侧肌、股外侧肌、股中间肌起自股骨体的前面。四个头向下形成一个肌腱，包绕髌骨的前面和两侧缘，向下延续为髌韧带，止于胫骨粗隆。 股四头肌的功能是使小腿伸、大腿伸和屈，伸膝（关节）屈髋（关节），并维持人体直立姿势。 股四头肌神经支配：股神经,12,2.半膜肌 起自于坐骨结节，终止于胫骨内侧髁后面，主要作用是伸髋关节，屈膝关节并微旋内，由坐骨神经支配。3.半腱肌 半腱肌位于大腿后侧，起自坐骨结节，终止于胫骨上端内侧面，主要作用是伸髋关节、屈膝关节并微旋外，由坐骨神经支配。4.股二头肌 起点 长头：坐骨结节，短头：股骨粗线。止点：腓骨头。作用：伸髋屈膝。坐骨神经支配5.缝匠肌 起自髂前上棘，斜向内下方，经膝关节内侧，止于胫骨上端内侧面,13,14,股四头肌走路的发动机由膑股、膑腱、股四头肌、股四头肌腱组成髌骨为增加股四头肌肉力量的支点，收缩伸膝，放松屈膝,股外侧肌,股内侧肌,股外侧肌,15,后侧肌群,缝匠肌股薄肌半腱肌半膜肌,股二头肌,16,鹅足,鹅足：是缝匠肌、股薄肌、半腱肌三块肌肉之腱性部分在胫骨近段内侧的附着点，外形类似鹅足，故称鹅足。,17,股二头肌肉腓骨附着点,18,跖肌跖肌其实是个退化的肌肉，不少人还没有这块肌肉（7%左右）。跖肌肌腹短小、肌腱细长，起始位置在股骨外上髁腓肠肌外侧头的上方，游走于小腿后侧的腓肠肌与比目鱼肌之间，截止位置在跟骨的内缘或附着于跟腱。,跖肌,19,半月板,股骨和胫骨关节面不是匹配的，在屈曲位是最接近的。空间被半月板填充两个半月板都是四周厚中间薄，在屈伸时都是运动的外侧半月板不像内侧半月板那样同侧副韧带或胫骨紧密附着,20,外侧半月板o形，等厚。内侧半月板c形，后侧比前侧厚,21,半月板装置的几个功能A. 润滑B. 营养C. 震荡吸收D. 传导压力E. 减少关节软骨磨损F. 填充关节间隙G.防止过伸.,22,半月板内1/3为白区，中1/3为红白区，外1/3为红区。中间被冠状韧带连接。半月板没有神经，因而没有疼痛直到冠状韧带损伤。很少有血液渗出，但是能看到关节液增长,No blood supplyproximal.,Blood supplyperipherally,23,神经血管,腘动脉,腘静脉,腓总神经,胫神经,24,正常膝关节解剖,25,26,此处胫神经易受卡压,27,关节腔、关节囊,28,29,膝关节常见疾病及检查法,30,骨性关节炎及其康复治疗,30,31,目录,32,(一）概述,1.定义 骨性关节炎又称增生性关节炎，退化性关节炎。其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节，脊柱及手指关节等部位。,33,本病属于中医学“骨痹”、“肾痹”、“尪痹”等范畴。痹是指痹阻不通的一种病理现象，多因正气不足，卫外不固，复加劳累之后，汗出当风，或坐卧湿地，涉水冒寒而导致风寒湿邪侵袭经络，痹阻气血，以致肢体和关节酸痛、活动不利。 素问痹论云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又云：“病久而不去者，内舍与其合也。骨之合肾也，筋之合肝也。”说明本病病机为本虚标实，肝肾不足为本，寒湿之邪为标。,33,中医理论,34,根据病因的不同，骨性关节炎分为两类。,1.原发性骨性关节炎 发病原因不明确的多发性骨性关节病常同时发病于多个关节。其特点为：多见于50岁以上的肥胖者，发病缓慢、随年龄增长而增加。,35,2.继发性骨性关节炎 可继发于先天性或后天性的关节畸形、遗传代谢性疾病、损伤及炎症等。如：先天性关节解剖异常，致韧带松弛、活动过度，关节面位置、形态发育异常，多发性骨骺发育不良，先天性髋关节脱位；后天性关节畸形，如长期慢性劳损或外伤，导致的髋关节和膝关节内外翻畸形；医源性因素，长期不恰当地使用皮质激素等引起的骨性关节炎等。,36,本病的病理基础是关节软骨病变，早期光镜下可见软骨细胞肿胀，数量减少，软骨纤维性变，继以糜烂、溃疡、血管入侵。 软骨下骨发生象牙样变和增厚，软骨边缘韧带附着处形成骨赘，而外周承受压力较小的部位骨质萎缩，有时在软骨下骨质内可见到大小不一的囊腔状改变，系由于骨小梁的微细骨折而引起的黏液样和纤维蛋白样改变。,36,3.病因及发病机制,37,关节软骨在长期活动磨损或创伤后，软骨中的蛋白聚糖和胶原分子的浓度或分子量降低，失去黏弹性，丧失了对软骨的机械保护作用，加剧软骨磨损创伤，同时也促进软骨细胞合成和释放蛋白酶，该酶能促进软骨中的蛋白多糖和胶原分子降解，进而破坏自身软骨组织。,37,38,4.临床症状 1）症状： 本病起病缓慢，以疼痛和活动不灵活为主要症状，症状可逐渐加重，或多年不变，最常受累的是膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。 最初感到关节酸胀疼痛，运动过量或在关节负重时明显，休息后缓解。长时间固定姿势，可出现暂时性僵硬，经过活动以后，关节又渐灵活，但在过量运动后，又出现关节疼痛和活动受限。,38,39,2）体征： 早期关节活动时可触到轻度摩擦感，关节周围轻微压痛，无关节肿大，无明显活动受限及肌萎缩。晚期可触及砂粒样粗糙的摩擦感，关节压痛、肿大或畸形，可有关节中度积液，关节活动受限，可产生“交锁”现象。,39,40,3）X线检查： 早期X线片无明显变化，进行期可见关节间隙变窄(=3mm)，关节面骨质硬化，边缘唇样骨质增生，负重区软骨下囊样透亮区及轻度骨质疏松。晚期可见关节间隙明显变窄，骨端变形，骨赘增加，关节面凹凸不平，可见关节内游离体，关节不稳定，有半脱位趋势。,40,41,42,加膝关节片子,43,4）实验室检查： 无特殊发现。血沉很少超过30mm/h，关节液检查偶见红细胞、软骨碎片和胶原纤维碎片。,44,五、日常生活能力的评定,四、形态及生物力学评定,三、关节活动度的评定,二、肌力的评定,一、疼痛的评定,六、仔细询问病史,(二)康复评定,45,1.疼痛的评定 可根据患者对其程度的描述，如轻度、中度或重度来评定，也可以根据目测类比评定法（VAS）来评定；关节压痛可采用Ritchie关节指数。,45,46,2.肌力评定 骨性关节炎患者，因肢体运动减少，可致失用性肌萎缩，肌力减弱。常用的肌力测定方法为徒手肌力评定。如果有条件，也可以采用简单仪器测定法和等速肌力测试法，等速肌力测试法可定量评定肌肉功能。,46,47,3.关节活动范围（ROM）评定 通过ROM测定，可确定关节活动受限程度，分析障碍原因，以便提供合适的治疗方法及疗效评定。可用关节量角法测量ROM。,47,48,4.形态及生物力学评定 （1）对关节周径的测定，以评定其肿胀程度。 （2）步态的评定，多用于膝关节。 （3）畸形分析：如OA患者的膝关节内翻畸形最常见，影响正常步态，也影响到髋关节和踝关节的正常生物力学线及负荷。,48,49,5日常生活能力的评定 评定下肢功能:可采用1984年Holden提出的功能性步行能力分级（FAC)，或参Holden步行能力分类以及Nelson功能性步行概貌评定。 ADL评定:严重的骨性关节炎患者因疼痛和畸形常影响其日常生活活动能力，国际上制订的评定量表很多，如可采用Barthel指数及改良Barthel指数等量表进行评定。,49,50,6仔细询问病史 此病好发于活动过度频繁，负荷过重的关节，如：体重过重的常引起膝关节病变。此外外伤也是一个重要的因素。,50,51,（三）康复治疗,缓解疼痛、消炎退肿。恢复与保持关节功能，改善患者生活质量。增强肌力和耐力，改善关节的稳定性和灵活性。保护关节，最大限度地延缓病程进展，预防残疾的发生。,51,52,运动疗法 骨性关节炎患者的运动方式、运动量和运动时间，要根据患者具体情况而定。,52,53,（1）准备运动：相当于热身运动，应使用温和的方式、较缓慢的动作开始，逐渐增大运动幅度，并持续510分钟。如从慢步行走开始，逐渐加大肩关节、肘关节、髋关节、膝关节的摆动度，并持续几分钟。,53,54,（2）关节活动度训练：在病情允许的最大范围内，做全关节运动，可促进血液循环，加快慢性炎症和疼痛的消除，增加肌力和耐力，改善关节的活动性和灵活性。同时，训练可使关节软骨面受到适度的加压与减压运动，极大地改善了关节软骨的营养与代谢，有助于关节软骨的修复。具体方法如下：,54,55,56,57,（3）肌力练习：急性期后，患者在关节活动时，应进行抗阻练习，每周至少34次，每次每个动作应重复1030次，以肌肉出现轻中度酸痛、次日无疲劳感为度。肌力练习可增加肌力与耐力，增大关节活动度，治疗和预防肌肉萎缩，增强关节的稳定性，保护关节。,57,58,一般疗法 （1）减轻关节负荷，调整、控制活动量。病变关节过度使用，会加剧关节疼痛，增加病变部位的损伤程度。因此，骨性关节炎患者的活动量必须控制在关节耐受的范围之内，这也是处理关节疼痛的重要方法之一。一般骨性关节炎患者无需卧床休息，当负重关节或多关节受累时，应限制其活动量。,58,59,急性期关节肿痛等症状严重时，需卧床休息，必要时病变局部可用夹板或支具短期固定，注意关节功能位摆放。可视病情，选择性进行早期肌肉等长收缩训练，或助力性主动训练，以缓解疼痛，保持关节活动度，防止肌肉萎缩、粘连，保持关节功能。,59,60,（2）物理因子治疗 在骨性关节炎早期，及时应用理疗，不仅具有消炎、消肿、镇痛的作用，还具有改善关节血液循环、增进代谢、修复骨组织、扭转或延迟疾病进展的作用；在骨性关节炎后期，通过理疗可以缓解疼痛，软化瘢痕，松解粘连，促进局部组织血供，锻炼肌力，防止肌萎缩，调节自主神经功能，促进功能恢复，预防后遗症，降低致残率。,60,61,常选用的物理治疗方法有以下几种：热疗法：包括石蜡疗法、泥疗法等，家庭中的热水浸浴也有理疗作用。水疗法：包括淡水浴、药物浴等，水温一般采用40。,61,62, 中、低频电疗法：包括直流电离子导入疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法等。 高频电疗法：包括短波、超短波、微波疗法等。 手法处理：松解其周围的肌肉和韧带，已达到解除痉挛，促进血液循环，从而消除疼痛。,62,63,其他物理疗法：包括光疗法、超声波疗法、磁场疗法等。中医疗法：包括推拿疗法和针灸疗法等。,64,（3）辅助工具的运用 根据需要，采用拐杖、支架、轮椅、助行器、持物器、穿衣器等各种支具及辅助器具，以减轻关节的负重，减少关节活动，提高关节稳定性，对缓解炎症和疼痛，修复和维持关节功能均具有积极的治疗作用。,64,65,（4）药物治疗 非甾体类镇痛抗炎药可以缓解疼痛。活血化瘀中草药，内服，及外部热敷，熏洗，浸泡等可缓解症状，延缓病程。,65,66,（5）手术治疗 病情严重者可考虑关节镜下关节清理术、截骨术、人工关节置换术。,66,67,（四）康复教育,1.改变不良的生活习惯 不良的生活习惯，如 不注意运动前后的预热与放松，长期穿高跟鞋等，是对膝关节的微小损伤，长此以往，就会引起严重的病变。,68,2.坚持康复运动 一方面，增加膝关节周围的肌肉与韧带的力量，从而增强其抗损伤的能力；另一方面，巩固治疗的效果，增加局部血液供应，以求康复的更好、更快。,69,3.心理教育1） 放松心情，保持乐观的心态，可以改善机体 功能，加速血液流动，促进膝关节的康复。2） 磨练意志，康复运动贵在坚持，只有坚持才 能达到理想的效果。3） 培养形成自我康复意识。,70,4.合理膳食，控制体重。 体重超标，会增加膝关节的负荷，加快膝 关节的退变，减弱其抗损伤能力。,71,膝关节的检查及相关疾病,72,病史,术前详细询问病史是诊断任何疾病的重要步骤，膝关节部位产生的症状往往不具有特异性。 疼痛、打软腿、关节交锁 交叉韧带、半月板损伤 髌股关节异常、关节软骨病变 异常增生滑膜的嵌顿 腰部、髋部病变,73,病史,引起膝关节症状的原因常具有提示性 外伤性 关节内外稳定结构 劳损性 肌肉肌腱止点病 退变性 关节软骨,74,原则,详细询问病史.受伤机制,受伤因素,症状充分显露肢体双侧对比（最好首先检查对侧）全局观点仔细检查，防止遗漏,75,膝关节活动度(屈伸),76,膝关节活动度(旋转),伸直位时基本上无活动,随屈膝逐渐加大:90度位时幅度最大,内旋可达30度,外旋可达45度.屈曲超过90度后,旋转范围逐渐减小.,77,膝关节活动度(侧方活动),伸直位时无活动,随屈曲加大至30度时达最大可有几度侧方活动,30度后又逐渐减小.,78,畸形(1),79,关节松弛,80,畸形(2),81,膝关节周围肌肉的检查,大小腿围度的测量 (髌骨上缘10cm)(胫骨结节下10cm)每个肌肉的抗阻试验 (股四头肌,股二头肌,半腱半膜肌,腘肌，阔筋膜张肌，缝匠肌等）,82,股四头肌萎缩,一般在髌骨上缘上方10cm处测量,83,关节积液,84,浮髌试验,85,积液诱发试验,86,积液诱发试验,87,积液诱发试验,88,二分髌骨,89,髌前滑囊炎,90,髌前及髌下滑囊炎,91,其它关节外的滑囊炎,内侧副韧带周围滑囊鹅掌下滑囊外侧副韧带、股二头肌间滑囊髂胫束下滑囊,92,鹅足压迫试验,屈膝90度 主动内旋小腿 术者予以抗阻力使小腿外旋胫骨髁内侧相当于鹅足起始部疼痛并有局部压痛 阳性为鹅足滑囊炎,93,髂胫束压迫试验,屈髋屈膝90度术者拇指压股骨外上髁处另一手使膝被动伸直至30度时外上髁处疼痛表明髂胫束摩擦综合征主动活动此位置同样疼痛局部压痛,94,胫骨内侧囊肿,95,Popliteal cyst,96,半月板囊肿,97,交叉韧带囊肿,98,髌骨软骨损伤,99,压髌试验,100,磨髌试验,101,髌缘指压痛,102,股四头肌收缩试验,103,单足半蹲试验,104,推髌抗阻试验（推髌半蹲起试验）,105,髌股关节滑膜皱襞综合征,106,107,内侧髌股关节滑膜嵌入,108,假性髌骨软骨病,本病又称Sinding-Larsen病，由Sinding、Larsen和Johansson分别于1921年和1922年报道，被认为是髌骨上下极受过度张力或压力而致的骨软骨病。好发于1014岁的爱好剧烈运动的青少年，男多于女，常发于一侧，以右侧多见，偶见双侧发病者。多累及髌骨下极，常与胫骨结节骨软骨病同时存在。本病亦称髌骨骨骺炎、生长性髌骨炎、青少年髌骨炎。,109,Q角,一般大于20度为异常每增加5度，髌股关节间压力增加50%。正常Q角男性小于10，女性小于15,110,髌骨与周围组织的联系,髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。在伸膝活动中，髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后1015时，髌骨的作用更显重要。髌骨骨折后如处理不当，将会严重影响膝关节的活动，甚至造成终生残疾,111,髌骨支持带的检查,Grasshopper eye,112,髌骨与周围组织的联系,113,髌骨脱位,屈膝30度侧位片，观测是否有高位髌骨存在,114,习惯性髌骨脱位指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年中。尽管髌骨习惯性脱位在运动损伤中并不十分常见，但由于髌骨脱位后可以自行复位，因此在临床诊断中极易误诊或漏诊。 症状体征患者感觉到膝关节突然剧痛，可有脱臼感觉或无力。在膝关节伸直后髌骨经常自行复位，复位时常可听见“卡嗒”声。继而膝关节肿痛。这些症状可与半月板撕裂混淆，但与半月板撕裂不同的是，髌骨脱位的患者在髌股关节内侧缘，而不是膝关节内侧间隙可以明显的触及肿痛。治疗方法习惯性髌骨脱位的治疗，年龄越小效果越好。不仅能解决脱位问题，还可避免继发畸形。如果治疗较晚，全出现髋、膝关节继发屈曲、腰前凸加大等畸形。甚至膝关节骨性关节炎，影响工作与生活。 实践证明手术治疗，能取得明显的效果。手术方法很多,115,恐惧试验,体格检查十分重要，包括髌骨活动度检查和推髌屈膝恐惧试验可直接判断有无髌骨不稳。,116,在外推髌骨时，如果患者表现明显的不适和恐惧，开始股四头肌收缩，对抗髌骨半脱位，并试图屈膝，牵拉髌骨复位，则为阳性,118,先天性髌骨脱位,先天性髌骨脱位又称先天性髌骨外侧脱位，多为双侧，是出生后即可见到的一种较为罕见的新生儿畸形。,3 临床表现出生后即见一侧或双侧的膝关节屈曲挛缩，不能伸直，髌骨已移至股骨髁的外侧，不能主动伸膝，被动伸膝也受限。由于髌骨较小，且不能伸膝，故在婴儿的股骨髁外侧不易扪及髌骨。2岁以前的X线侧位片上可见伸膝装置的阴影消失。2岁以后髌骨骨化中心逐渐出现，正位片上可见髌骨位于股骨髁的外侧。,119,伸膝抗阻试验,120,抗重力直抬腿及抗阻试验,121,Lachman试验和反lachman试验检查方法：病人仰卧或俯卧位，屈膝30。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。,122,Lachman检查分度感受胫骨前移的程度和终末点前移程度需要与健侧对比：度松弛：胫骨前移15mm度松弛：胫骨前移610mm度松弛：胫骨前移10mm终末点终末点的分为：硬性、软和消失，而后两者意味着Lachman试验阳性,123,临床意义不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。,124,125,轴移试验（the pivot-shift test）检查方法患者仰卧，放松肌肉。检查者一只手抓握患者踝关节并抬起，使膝关节伸直，同时施加内旋应力；另一只手置于膝关节外侧，施加外翻应力。对于前交叉韧带断裂的膝关节，胫骨会出现向前方半脱位。检查者慢慢屈膝，在屈膝3040时，胫骨会出现突然复位，即阳性,126,示意图,127,轴移试验分级0级：正常，屈膝过程中没有出现复位或者膝关节错动级：屈膝过程中出现“滑动”复位级：“跳动”复位级：屈膝过程中出现一过性的交锁，然后复位；有时需要检查者手动复位,128,分级标准的临床意义级仅在胫骨内旋时发生轻微的滑动复位，膝关节出现轻微的错动级内旋和中立位均出现阳性，意味着前叉断裂级中立位出现阳性，外旋位更加明显，内旋位比较明显,129,129,前抽屉试验（the anterior drawer test）检查方法患者仰卧位，屈膝90，胫骨中立位。正常情况下，股骨内髁应位于胫骨内侧平台后方1cm的位置。检查前应确认好这种正常的台阶关系。要鼓励患者尽可能放松腘绳肌，检查者双手抓住胫骨近端，两个拇指置于前方关节线水平，对胫骨施加向前的应力。如果胫骨前移增加，而且终末点为软性，意味着ADT试验阳性,130,分级标准与Lachman试验分级标准相同终末点的质量也相同,临床意义ADT和Lachman试验都可以作为膝关节前向稳定性的检查方法。不过，由于ADT需要在屈膝90进行，因此，对于急性膝关节损伤或肿胀、腘绳肌痉挛情况下不适用，此时建议使用Lachman试验,132,后抽屉实验（posterior drawer test）检查方法略如果中立位或内旋位的PDT阴性，可以排除PCL的损伤。而且，通过中立位和内旋位的PDT，有助于鉴别后外旋转不稳定引起的PDT阳性。因为后外旋转不稳定有时会出现内旋位PDT阳性，而单纯PCL损伤不会出现内旋位的PDT阳性。,133,示意图,134,分度同ADT,135,临床意义PDT是最常用的评估膝关节后向稳定性的方法，具有很高的敏感性和特异性。临床经常用于膝关节后向稳定性的诊断、分度及疗效评估,136,胫骨结节骨骺炎本病主要是髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，与邻近形成的病灶钙化和骨化造成局部隆突。,137,跳跃膝又称髌腱末端病、髌腱炎。髌腱是连接髌骨到小腿胫骨的肌腱结构，与股四头肌、髌骨共同构成“伸膝装置”。跳跃者膝就是由于“伸膝装置”反复过度载荷，造成髌腱的微损伤。,138,髌腱炎,139,伸膝装置损伤,140,伸膝装置损伤,141,TEA BREAK,嘻嘻。,142,半月板损伤,143,半月板的活动度及形态,144,凸,145,过伸痛及过屈痛,146,K.S.(Kellogg-Speed sign),阳性（凸，疼，响）检查者以拇指指尖挤压在半月板前角处,使患膝被动由屈到伸,内外侧及双膝对比检查.,147,摇摆,148,摇摆试验,149,麦氏征,150,麦氏征如果在某一固定角度触到或听到响声并伴有疼痛，即为半月板损伤。,151,Apley 研磨试验,152,Helfet test,153,Helfet test,唯一通过检查膝关节外旋作用来发现关节内损伤的试验，如果外旋受限说明关节内有半月板等损伤。,154,Helfet test,155,外侧副韧带损伤,156,外侧副韧带检查,157,外侧副韧带检查,158,外侧副韧带张力检查,159,内侧副韧带损伤,160,内侧副韧带损伤,161,内侧副韧带解剖,162,内侧副韧带检查,全程压痛检查张力感检查韧带粗细的检查,163,内侧副韧带检查,164,外搬试验,165,临床损伤分度（30度外翻）,I No laxity Firm endpointII 5mm laxity Soft endpoint （软组织抵抗感） or NO endpoint,166,X线应力位摄片分级,根据应力位内侧间隙的开大程度I 0-5mmII 6-10mmIII 11-15mmIV 16-20mm,167,联合损伤,168,关节镜检查,169,Lachman 试验,170,Lachman 试验Lachman试验就是屈膝30 的前抽屉试验。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。,171,前抽屉试验,注意中立位置的选择,172,垂腿前抽屉试验,173,Pivot 试验,174,Slocums Pivot test,175,后抽屉试验,176,胫骨结节塌陷（Sag sign）,177,胫骨结节塌陷,Drop back test,178,旋转不稳的检查,前内侧旋转不稳 Anteromedial drawer test（anterior draw test with foot in external rotation)前外侧旋转不稳 Anterolateral drawer test（anterior draw test with foot in internal rotation), pivot test后内侧旋转不稳 后外侧旋转不稳 Posterolateral drawer test, Extermal rotation recurvatum test, Reverse pivot test,179,前内侧旋转不稳（前交叉MCL损伤）,180,前外侧旋转不稳（前交叉LCL损伤）,181,后外侧旋转不稳(后交叉LCL损伤),182,后内侧旋转不稳（后交叉MCL损伤）,183,Reverse pivot test,184,Extermal rotation recurvatum test （dial test）俯卧位胫骨外旋实验,外旋角度加大10度即异常30度（+）后外角损伤30+90度（+）后外角和PCL均损伤,185,Excess hyperextention过伸实验,186,髌下脂肪垫劳损,因损伤引起的脂肪垫无菌性炎症。表现为：两膝眼肿胀、压痛、关节屈伸受限。过伸试验阳性（患者仰卧，膝关节伸直放松，术者一手握伤肢踝部，另手按压膝部，使膝关节过伸，髌下脂肪处疼痛。） 髌腱松弛压痛试验阳性,187,膝关节损伤的MRI表现,188,半月板损伤韧带损伤软骨损伤骨软骨损伤隐匿性骨折骨挫伤,189,半月板损伤Injury of The Menisci,190,191,192,193,半月板损伤MRI分为三级 级损伤即早期退变或变性级损伤即严重变性，是级损伤的继续级损伤即撕裂（Menisci Tear） 斜行撕裂、水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、纵形撕裂、桶柄状撕裂（Bucket-handleTear）、复杂撕裂、半月板关节囊分离,194,195,196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210,211,212,盘状半月板（Discoid Meniscus）MRI-sag: 5mm层厚扫描时有3个或以上层面显示半月板前后角相连，形成蝴蝶结样改变Cor-半月板最窄处宽度大于14-15mm，外侧缘高于对侧2mm以上,213,214,215,交叉韧带 正常ACL起于髁间嵴前区,向上后外至于股骨外髁内后面 PCL起于髁间后区,向上前内,至于股骨内髁外后面,216,交叉韧带损伤(Injury of The Cruciate Ligaments)交叉韧带损伤MRI表现前交叉韧带损伤有完全撕裂和部分撕裂MRI上区分部分和完全撕裂困难 前交叉韧带完全撕裂直接征象为ACL连续性中断韧带扭曲呈波浪状ACL内形成假瘤，在T1WI呈低信号，T2WI上呈高信号，并且见不到完整的纤维束T2WI上ACL内呈现弥漫性高信号,217,后交叉韧带断裂的征象PCL连续性中断，残余的韧