病情观察

神外科病情观察要点,选题理由：,病情观察是护士主要的工作，可及时发现病情变化并预见病情变化，为治疗提供依据，为抢救赢得时机。,查房目的：,使低年资护士和实习生：掌握病情观察的基本方法及内容学会如何快速准确的判断病人的病情变化掌握神经外科常用的体格检查方法,病情观察的内容,生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察肌力、肌张力的观察常见的反射（生理、病理、脑膜刺激症）颅高压的表现脑疝的表现,病情观察的方法,直接观察： 视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊、问诊间接观察： 交流、阅读、仪器,生命体征的观察,生命体征包括哪些,生命体征正常值范围,意识的分类,清楚意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,如何鉴定,意识障碍,1.嗜睡（somnolence）：,是程度最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,处于持续睡眠状态,可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应,刺激去除后很快又再入睡。,意识障碍,2.意识模糊,是程度深于嗜睡的意识障碍,患者能保持简单的精神活动,对时间、地点、人物的定向力发生障碍,思维和语言不连贯,3.昏睡（stupor）,意识障碍,患者处于熟睡状态，不容易唤醒,压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒,刺激去除后很快又再入睡,醒时答话含糊或答非所问,快速判断意识的方法1观察交流,嗜睡,病理性倦眠，定向力正常,昏睡,病理性沉睡、定向障碍,观察、交流,观察、交流,昏迷为最严重的意识障碍，按其程度不同可分为：浅昏迷 中昏迷 深昏迷,意识障碍,意识障碍,浅昏迷,意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在,中昏迷：周围事物及各种刺激均无反应强烈刺激可出现防御反应角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,意识障碍,意识障碍,深昏迷：意识完全丧失全身肌肉松弛，对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。,意识障碍,1.嗜睡（somnolence）：,是程度最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,处于持续睡眠状态,可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应,刺激去除后很快又再入睡。,快速判断意识的方法2声音的刺激,昏睡,昏迷,声音的刺激,有反应,无反应,声音的刺激,浅昏迷,快速判断意识的方法3疼痛刺激、浅反射,中昏迷,深昏迷,疼痛刺激,能定位,有但不能定位,无,疼痛刺激,浅反射,消失,浅反射,浅反射,减弱或消失,存在,疼痛刺激,Glasgow评分,Glasgow昏迷评分的意义,确定意识障碍的程度及进展 。GCS总分为315，1415分为正常，813分示意识障碍，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，以其最佳反应记分。,瞳孔（pupil）的观察,大小 形状 对光反射,瞳孔的大小,正常直径：2.54mm，双侧等大、等圆描写常用词： 针尖状 缩小 （1.0mm）适中 散大（4mm）,瞳孔的形状及意义,双侧瞳孔正常为圆形椭圆形瞳孔：青光眼或眼内肿瘤瞳孔不规则：见于虹膜粘连双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、氯丙嗪中毒单侧缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期双侧散大：颅内压增高、阿托品中毒等单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期,正常,椭圆形瞳孔,不规则形,瞳孔的检查对光反射,直接对光反射 间接对光反射 描述词：灵敏、迟钝、消失,直接对光反射,间接对光反射,左侧,双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,意识、瞳孔的观察应做到：,观察及时 前后对照 两眼对比 全面观察 综合分析,肌力,概念：肌力是指肌肉收缩所产生的力量，是人体维持姿势和完成动作即一切生理活动所必须的。肌肉、骨骼、神经系统出现病变，都会导致肌力的改变。,肌力分级,0 级完全瘫痪，不能作任何自由运动。 级可见肌肉轻微收缩。 级肢体能在床上平行移动。 级肢体可以克服重力，能抬离床面。 级肢体能做对抗外界阻力的运动 级肌力正常，运动自如。,检查方法：,检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。,临床意义：,临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（轻瘫）。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为： 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；偏瘫：为一侧肢体（上、下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中；交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。,肌张力,概念：各肌肉有少数的运动单元在轮流收缩，使肌肉处于一种轻度的持续收缩状态，保持一定的张力。不产生动作，但对于维持身体的姿势是必要的。,临床表现：,肌张力减低肌肉松弛时被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛肌张力增高表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。,常见的反射,深反射：肱二头肌反射（C5-6）、肱三头肌 反射（C6-7）、膝反射（L2-4）浅反射：腹壁反射（T7-12）、提睾反射（L1- 2）、肛门反射（S1-2）病理反射：Babinski 症 Oppenheim 症 Gordon 症 Hoffmann症脑膜刺激症：颈项强直、克匿格症、布鲁津斯症,1. 肌张力增强运动减少综合征,1. 肌张力增强运动减少综合征,1. 肌张力增强运动减少综合征,深反射,病理反射,脑膜刺激症,颅高压的概念颅内压的生理调节：脑组织 脑脊液 血液：氧分压 二氧化碳分压,颅高压,颅内压增高的原因1、颅内占位病变：( 肿瘤、血肿、脓肿）2、颅腔体积缩小3、颅内容物增加：脑体积增加：脑水肿 脑血流增加：动静脉畸形 呼吸道梗阻 呼吸衰竭 脑脊液增多：脑积水,颅内压增高的临床表现1、头痛2、呕吐3、视神经乳头水肿4、意识障碍5、外展麻痹6、癫痫发作7、头皮静脉怒张8、缺损区脑组织喷出9、生命体征改变,颅内压增高的后果： 形成脑疝：小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝,小脑幕切迹疝：又叫颞叶购回疝，颞叶购回疝入 小脑幕裂孔枕骨大 孔 疝：又叫小脑扁桃体疝，颅后窝压力 增高或全颅压力增高，致使小脑 扁桃体疝入枕骨大孔,小脑幕切迹疝,表现： 1、进行性意识障 2、瞳孔：短暂缩小-进行性扩大，对光反射消失 3、中枢性瘫痪 4、双瞳散大固定，深度昏迷，生命体征紊乱， 呼吸衰竭先于心跳停止,枕骨大孔疝,表现：1、出现呼吸缓慢或不规则呈潮式呼吸，血压 明显增高。 2、伴剧烈头痛频繁呕吐。 3、意识障碍出现较晚或不出现意识障碍，病 人在谈话中突然呼吸停止或死亡，呼吸衰 竭先于心跳停止,颅内压增高的护理1、抬高床头2、充分给氧3、控制液体摄入4、高热者降温5 、避免呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便6、按时使用脱水剂,脑疝的急救1、快速静推脱水剂2、保持呼吸道通畅3、留尿管了解脱水效果4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化5、做好急救准备6、做好术前准备,1.了