慢性肾功能衰竭中西医结合研究述评

1/8慢性肾功能衰竭中西医结合研究述评慢性肾功能衰竭CRF是多种慢性肾脏疾病造成的肾单位严重毁损，为一组进行性恶化难治的临床综合证候群。血液净化疗法和肾移植是治疗该病的重要手段，但限于条件尚不能普及，因此非透析疗法更具有实际意义。我国学者经过30余年的不懈努力，采用中西医结合非透析疗法在CRF的治疗和基础研究上取得了令人瞩目的成就。中西医结合非透析疗法的核心是缓解症状、保护残余肾功能、延缓病程发展、推迟必须透析和肾移植时间等，大大地提高了患者的生存生活质量。本文试就其研究现状作一概述，并略陈管见。1临床研究病因防治引起CRF的原因较多，必须认真查找原发病，进行有针对性的病因治疗，防止肾功能的进一步恶化。在原发性肾脏病中，慢性肾炎占居首位，其次为慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化等，在继发性肾脏病中，糖尿病肾病、狼疮肾病较为常见。中医药在防治原发性肾脏病中确能行之有效地控制其演化成CRF，而在继发性肾脏病中中西医结合防治也具有重要的临床意义。控制可逆因素CRF的病程是渐进性发展的，但在某一阶段受到某因素的影响，可出现肾功能的急剧恶化。因2/8而及时祛除这些可逆性因素，已被公认为是防止肾功能急剧恶化的重要措施。促使肾功能急剧恶化的因素主要有1累及肾脏的疾病复发或加重；水、电解质紊乱；各种感染；高血压、心力衰竭；应激状态；其它各种不利因素。这些可逆性因素采用西医常规措施，常能取得满意的疗效。中医认为其可逆性因素主要有2外感风热或风寒；痰热；水湿；湿浊；湿热；瘀血；风动；风燥。中医针对这些邪实证，除常用的辨证口服汤剂外，还采用如专方、专药、内服、外洗、灌肠、静脉给药等措施3，不仅疗效较好，而且还有标本同治之妙。饮食加必需氨基酸EAA疗法近年研究表明，低蛋白饮食可减少肾小球的血液灌流量，使“健存肾单位”的滤过率减低，延缓肾小球的硬化过程，从而保护了残存的肾功能。为了防止低蛋白饮食带来的负氮平衡及不利因素，目前多主张采用1低蛋白饮食EAA疗法；低蛋白饮食酮酸疗法。饮食疗法历来被中医所重视，但由于CRF的特殊性，虽有虚证诸象，但其“气化不足”，易生浊毒。因此，其“虚则补之”而不能呆补、腻补、纯补，必须补而有节，特别是应以肾的气化功能和邪的兼挟情况为参考，辨证进补4，这样更能符合CRF之病情。辨病与辨证治疗治疗原发病和纠正可逆因素是3/8治疗CRF的关键。CRF非透析治疗的基本原理包括1减少尿毒症毒素和代谢废物的蓄积，利用肾外途径增加尿毒症毒物的排出；避免或消除CRF急剧恶化的危险因素；治疗CRF原发病，控制CRF渐进性发展的各种原因；针对各系统症状和并发症予以治疗。中医辨证治疗，主要是针对脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚和阴阳两虚五个证型辨证选方2，但由于CRF往往有以脾肾亏虚为本、湿毒内蕴为标的特点，其组方多以虚实并理、补泻合用、攻补兼施为特点5；而中医内科肾病专业委员会，也主张依据脾肾阳气虚、脾肾气阴虚、湿热中阻并浊邪犯肾、脾阳虚弱并浊邪内蕴、脾肾虚弱并水瘀互结证型特点，扶正祛邪、标本兼治。由于CRF是一个病情不断变化的过程，不可能用某一型某一方治疗贯彻始终来处理如此复杂多变的疾病。病症结合，标本兼顾，方能灵活地解决正邪、标本、病证之间变动着的矛盾。病证结合的治疗方法，不仅能有效地缓解临床症状，更有确切延缓CRF进展的作用。胃肠及结肠透析胃肠透析是利用人体自身生物膜胃肠粘膜清除代谢废物的原理，但因传统的方法进液量较多而腹泻剧烈，病人无法坚持。随之研究的化学吸附剂，如阳离子交换树脂、氧化淀粉及活性炭等虽有一定的疗效，但仍有其局限性。针对传统的胃肠透析治疗中存在4/8的问题进行改良，首先是中西医结合方法解决了进液量过多和腹泻频率的问题。如成药尿毒清及含大黄的复方汤剂等透析药，其药性缓和，并可控制其入液量和排泄次数，大大提高了临床疗效。结肠透析疗法又是中西医结合疗法的一大改进，它是在胃肠透析的基础理论前提下，利用中药复方大黄制剂进行结肠透析，又进一步推动了胃肠透析疗法在临床的广泛运用，大大地弥补了中西医各自的不足，使胃肠透析疗法得到了空前的发展。中西医结合胃肠及结肠透析疗法，不仅融汇了现代医学的理论，更发挥了中医中药全身性调节与治疗作用，对于延缓CRF的进展具有重要意义。药物研究寻求与研制防止CRF进展与恶化的有效药物，是中西医结合研究的热点之一。临床研究表明大黄为治疗CRF的有效药物之一，并经多种动物实验证实其有延缓、阻止CRF病情进展的作用。大黄治疗CRF的机理主要为6对血BUN尿素氮的影响；对系膜细胞的影响；对肾代谢的影响；对血脂的影响；对血液流变的影响；对免疫功能的影响；对过氧化脂质及其它方面的作用。除大黄对多种CRF动物模型具有显著疗效外，在动物实验研究中还论证了黄芪、参类、附片、当归、川芎、地黄、冬虫夏草等药物防治CRF的机理7，这些药物均是在中医辨5/8证施治的方中筛选出来的，将这些有效的药物组方应用到临床中则更进一步提高了临床疗效。方法研究由于中西医对CRF认识上的差异，既谈中西医结合，就应该是有机地结合。如南方医院潘氏提出降尿毒、维护肾功能、延缓CRF的自身进展速度以中药为主，以西医的饮食疗法、利尿降压、维持水电酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的方法即为中西医结合。这种观点在目前具有一定的代表性。苏州医学院的卢氏则提出CRF的中西医微调优化疗法，即建立在功能肾单位理论、超滤过理论、矫枉失衡理论、小球小管反馈理论以及中医阴阳平衡理论、少火生气、壮火食气理论和CRF病理生理特征基础上，着重优化观点，取中西医药二者之长而避其短，紧密与病人具体病情结合起来。这样才能真正将中西医有机地结合。方法研究的目的还在于开创中西医结合治疗新途径。如笔者曾撰文探讨尿毒症皮肤透析疗法的思路与方法，这种机理便是现代医学的自身代偿、皮肤排泄和中医汗法理论融为一体的方法。南京中医药大学则发展成为肾衰水浴方，利用中药与水浴的双重作用，加速出汗排毒，利用皮肤半透膜的生物特性，达代偿性治疗的目的，经治后有效率达，临床疗效显著。这种中西医结合新思路、新方法的探索，更丰富了临床治疗理论。6/8问题与展望1如何结合中医药的长处在于能促进氮质由肠道排泄，从而有效地阻止废物蓄积，而西医药擅长于在维持机体内环境的稳定、处理肾功能不全的增恶因子及各种并发症方面发挥作用。目前的中西医结合思路与方法主要有上述特点，并适用于CRF的早、中期治疗。正是这种方法有效地促进了中西医结合防治CRF的研究进展。但我们也不难看到，这种结合尚处于最简单的阶段，因中西医是两种不同的医学体系，其结合不仅仅是临床的相加，更应有相适应的中西医结合理论来指导临床实践，目前这种理论体系尚未形成，特别是如何有机地中西医结合、病症结合，仍需进一步探索与研究。2诊疗标准西医将CRF按照肾小球滤过功能储备的程度分为三个阶段，即代偿期肾功能储备减退期、失代偿期氮质血症期及衰竭期尿毒症终末期；而中医则按照血肌酐水平分为级，并依据改善的层次判断临床疗效。但目前尚缺乏CRF的中西医结合诊疗标准，这种诊疗标准既能体现病情的不同阶段而采取不同的治疗，又能适合中医辨证论治的需要。虽然全国及国际性的中西医结合肾脏病学术会议已召开了几届，但尚未引起有关专家学者的重视，故希望有关专业委员会能引起重视并推行CRF中西医结合诊疗标准，以推动国内中西医结合防治CRF的7/8研究进展。3基础研究探讨CRF进行性恶化的机制，寻找有效方药早期预防、延缓或阻止CRF病情的进展，是中西医结合研究的重要课题。近些年来针对肾小球硬化的研究主要在转化生长因子、血管紧张素及饮食蛋白上下功夫，药物如大黄、冬虫夏草等的研究结果表明，其对CRF的多种病理机制均有不同程度的改善作用。但尚未开发出一种新型的适合于临床的药物或剂型，这种基础研究与临床脱节的现象仍是目前的困扰。这种困扰的关键是开发的新方法或药物，既要符合中医理论，又要符合西医观点，同时又要有较高疗效，而只有中西医结合理论方能解决上述难点。故此，在基础理论研究方面，如何有机地融汇中西医药双重理论，并达殊途同归之效，仍是中西医结合研究的难点。4宏微观研究中医认识CRF的思路主要在宏观上，即从天人相关的整体观察认识CRF的发生发展过程；西医则从微观的细胞、分子等水平认识CRF的病情与发展，中西医结合工作则是宏微观研究的交汇点。如何把握住中西医二者的协调研究与创新，仍是值得进一步研究的课题。5结语CRF非透析疗