腰椎滑脱症的分类与治疗研究

1/6腰椎滑脱症的分类与治疗研究中图分类号文献标识码A文章编号1672420820162200090脊柱滑脱SPONDYLOLISTHESIS是KILLIAN于1854年首先提出并使用,指一个椎体在另一个椎体上向前或向后移位或因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移,常见于腰4及腰5椎体,是脊柱骨科的临床常见病之一,约占腰腿痛人总数的5。1腰椎滑脱的分类1975年,WILTHE与NEWMAN等人根据其脊椎解剖特点和获得性病理情况将腰椎滑脱分为六类WILTSENEWMANMACNAB分类法并得到国际腰椎研究学会的认可。先天发育不良性腰椎滑脱此型的特征是骶椎上缘和乙神经弓发育不良,椎弓峡部可表现为崩裂或细长,该型多伴有L、S,椎体的脊柱裂。后弓完整时滑脱一般不超过25,并容易引起马尾神经的压迫1峡部病变腰椎滑脱其基本病变在关节突峡部,仅有峡部病变而无椎体向前滑移又称峡部崩裂2/6SPONDYLOLYSIS,又可分为三个亚型关节突峡部疲劳骨折,是滑脱中最常见的类型完整的关节突峡部延长关节突峡部急性骨折。1退行性腰椎滑脱1931年JUN2BAN/1S首先描述此病并命名为假性滑脱。系由于病变节段长期不稳定所致,因为椎间盘退变、关节突磨损而渐渐发生滑脱,但峡部仍保持完整。1创伤性腰椎滑脱发生于明显的外伤后,腰椎峡部因外伤特别是后伸损伤,可发生骨折。其他部位骨折也可于以后导致峡部病损。病理性腰椎滑脱由于全身性或局部骨病变,累及椎弓,峡部,上、下关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生椎体滑脱。1手术后腰椎滑脱在椎板切除、侧隐窝扩大减压后可发生手术后腰椎滑脱。腰椎滑脱的分度腰椎滑脱症的滑脱程度国内多采用MEYERDING法按下位椎体上缘前后径分为四等份,由滑脱椎体后缘引出直线,与下位椎体上缘交角处,测量其前移程度。前移在25以内者为I度,在50以内者为度,超过50以上者为度,3/6超过75者为度。近年来也有专家提出将滑脱超过100者称为全滑脱即V度。腰椎滑脱的手术治疗腰椎滑脱的治疗方法选择应根据症状的轻重、脊柱滑脱的程度、滑脱节段稳定性是否良好、以及这些因素的变化发展速度而定。在COLONNA的临床随访中发现,约腰背痛患者是腰椎滑脱引起的,而在X线平片上证实有腰椎滑脱的患者,仅50左右会出现症状,其中大多数患者可以通过保守治疗缓解。最终只有约10的患者需要接受手术治疗。腰椎滑脱的手术指征1进行性进展的腰椎滑脱2级以下的腰椎滑脱,顽固性疼痛非手术治疗无效的3级以上的腰椎滑脱,伴或不伴有,临床症状4伴有明显的神经损伤,如马尾神经受压症状伴有下肢间歇性跛行或下肢神经根性放射痛5存在脊柱畸形和明显步态异常,非手术治疗无法矫正。3手术方法目前腰椎滑脱的手术方法很多,临床上常使用的手术方法主要有椎板切除减压、复位内固定、腰椎融合、椎体切除及峡部关节处直接修复等。严重滑脱畸形患者可使用椎体切除,GAINESRWTZL曾报道了将乙椎全切、乙与S,融合的病例,该手术优点在于切除病变腰椎后,腰椎4/6缩短,易于使椎体矢状面恢复平衡,也可减少神经损伤GAINES又对40例滑脱患者行该术,平均随访20年,未出现大小便异常或性功能障碍等不良并发症。峡部关节处直接修复指直接植骨修复峡部关节缺损部位,适用于有症状但不伴有退行性椎间盘疾病的青壮年滑脱患者,一般在6个月后关节部出现骨性融合,同时可以促进正常腰椎活动的尽早恢复。IVANIC利用钩螺钉对103例腰椎滑脱患者行峡部关节处直接修复,并随访平均15年,发现小于14岁的患者融合率明显高于大于20岁的患者,说明该手术比较适合年轻的腰椎滑脱患者。当前完整的术式主要包括受压神经组织的减压、滑脱复位与固定、滑脱椎与下位椎的融合三部分。椎板切除减压目前,对有下肢症状的患者,彻底减压是能有效地缓解和解除症状、恢复神经功能的,有学者认为神经根管减压不彻底可能导致术后出现神经根症状,翟明玉等认为要想达到充分减压、解除神经受压的目的,只有彻底切除狭窄和压迫部位的椎板、关节突关节及增生、硬化的椎管前方结构。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝,有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外,还有利于滑脱复位。至于重度滑脱者,多数学者都主张神经根减压,以缓解症状,恢复功能。复位内固定由于减压后破坏腰椎后柱结构,削弱脊5/6柱稳定性,故要同时行内固定术和融合术。手术可大致分为两类。一类为原位融合手术,包括椎弓不连修复术前路椎间融合术后外侧融合术可同时行后路减压术。另一类为复位手术,包括闭合复位和石膏固定术后路器械复位固定术前后路联合复位与固定术。至今对滑脱是否需要复位有较大争议。一些学者认为原位融合疗效良好,复位并不需要,相反复位会带来很多并发症。SPMITM等15认为原位融合可避免腰骶后凸进一步发展,也可以较好地改善神经功能,但实践发现,原位融合很难牢固融和,而且原位融合并不能阻止滑脱进一步发展。,临床观察发现,原来的滑脱越严重,原位融合后继续进展的可能性越大,这可能是融合块应力性弯曲或塑性变形造成的,也可能是融合块断裂或假关节形成所造成。有学者也发现原位融合可以引起神经并发症,MARIANSL6报道12例原位融合术患者术后的出现马尾综合征。发生率为612/189。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位,如不能完全复位,部分复位亦可,且减压可加重脊柱不稳,主张在充分减压的基础上行复位、椎间融合和椎弓根固定。而且减压后神经无压迫、椎间结构松弛,使复位更简单容易。腰椎融合腰椎融合是腰椎滑脱治疗中的重要环节。1911年,ALBEE在动物实验中首先使用胫骨块移植于棘突间以稳定脊柱,随后HIBB报道在脊柱融合使用椎板间植骨6/6融合技术,但目前该技术因其假关节发生率高较少采用。横突间植骨和椎体间植骨是目前手术治疗腰椎滑脱症常用的两种植骨方式。由于椎体间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性,可以提供椎间纵向支撑,因此当前大多数学者都认为椎间植骨融合率高于横突间植骨。但有学者报道横突间植骨融合率与椎间植骨无差别,后路减压横突间植骨内固定治疗退变性滑脱症的融合率为93,椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点,是理论上的修复前中柱的理