外科休克教学

外科休克,SHOCK,第一节 概论,休克：是机体有效循环血量锐减、组织 灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损 病理过程，它是一个由多种病因引起 的综合征。,氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。所以恢复对组织细胞的氧供应、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。,低血容量性 外科休克 感染性分类 心源性 神经源性 过敏性,一、病理生理 微循环变化 代谢改变 内脏器官继发损害,（一）微循环改变 微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 微循环占总循环量的20%,1.微循环收缩期 代偿机制： 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器产生的加压反射 交感和肾上腺素轴兴奋产生儿茶酚胺、肾素-血管紧张素分泌增加 循环血量重新分布，优先保证心、脑供应, 小血管和微血管的平滑肌收缩 动静脉短路和直捷通道开放毛细血管血流 血管外液体入管内 静脉回心 血量尚可保持 维持血压基本不变结果：周围组织处于低灌注、低缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。,前门关，后门开，只出不进,2.微循环扩张期,微动脉、毛细血管前括约肌舒张 毛细血管后小静脉收缩 大量血液滞留、血液浓缩 回心血量减少 导致：血压下降，组织缺氧加重,前门开，后门关，只进不出,3.微循环衰竭期,微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高 红细胞、血小板凝集微血栓形成细胞、器官损害 酸性水解酶细胞缺氧严重DIC 严重出血倾向凝血因子消耗增多,（二）代谢改变,1.代谢性酸中毒： 丙酮酸（P）转变为乳酸，浓度减低 乳酸（L）等酸性代谢产物的大量产生； L/P值增高，在没有其他乳酸原因所致高乳酸血症的情况下反映机体细胞缺氧情况。,2.能量代谢异常： 1分子的葡萄糖无氧酵解产生2分子的ATP，有氧代谢产生36或38分子ATP。可见休克时，机体的能量极度缺乏。 此时糖异生增加，糖降解被抑制，血糖水平增高。蛋白分解加快，合成被抑制。脂肪分解代谢加快，成为主要的能量来源。,（三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤,白介素、干扰素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、一氧化氮等炎症介质呈“瀑布样”释放，干扰正常细胞的功能，甚至导致细胞死亡。,（四）内脏器官的继发性损害,1.肺：,血管内皮受损血管通透性间质、肺泡水肿 肺泡上皮细胞受损表面活性物质肺不张 通气与灌流比例失调，死腔通气增加 毛细血管内的血流得不到更新，产生肺内分流 严重时导致呼吸困难综合征(ARDS),2.肾：85%的血流供应肾皮质,低血压 肾血流 滤过率 尿少 近髓循环短路开放 肾衰 肾小管坏死 皮质外层血流减少,儿茶酚胺,3.心脏：,代偿期：心脏血供无明显减少抑制期：心排量 主A压 冠脉灌流量心肌缺氧 舒张压 低氧血症 代 酸 心肌损害 高钾血症 心肌抑制因子,4.脑：,CO2分压上升、PH值下降可导致脑细胞肿胀，间质水肿，造成颅内压升高，引发脑疝。,5.肝及胃肠,肝血流缺血、缺氧 代谢解毒不全肝衰中央静脉血栓形成小叶中心坏死胃肠道粘膜出血 胃肠道的屏障功能障碍，肠道内细菌移位,二、临床表现,三、诊断：重要在于早期诊断,若病人有导致出现休克的原因，当出现精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加速，脉压缩少，尿量减少时，应认为有休克。,四、休克的监测,目的：判断休克是否存在及其演变情况。 内容：精神状态、肢体温度与色泽、 血压、脉率、尿量。 （一）一般监测： 1.精神状态：反应脑组织灌流情况，是一个敏感指标 2.肢体温度、色泽，反映体表灌流情况,3.血压： 收缩压低于90mmHg 休克证据 脉压差小于20mgHg4.脉率： 是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前 脉 率 0.5：无休克 休克指数= 1.0-1.5：休克 收缩期血压（mmHg） 2.0：休克严重,5.尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况 30ml/小时，表示休克纠正 1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰,2.肺毛细血管楔压(PCWP)：了解肺静脉、左心房和左心室的功能状态，反映肺循环阻力。 正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg） PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加 ，应限制输液。3.心排出量和心脏指数（CI） 心脏指数：2.53.5L/（min.m2） 休克时心排出量降低，心脏指数下降,4.动脉血气分析 正常值：PaO2： 80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 PaO2 60mmHg吸氧后无改善，提示ARDS,5.弥散血管内凝血的实验室检查： 血小板计数80109/L 纤维蛋白原38 或90次/分 呼吸急促：20次/分或过度通气 白细胞计数：12109/L或10%,四、治疗,原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染; 休克纠正后，着重治疗感染1.控制感染： 处理原发感染灶 应用抗菌药物 改善病人一般情况，增强抵抗力,2.补充血容量3.纠正酸中毒：4.心血管药