云南省2009年重性精神疾病管理治疗项目年度工作总结

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/50云南省2009年重性精神疾病管理治疗项目年度工作总结云南省2009年重性精神疾病管理治疗项目年度工作总结云南省项目工作组二九年十二月根据卫生部关于做好2008年度重性精神疾病管理治疗项目实施工作的通知卫疾控精卫便函（2009）27号，国家项目办关于年度项目工作有关技术指标要求，在省卫生厅的统一领导下，云南省充分整合医疗和社会资源，全面落实各项项目任务，较为全面的完成了年度指标，现将全年工作情况总结如下一、加强领导、完善机构、落实职责为加强省级工作组对项目指导，云南省卫生厅下发了云南省卫生厅关于调整慢性病防治项目领导小组的通知云卫发2009261号，云南省卫生厅关于做好慢性病防治项目技术指导的通知云卫发2009262号，通知对原有的省级专家技术组进行了充实，新增省级专家技术组成员7名。以此同时，为帮助各地在具体实施中及时获得省级临床专家技术指导，提高项目执行能力，利用卫生部万名医师下基层有关政策，安排省级高年资专科医师亲临现场指导，为项目工作的顺利开展奠定了组织和技术保障。鉴于本年度云南省项目点在原有基础上进一步拓展，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/50昆明市增加安宁市、官渡区、寻甸县和东川区，其中安宁市为原示范点扩展点，官渡区、寻甸县和东川区为昆明市自设项目点；红河州、大理州新增建水县和大理市。为此，省级项目办进一步强化了各级管理职能，对示范州（市）项目领导小组、专家技术组及项目办在项目工作中的分工和职责进一步明细，管理的重点突出三项制度的落实（财务管理制度、例会制度、档案管理制度）。使之形成常态和制度化。各项目州（市），县（市、区）按照国家、省级对项目工作的管理与技术要求，充实完善组织机构，整合辖区防病资源，示范点县（市、区）已经初步建立政府分管县（区）长任领导小组组长，卫生牵头，财政、残联、民政、公安和教育等多部门共同参与的重性精神疾病防控格局。二、做好培训、跟踪管理、突出细节年初省项目办制定了本年度项目工作计划，对年度项目目标、范围、工作内容与要求、督导检查等提出了明确的要求，并以文字方式下发各项目相关部门及单位；3月、8月按照国家项目办的要求，省级、州（市）、县（市、区）派出有关管理与技术人员参加了国家项目办组织的相关培训；5月，省项目办在原项目点易门县召开09年项目培训暨现场工作经验交流会议，各项目示范点州（市），县（市、区）专科医院、综合医院专科及疾控中心项目管理与临床精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/50技术人员参会，会议期间对参会人员开展了项目管理、规范化诊疗及信息管理培训。6月、8月，新增项目点大理州大理市、红河州建水县分别召开了项目启动会及组织项目个案管理员、民警、居/村委会人员培训。为加强各级项目工作机构与责任人执行力，提高诊疗效果与完善项目质量管理体系，省级项目组建立和完善了项目工作月、季例会及项目自查与督查工作制度，各项目县（市、区）已完成自查和例会各10次，州（市）级督导4次，省级督导2次，发布全省项目工作进展通报3期。通过以上工作的开展对实施中出现的问题得以及时发现并给予纠正，有效保障了年度工作计划性和实效性。由于在具体实施中不仅关注各项活动过程和结果指标，而且对每项活动均列出了质控关键点，做到了整体与局部管理有机结合。三、整体推进、分类指导、整合资源截至2009年12月31日，云南省项目已经扩展到4个州（市），10个县（市、区）。人群覆盖范围由项目实施初期80余万人扩展到350余万人。项目实施以来通过686项目的支持，云南省已经在项目示范点累计筛查、登记、建档重性精神疾病患者近6,000余例，其中2009年年内新增2,475例（原示范点州市2,069例，指标完成率），新精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/50增示范点州市406例，指标完成率）；给予有危险行为倾患者随访管理1,402例,指标完成率给予贫困患者免费服药及实验室检测506例，指标完成率；给予贫困患者住院补助治疗124人、次，指标完成率解除关锁病人6例，指标完成率；对社区项目管理患者危险行为及药物不良反应应急处置122人、次，指标完成率。为全面推进项目各项管理与技术工作，云南省确定了分类指导、分层管理的指导原则，充分发挥各级疾控机构、精神卫生专科和综合医院在项点实施中扮演角色及重要作用，将年度任务分解到单位和个人，组织学习和下发“云南省重性精神疾病防治管理规范（试行）”，规范项目督查工作流程和量化考核指标。项目执行县（市、区）充分整合当地资源，利用民政对困难人群生活补助和残联对精神疾病患者医疗救助经费补充项目经费住院期间生活费用和住院经费不足部份，充分与当地公安（派出所）合作，有效处置和降低辖区内有危险行为倾向患者肇事肇祸。通过以上工作的开展，有力促进了项目整体推进，深化了项目管理，进一步规范了各级各部门项目执行行为。四、问题与建议（一）精神疾病防控机制与体制建立尚待完善686项目实施5年以来，各级各部门和项目制定与参与者倾注了诸多的心血和才智，在项目示范点已经建立了一精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/50套行之有效的管理和技术体系，但是，面对即将实施的医改公共卫生均等化服务，将此管理模式向全人群推广实施必将遭遇作为实施主体人力资源、工作经费严重不足的瓶颈问题，因此，依据未来各部门和执行单位承担职责，确定完成此项工作所必需的各级防治人员三定（定岗、定编和定责），在政策和制度上明确开展有关工作必须的工作经费保障，建立维系此项工作的长效机制是确保试点经验能否推广，推广效果如何的根本。（二）部门之间、系统内部磨合尚需进一步加强多部门合作是做好精神疾病预防控制工作的基础，就云南省开展的工作情况而言，部门合作尚停留在示范县（市、区）较小范围，且未形成规范的机制与体制，在工作落实和职责分工中仍存在诸多不明确；医疗部门中卫生行政、疾控、医疗、基层卫生服务机构在项目分工中职责不明或执行不力。导致上述现象发生的原因，一方面是机制、体制建设滞后，另一方面也是项目执行部门和单位缺乏必要赖以维持的保障措施（组织和物质保障）。因此，建议结合医改公共卫生机构将实施绩效工资之契机，在未来的制度设计上真正体现各级管理与参与者绩效。（三）地域差距尚需进一步缩小近年来，在国家资金分配上已经突出了向中西部倾斜精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/50的政策，但是，由于西部地区患者管理成本相对较高（居住分散、交通不便），因此，除继续维持现有国家层面补助经费倾斜政策外，一方面需要争取国家进一步加大对地方经费的补助力度，另一方面也要逐步将地方配套纳入各级政府的议事日程，列入当地财政预算，以确保开展此项工作所必需的经费支持。附件1、云南省686项目期指标完成进展一览表2、云南省686项目期药品分配使用一览表附件1云南省686项目期指标完成进展一览表指标内容指标（全省）昆明市玉溪市大理州红河州完成数完成率（）完成数完成率（）完成数完成率（）完成数完成率（）筛选、登记、建档（例）24001010955202204计算机录入档案（例）24001000955202204诊断复核危险性评估（例）24001000955202204危险行为患者随访（例）1402701701精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/50危险行为患者随访（人次）1682445798412免费药物治疗难治性病例（例）25916免费药物治疗其他病例（例）474154314季度专项化验（例）491153332季度专项化验（人/次）19642641033专科医师半年复诊（人）491120332专科医师半年复诊（人/次）982120681免费应急处置（人）1205753免费应急处置（人/次）1205758紧急住院治疗（人）1234576紧急住院治疗（人/次）1234584关锁病人解锁（例）66精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/50家属护理教育（人/次）28059801602质控培训（人/次）8017261社区医生培训（人/次）300253178个案管理员培训（人/次）1206080民警、居委会人员培训（人/次）200100120附件2云南省686项目期药品分配使用一览表单位元药品名称剂型规格包装生产企业价格（元）五华区安宁市易门县澄江县合计分配量小计分配量小计分配量小计分配量小计奋乃静片糖衣片2MG100/瓶上海130210827160盐酸苯海索片素片2MG100/瓶天津力生制药6030950220氯氮平片素片25MG100/瓶江苏恩华药业133010650250盐酸氯丙嗪片糖衣片25MG100/瓶常州康普药业510精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/50450160舒必利片素片100/瓶江苏恩华药业651550176盐酸文拉法辛胶囊胶囊剂25MG16/盒成都恒瑞150850225维生素B1片素片10MG100/瓶昆明40900阿立哌唑口腔崩解片口腔崩解片5MG20/盒成都大西南410150520520盐酸帕罗西叮片薄膜衣片20MG14/盒浙江华海药业20100250190盐酸普萘洛尔片素片10MG100/瓶常州康普药业20300卡马西平片素片100/瓶江苏四环生物12014614碳酸锂片素片100/瓶湖南湘中制药1805939利培酮片薄膜衣片1MG20/盒江苏恩华药业46034010401350利培酮片薄膜衣片1MG40/盒江苏恩华药业12010012071丙戊酸钠片糖衣片100/瓶湖南湘中制药12070129盐酸氟西汀胶囊胶囊剂20MG7/盒苏州中化药业45150116精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/50葵酸氟醇注射液注射液1ML5支泰国大西洋13061艾司唑仑片素片1MG100/瓶湖北制药1520阿普唑仑片素片100/瓶重庆青阳药业1230合计年度内中央补助地方贫困患者免费药品总费用36万元，实际支付万元，年内结余约万元，顺延至2010年使用。云南省2010年重性精神疾病管理治疗项目年度工作计划云南省项目工作组二一年一月根据国家2010年中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目及促进公共卫生逐步均等化服务关于重性精神疾病管理治疗有关要求，结合本省实际，特制定2010年年度工作计划。一、工作原则预防为主、防治结合；政府领导、全民参与；以点带面、点面结合；分类指导、突出管理。二、范围（一）中央补助地方项目示范点1、昆明市五华区、安宁市、官渡区、寻甸县、东川区。2、玉溪市易门县、澄江县、华宁县。3、大理州大理市。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创11/504、红河州建水县。（二）非中央补助地方项目示范点除外已经纳入中央补助地方示范点州（市），县（市、区）的其他州（市），县（市、区）。三、工作内容及要求（一）主要工作内容1、患者筛查、登记、诊断复核及危险性评估2010年1季度昆明市寻甸县、官渡区和东川区；玉溪市华宁县、澄江县（增补2009年未完成指标）；大理州大理市；红河州建水县完成患者筛查、登记、诊断复核及危险性评估工作，每县（区）应完成指标数见附件。2010年年度内，全省非中央补助地方项目示范点在州（市）卫生行政部门的统一领导下，结合各地具体情况，每县（市、区）至少选择23个社区（乡镇）开展患者筛查、登记、诊断复核、危险性评估及建档工作，年度内完成重性精神疾病患者建档数每县（市、区）不少于100例。2、危险行为倾向患者随访管理中央补助地方项目示范点全年对辖区内危险行为倾向患者提供每月一次随访，填写随访表并录入数据库。每县（区）应完成指标数见附件，随访经费按照15元/人/次,其费用精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创12/50从2009年促进基本公共卫生均等化服务人均15元中列支。非中央补助地方项目示范点根据云南省卫生厅关于印发云南省2009年基本公共卫生服务项目实施方案的通知云卫发（2009）1078号有关要求实施随访管理。3、贫困患者免费抗精神病药治疗，免费药物治疗后专项化验和复诊中央补助地方项目示范点全年对辖区登记注册贫困患者提供免费门诊抗精神病药物治疗。免费提供每季度1次的相关化验和心电图检查，市级专科医院临床专家每半年一次的免费疗效评价与治疗方案调整。纳入免费治疗患者严格按照卫生部下发重性精神疾病管理治疗规范有关技术要求，除完成患者基础管理外，对符合个案管理条件对象尚需增加个案管理，以提高患者治疗效果。指标见附件。非中央补助地方项目示范点可依据当地医疗资源和地方经济投入状况，选择一定的试点地区，参照规范开展试点工作，并将此项工作逐步纳入当地公共卫生事业。4、危险行为病人应急处置中央补助地方项目示范点全年对辖区内危险行为患者实施应急处置。要求医务人员出诊，对病人实施应急处置后应按照项目要求填写相关处置记录。指标见附件。非中央补助地方项目示范点在开展患者筛查、随访管理中，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创13/50出现危险行为倾向患者也要在卫生行政部门的统一组织下，联合医疗、疾控和基层卫生服务机构给予必要处置及转诊治疗，以最大限度降低患者对社会的危害。5、危险行为贫困病人的紧急住院治疗中央补助地方项目示范点全年对辖区内登记注册患者提供院补助治疗。要求审批手续完备，病人确为经济困难患者，住院病历及治疗经费明细保存完整。患者出院后复印住院病例首页区县项目办备存。指标见附件。6、关锁病人解锁中央补助地方项目示范点全年在示范区农村点开展关锁病人解锁工作，指标见附件。7、培训中央补助地方项目示范点年度内规定开展的家属护理教育、民警居委会、规范化诊疗、质控培训、社区医生培训和个案管理员培训等各类培训，原则上要求在6月31日前完成。个别内容因特殊原因或项目需要必须推迟执行的，要在规定时限1月前报省项目办批复，并说明推迟原因。8、中央补助地方项目示范点各州（市）、县（市、区）年度内组织机构要进一步充实调整，已经建立政府分管领导任工作组组长的地区，重点要将组织机构职能充分体现，并在日常管理中充分发挥项目领导小组、专家技术组和项目办的职能，完善沟通、协同和工作会商制度；未建立政精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创14/50府分管领导任工作组组长的地区，本年度对原有组织机构重新调整升格；非中央补助地方项目示范点可参照前者建立相应组织机构，建立工作制度。（二）督查与检查1、项目工作进展督查县（市、区）级每月1次，州（市）每季度1次，省级每年不少于2次。2、督查结果以工作简报方式逐级上报上级疾控中心，同时抄报同级卫生行政部门，上报时限为次月15日前（下一季度第一个月15日前）。3、各地要根据项目执行年度工作进度安排及时组织落实各项指标任务，对项目执行中存在的问题及时提出整改意见，并限时完成整改及反馈。附表1、2010年重性精神疾病管理治疗项目工作指标计划2、2010年重性精神疾病管理治疗项目指标完成进度表附表12010年重性精神疾病管理治疗项目工作指标计划项目点既往完成指标（例）2010年应完成工作指标精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创15/50（例）人员培训（人次）督导检查（次）病人登记患者随访病人登记患者随访免费治疗应急处置住院补助解锁病人省级师资项目管理信息管理医师规范化个案管理员民警、居委会病人家属护理教育省（2天2次/县）地市（2天4次/县）县（5天12次/县）五华区2283401401120301060012官渡区40030050201030012安宁市4423001001002030265012东川区22400100662020230012寻甸县97400100502010230012易门县11924014012505025260512澄江县1210300300902015260012华宁县200100502010215012建水县2041500350503045275012大理市2021500350503045275012昆明市101015100804玉溪市101015100804红河州101015100804精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创16/50大理州101015100804云南省4020合计5652140244002502876260220164040406040032050052016120附表22010年度性精神疾病管理治疗项目指标完成进度表工作内容1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月筛查、登记、诊断复核及危险性评估随访管理免费服药专项化验专科医师复诊应急处置精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创17/50住院补助治疗关锁病人解锁人员培训筛查、随访信息录入自查、督查云南省2009年农村地区癫痫防治管理项目年度工作总结云南省项目工作组二九年十二月按照国家项目办下发的2008年度农村癫痫防治管理项目实施要求和2009年农村癫痫防治管理项目实施要求细则，云南省紧扣任务指标，组织开展了辖区内各级项目工作人员的培训和病例筛查、诊断工作，并完成了对所有项目县的督导工作，重点检查了病人的随访管理和数据录入开展情况。截至12月底，除非苯巴比妥组的治疗管理人数尚未达到要求，其余指标均超额完成，现将工作开展情况总结如精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创18/50下一、项目工作流程省、州（市）、县级卫生行政部门、疾控中心和综合医院分别成立项目领导小组、项目办公室和技术指导组，乡镇卫生院成立项目实施小组，形成四级癫痫防治网络，分级管理和实施。（一）组织管理流程省、州（市）、县级卫生行政部门成立项目领导小组，疾控中心成立项目办公室，对项目实施分级领导和管理。1、省项目领导小组、项目办公室省卫生厅成立项目领导小组，负责组织、领导和协调全省的项目工作，促进相关部门间的协作，落实项目实施中人、财、物的保障。省级项目办公室设在省疾病预防控制中心，在省卫生厅领导下，负责全省项目方案制定、组织、协调、管理和督导工作。2、州（市）项目协调指导组州（市）卫生局成立“项目协调指导组”，分管领导任组长，成员由防保科、医政科、基妇科、州（市）综合医院、疾控中心等单位和部门人员组成，负责全州（市）项目领导和协调工作。3、县级项目领导小组、项目办公室县卫生局成立项目领导小组，负责组织、领导和协调辖区精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创19/50项目工作，促进相关部门间的协作，落实项目实施中人、财、物的保障，将癫痫项目工作纳入考核。县疾控中心成立项目办公室，负责组织、协调、管理和督导辖区项目工作。（二）技术操作流程在省、州（市）、县级指定一家综合医院为项目医院，成立项目技术指导组，示范县各乡镇卫生院成立项目实施小组，负责各级入组病例诊疗工作技术指导和实施。1、省技术指导组负责省级技术方案制定、技术指导、项目培训、诊断复核、疗效评估、转诊治疗、疑难杂症和急症及不良反应处理等工作。2、州（市）项目技术指导组州（市）项目技术指导组设于州（市）项目协调指导组内，由州（市）综合医院专家组成，负责县级的技术指导。3、县级项目技术指导组县综合医院成立项目技术指导组，负责对乡级的技术指导，并承担诊断复查、病情变化转诊、急症和不良反应处理等工作。4、项目实施小组乡镇卫生院成立项目实施小组，要求至少23人，在县项目办和技术指导组指导下，负责宣传发动和病人的筛查、精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创20/50发药、随访管理。二、年度开展主要工作（一）参加国家级培训和会议按照卫疾控精卫便函200920号通知，我省派出省级专家技术人员、省项目办工作人员共3人参加了2009年4月12日在北京召开的“2009年中央补助地方农村癫痫防治管理项目培训班”。（二）省内培训1、省级培训2009年5月1213日，召开了云南省2009年项目癫痫防治管理项目培训班，参加人员为省级项目专家技术组及项目办人员、项目相关州（市）疾控中心分管主任、慢病骨干，指定医院项目科室负责人、项目县疾控中心分管主任、分管科室负责人，项目指定医院分管院长、分管科室负责人。全省14个相关单位的分管领导和专业人员共28人参加了此次会议。会议期间与会代表共同讨论了项目实施以来存在的问题及解决办法，省级临床专家传达了国家会议对年度入组病例的技术管理要求，省项目办对09年各项目点工作进行了部署并提出了具体工作要求。2、县级培训精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创21/50三县项目办在辖区内举办相关管理强化培训班共计8期，所有参与项目的县级工组人员和乡镇和/或村卫生人员均按要求参加了培训。共计培训903人。（三）宣传教育为进一步普及癫痫防治知识、扩大项目影响，2009年三县合计发放癫痫防治知识科普宣传单9,500余份，宣传册3,000余份，提供咨询1,200余人次，以座谈会的形式对项目病人及家属实施健康教育96人。（四）项目督导2009年8月，省癫痫项目办联合省项目技术指导组分别对祥云、禄丰、罗平县开展了省级督导检查。检查流程为在县项目办听取工作进展汇报、查看病案资料和日常工作记录，然后抽取一个乡镇进行实地检查，询问管理医生日常工作完成情况，并检查病案登记。考核内容分为年度工作准备、项目日常管理和项目指标完成情况，具体体现为工作计划的制定、人员培训开展、上年度资料归档、例会召开、项目进展月报报告情况、初筛与诊断复核、免费服药指标完成情况以及诊断表和随访表录入情况。督导结果采用百分制反映90100分者为优，8090者为良，7080者为中，70分及以下为差。其中，项目指标完成情况是督导的重点内容，占了60分。在反馈督导结果时，除通报评分结果，同时还附项目督导综合评审报告，该报告精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创22/50分别列出督导过程所发现的主要问题、整改建议及整改时限，督导现场双方负责人签字确认。2009各项目县于上半年完成了辖区内乡镇项目实施情况的全面检查，就项目病人随访管理质量、随访表的填写规范等问题对乡村医生进行了指导。（五）开展项目工作进展季度通报为进一步加强项目的行政管理和督促，省项目办每季度进行一次工作进展情况通报，以工作简报的方式上报或下传至各级项目执行单位。通报内容主要为各县病例筛查、诊断复核数、年度指标完成率、随访次数及完成率、录入完成率，并反映各县各季度工作动态和提出下一季度工作要求。截至2009年10月31日，共上报和下发3期简报，共计600余份。（六）召开年度工作会议三县分别召开了年度工作会议，县卫生局、县项目指定综合医院、县疾控中心分管领导参加了会议，会议安排了辖区内年度工作，落实了项目管理的奖惩制度。三、2009年病人入组和管理情况2009年1月1日至10月31日，三县完成病人筛查742例（完成率），诊断复核742人（完成率）；苯巴比妥治疗组入组治疗患者444例（完成率），目前随访管理患者精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创23/50399人（完成率），退组失访患者38人，死亡7人；非苯巴比妥治疗组入组治疗患者161例（完成率），目前随访管理患者157人（完成率），退组失访患者4人，死亡0人。三县建立县级癫痫门诊各一所。四、经费分配与使用云南省财政厅、卫生厅于2009年6月8日联发下发了关于下达中央补助其它重点疾病防治项目经费的通知（云财社2009115号），下达2009年中央补助云南省癫痫防治经费33万元，并于2009年7月13日联合下发了关于下达2009年地方病防治工组省级补助经费预算的通知（云财社2009141号），下达省级补助癫痫防治经费10万元，分别下拨省级经费6万元、禄丰县和罗平县各2万元。现各级经费已陆续到位，并已按照项目要求使用。五、存在的主要问题（一）部门协调需进一步加强各级均按要求成立了相关项目工作组，但在项目执行过程中，部分项目领导小组的组织、领导、协调作用尚未充分显现。具体表现在疾控、医院和乡卫生院间未能形成良好的协作关系，在工作的督导和技术指导上不及时，表格的交接上存在积压现象。（二）项目指标完成滞后截至2009年10月31日，各项目县均未完成年度管理指标，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创24/50随访表的录入工作严重滞后。（三）随访管理力度有待加强各县均采取患者自己到卫生院领取药品的方式分发药品，并完成随访表的填写工作。少数患者由于不能按时领取药品而将影响到病情的控制。（四）退组情况严重各县退组情况发生较多，具体原因有待专项调查。六、2010年度工作计划1、严格按照国家技术方案和实施要求认真组织实施，争取落实并完成年度各项指标；2、开展逐级强化培训，进一步提高项目实施质量；3、加强项目质量管理与督导检查，调整督导方案和评价指标，制定奖惩制度和标准；4、针对随访录入数严重不足问题，要求各项目点安排人员进行数据集中录入工作；5、改善随访管理质量，提高患者依从性。七、建议1、由于国家公共卫生投入的不断增加，乡镇和村级医务人员承担的预防保健工作任务日益繁重。基层医务人员付出与回报不对等，工作积极性不高，表现出随访表填写敷衍了事，随访管理不到位等状况。建议国家能够提高基层工精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创25/50作补助，以保证项目运行的高质量；2、组织退组原因专项调查，分析主要的退组原因和解决办法，以期减少退组的发生；3、给予初筛发现的贫困患者减免相关诊断检查费用，以配合入组条件的判断。附表1、云南省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目进度报表2、云南省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目培训情况报表3、云南省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目经费使用进度表附表1云南省省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目进度报表报表时限自2009年01月01日至2009年10月31日填报人陈杨审核人肖义泽报告单位云南省疾病预防控制中心（盖章）工作指标计划数2008年底前完成数2009年完成数合计筛查癫痫患者数50025817423323精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创26/50诊断复核患者数50023267423068苯巴比妥治疗组入组治疗管理患者数30012654441709目前随访治疗患者数30010443991443退组、失访患者数（无）19338231死亡患者数（无）28735非苯巴比妥治疗组入组治疗管理患者数20029161190目前随访治疗患者数20025157182退组、失访患者数（无）448死亡患者数（无）000各项目县建立癫痫门诊数（非苯巴比妥治疗）2123云南省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目培训情况报表报表时限自2009年01月01日至2009年10月31日填报人陈杨审核人肖义泽报告单位云南省疾病预防控制中心_（盖章）培训内容培训日期培训对象省级（人数）项目县（人数）年度计划数期间完成数年度计划数期间完成数年度入组病例的技术管理要求、年度工作安排5月1213省级项目专家技术组及项目办人员、项目相关州（市）疾精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创27/50控中心分管主任、慢病骨干，指定医院项目科室负责人、项目县疾控中心分管主任、分管科室负责人，项目指定医院分管院长、分管科室负责人28癫痫的相关知识县项目办工作人员、县项目医院负责人、乡镇卫生院项目人员、县技术指导组成员729903合计28729903附表2附表3云南省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目经费使用进度报表单位万元报表时限自2009年01月01日至2009年10月31日填报人陈杨审核人肖义泽报告单位云南省疾病预防控制中心（盖章）项目内容省级地市级县级合计年度到位经费期间使用年度到位经费期间使用年度到位经费期间使用年度到位经费期间使用需方补助小计癫痫患者筛查患者的诊断复核免费苯巴比妥治疗精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创28/50贫困患者化验补助追踪随访治疗家属教育工作经费小计治疗质量控制数据处理培训培训合计地方配套经费云南省2010年癫痫防治管理项目年度工作计划云南省项目工作组二一年一月为有序开展2010年度项目工作，落实各项管理和技术措施，依据国家项目办对2010年项目工作的总体要求，结合云南省各项目点实施情况，特制定2010年年度工作计划。一、年度目标1、完成我省2010年年度新增指标；2、按时、按质、按量完成管理病人的追踪随访和治疗；3、提高项目县各级项目管理人员和医生的专业技能，为当地癫痫防治工作发挥积极作用，为癫痫防治工作的可持续精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创29/50性发展提供人才支持；4、开展宣传教育活动，提高癫痫患者、家属和公众对癫痫的认识，减少对癫痫患者的歧视。二、项目范围曲靖市罗平县、大理州祥云县和楚雄州禄丰县。三、指标分解2010年项目指标涉及患者筛查与诊断复核、随访治疗、化验补助贫困病例数、家属教育和人员培训五个方面。结合各县已完成工作，将指标分解至各县。各县指标见附表。四、工作内容、责任单位和时间（一）召开省级年度总结会1、工作内容通报2009年各县指标完成情况，总结2009年存在问题和经验，安排2010年工作任务。2、责任单位省项目办、省技术指导组。3、时间2010年2月前。（二）召开省级培训会议1、工作内容国家培训会议内容。2、责任单位省项目办、省技术指导组。3、时间2010年4月前。（三）各县年度总结暨培训会议1、工作内容省级培训会议内容及辖区工作安排。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创30/502、责任单位县项目办、县技术指导组。3、时间2010年4月前。（四）20062009年档案梳理1、工作内容梳理自项目开展以来所产生的患者档案、日常工作痕迹材料，进行分类、分年度整理。2、责任单位各项目相关单位。3、时间2010年2月前。（五）数据录入1、工作内容完成20062009年产生的所有筛查表、复核表、随访表、死亡患者登记表和退组患者登记表的整理、录入工作。2、责任单位县项目办。3、时间2010年4月前。（六）患者筛查和复核1、工作内容分散和集中进行患者筛查和复核工作，完成年度指标。2、责任单位各州（市）、县技术指导组、县项目办、各乡镇卫生院。3、时间2010年6月前。（七）患者随访管理1、工作内容每月对纳入患者进行随访和发药，对于需要精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创31/50调整药量的患者需请示县级医疗专家。2、责任单位各县项目医院和乡镇卫生院。3、时间2010年全年。（八）省级督导1、工作内容对项目县开展工作进行检查，发现存在的问题和可推广经验。2、责任单位省、州（市）项目办、技术指导组。3、时间2010年每季度一次。（九）县级督导1、工作内容对辖区内项目执行情况进行检查，查缺补漏。2、责任单位县项目办、技术指导组。3、时间2010年每两个月一次。（十）治疗方案调整1、工作内容探视管理患者，对治疗方案进行调整。2、责任单位州（市）、县项目办、技术指导组3、时间2010年每半年一次。（十一）贫困患者化验补助1、工作内容对入组管理的80贫困患者（参照当地贫困标准）给予治疗后化验补助。2、责任单位县项目办、技术指导组。3、时间2010年全年。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创32/50（十二）工作进展报表和数据库1、工作内容报告项目各指标完成情况、下一步工作计划和存在问题以及录入数据库。2、责任单位县项目办。3、时间2010年每个月1次。（十三）大型宣传活动1、工作内容宣传癫痫防治知识。2、责任单位县项目办、技术指导组。3、时间2010年全年两次。（十四）家属交流会1、工作内容讲解癫痫基本知识。2、责任单位县项目办、技术指导组和乡镇卫生院。3、时间2010年以乡镇为单位，每乡镇全年两次。（十五）档案材料收集1、工作内容各地应注意搜集一些典型病例和家属的评价，将其整理成文字或音像材料。2、责任单位县项目办。3、时间2010年全年。五、工作要求（一）对苯巴比妥治疗患者的处理建议精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创33/50已经进入苯巴比妥治疗组的病人，继续随访管理，加强宣传教育，确保病人治疗的连续性，对入组病人处理建议如下1、经治疗连续3年无发作的病人，在经当地负责本项目的神经科医师同意后，可考虑逐渐停药；2、进入本项目治疗不满3年，发作减少或症状明显减轻的病人，按原苯巴比妥治疗方案继续随访管理；3、治疗期间服药剂量已达规定上限（210MG）连续3个月，但发作控制效果仍不满意（发作没有明显改善或发作加重），或不良反应明显的病人，可由省或县项目专家组医师会诊后，进入丙戊酸钠扩展治疗组进行随访管理；4、2010年为使用苯巴比妥治疗时间已达3年的贫困患者、长时间大剂量用药（150MG/日已超过2年）的患者安排一次免费化验（包括肝功能、血象）；5、使用丙戊酸钠治疗的患者应在入组前、治疗一个月和治疗半年时各检查肝功能一次。（二）培训省项目办只培训到州（市）、县级工作人员，各州（市）、县要派出技术能力强、工作踏实、岗位固定的管理和技术骨干参加培训，并承担辖区培训任务，及时将培训计划和培训完成情况上报省项目办。（三）宣传教育精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创34/50充分利用广播、电视、报纸和网络等媒体进行大众宣传教育。通过咨询、举办讲座和家属座谈会等多种形式，提高项目的社会知晓度，普及癫痫防治知识。（四）经费使用各地应加强与财政主管部门的沟通和协调，争取尽早划拨项目资金。同时，严格项目经费管理与使用，做到专款专用。用于人员培训、病例随访、监测质控、数据处理的经费，要按照相关标准及时、足额划拨有关执行单位，确保项目工作的顺利实施。附表2009年农村地区癫痫防治管理项目工作指标计划附表2009年农村地区癫痫防治管理项目工作指标计划项目县苯巴比妥组扩展治疗组苯巴比妥组扩展治疗贫困患者化验补助（贫困率80）追踪随访（12次/人/年）家属教育县医（5天3人/县）乡医（3天20乡2人/县）村医（1天200村1人/县）省（2天2次/县）地市（2天4次/县）县（5天12次/县）精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创35/50筛查诊断管理治疗筛查诊断管理治疗筛查诊断管理治疗筛查诊断管理治疗苯巴比妥组（2次/人/年）扩展治疗组（4次/人/年苯巴比妥组扩展治疗组罗平县8064697120052071416575205758034020012祥云县8855169110052091416745207442034020012禄丰县1377458242005205050416405204058034020012曲靖市4大理州4楚雄州4省级6合计3068144318650015605021212481711560171158098060061236精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创36/50云南省城乡居民基本公共卫生均等化服务重性精神疾病患者管理实施方案一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。二、组织机构与职责一卫生行政主管部门各级卫生行政部门设立重性精神疾病防治领导小组并设立工作办公室，领导、组织和协调辖区内重性精神疾病综合防治工作，组织制定各地重性精神疾病社区综合防治方案，加强对重性精神疾病社区管理的政策支持和经费投入。二省疾病预防控制机构组织制定全省重性精神疾病社区综合防治工作计划和技术方案；对州（市）级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；在省卫生厅的组织领导下，负责组织全省糖尿病社区综合防治工作实施，并进行质量控制、督导、考核和评估。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创37/50三州（市）级疾病预防控制机构根据全省工作计划安排，制定本州（市）重性精神疾病社区综合防治年度工作计划并组织实施；对区县、市疾病预防控制机构进行业务指导和培训；负责各州（市）级重性精神疾病社区综合防治工作的实施并进行质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析本级重性精神疾病防治工作实施情况，制订适宜的防治策略和措施，为制订相关政策提供依据。四县市、区级疾病预防控制机构根据州（市）工作计划安排，制定本县市、区重性精神疾病社区综合防治工作计划并组织实施；对社区卫生服务中心乡镇卫生院进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治技术；对辖区内重性精神疾病社区综合防治工作进行督导、考核和评估。五社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）掌握本辖区重性精神疾病及相关危险因素分布的基本情况，制订和落实本地重性精神疾病防治的实施计划；建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区重性精神疾病患者；建立重性精神疾病患者管理信息库，对重性精神疾病患者进行筛查、病情评估和分类；对重性精神疾病患者实施分类随访管理，并为患者提供治疗和康复指导；精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创38/50对社区重性精神疾病防治工作进行质量控制和效果评价；开展重性精神疾病防治相关知识监护人和大众宣传教育。三、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。（二）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下1危重情况紧急处理询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。2分类干预若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创39/50思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创40/50或躯体疾病）的患者建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。5建议有条件的地区增加对患者的随访次数。四、服务流程五、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创41/50六、考核与评估（一）重性精神疾病患者管理指标1重性精神疾病患者管理率所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。注依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1）。2重性精神疾病患者显好率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。3重性精神疾病患者规范管理率每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（二）重性精神疾病患者管理考核评估综合量表（见附件）六、附件1重性精神疾病患者个人信息补充表2重性精神疾病患者随访服务记录表3重性精神疾病患者管理考核评估综合量表4重性精神疾病患者管理考核评估报告精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创42/50附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创43/50填表日期年月日医生签字填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2监护人姓名法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间患者首次出现精神症状的时间。5既往主要症