阳向中学留守儿童调查问卷

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/8阳向中学留守儿童调查问卷阳向中学留守儿童调查问卷答题说明选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的_内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况1、家庭主要收入A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况1、监护类别A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他_4、对被监护人的态度A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/81、现居住卫生状况A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况A常做B偶然做一些C不做第二部分心理状况一、性格A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况1、父亲的文化程度A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间A、1年以内B、13年C、35年D、5年以上4、母亲在外务工时间A、1年以内B、13年C、35年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/86、和外出父母联系方式A电话B书信C其他_7、通常父母隔多久和你联系一次A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母A经常想念B有时想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工吗A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗A愿意B说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害A时常有B有时有C没有或很少有精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/817、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他_18、你喜欢班集体吗A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗A比较大B一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗A喜欢B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往三、理想你将来最想干什么_第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩A优B良C一般D差二、学习态度1、你喜欢上学吗A喜欢B一般C不喜欢2、不喜欢上学的原因是_精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/83、父母外出打工对你的学习有什么影响A起好作用B没有影响C起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是_2、家里有人辅导你学习吗A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗A满意B比较满意C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人第四部分留守儿童教育状况精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8一、家庭教育1、你平均每天看电视时间A1小时以内B1到2小时C2小时以上2、有人监管你看电视吗A有人管B有时有人管C没有3、家里有人督促你的学习吗A有B没有4、监护人监管孩子学习情况A要求严格B有时过问C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度A坚决反对B放任自流C包容支持6、监护人参加学校家长会情况A积极参加B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况A经常联系B有时联系C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训A有B没有C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训A愿意B无所谓C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决_精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/811、你的不良道德行为习惯主要有A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为_12、你的不良生活行为习惯主要是A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋F其他二、学校教育1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构A有B没有2、老师做家访的情况A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有3、学校开家长