xx区卫生局农村医疗保险工作总结

1/8XX区卫生局农村医疗保险工作总结2016年5月我区开始实施农村居民基本医疗保险制度，经过两年来的探索，在各级党委、政府的重视和有关部门的配合下，在社会的广泛关注下，已初步建立起城乡居民基本医疗保障体系，为减轻群众医疗负担，缓解群众“因病致贫，因病返贫”的问题起到较大的作用。为统一思想，明确任务，落实措施，扎扎实实地开展2016年医保工作，我代表卫生局总结一年来的工作及在新的一年如何贯彻区有关医保工作精神作部署。一、农村居民基本医疗保险工作的主要成效（一）提高医疗保障水平，切实减轻群众负担。根据03年医保基金的运作情况，经区政府同意，2016年我们提高了补偿比例和最高限额，医疗保障水平得到进一步提高。截止2016年3月11日，累计理赔个案14266件，赔付总金额1928万元。其中，2016年度共运行了10个月，理赔个案6899件，赔付金额1070万元，比2016年全年增加212万元，人均赔付1550元，比2016年增加382元，增长，综合赔付率40，赔付率最高是86，赔付额最多是万多元（学生），两年来达到规定上限的有22人（2016年10人，2016年12人），赔付额超过1万元有181人（其中2016年65人，2016年116人）。效果显著，使因病致贫，因病返贫问题得到初步的解决。2/8（二）措施落实，宣传到位，参保人数继续保持较高的覆盖率。针对03年宣传方面存在的问题，我们加大了宣传的力度，2016年度的参保人数能达到预期目标，广泛宣传发动起着非常重要的作用。我们通过个案实例，剖析参保人得到补偿多与少的根本原因，利用广播、电视等新闻媒介进行报道，实行到各镇设点举行咨询活动，现场解答群众提出的疑问，采取一系列的形式介绍农村居民基本医疗保险知识，印发14万多份宣传小册子派发到每户家庭，2万多份管理办法到各有关单位和个人，1000多份宣传画册张贴到各村委、自然村及医院的宣传栏，使群众认识到农村居民基本医疗保险的实质和好处。经过广泛宣传，深入发动，04年在城镇职工基本医疗保险（社保）扩保2万多人的情况下，医保的参保总人数达到了282946人，其中西南街道115140人，乐平镇62594人，大塘镇45595人，芦苞镇29353人，白坭镇22241人，迳口经济区8023人。全区的参保率94，其中农民参保率高达。为医保基金的平稳运作奠定了坚实基础。（三）基金实行封闭管理，确保运作安全平稳。保障基金运行安全，是农村居民基本医疗保险稳步发展的重要前提。我区对所收的医保资金实行“收支两条线”和专户储存，专款专用管理制度。补偿理赔按照“公开透明、简化程序、易于操作、监控有力”的管理原则，进一步规3/8范和完善了委托管理模式，明确相关部门的职责，严格审核制度，一旦出现问题将追究有关人员的责任。采取收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离的运行机制，降低行政运作成本，化解隐性和显性风险，逐步完善支付制度，确保基金平稳运作。（四）加强制度建设，切实规范管理。我区建立以区统筹和保大病为主，兼顾小病补偿模式的农村居民基本医疗保险制度，大大提高了新型农村合作医疗制度的覆盖面，取得了明显的效果。但由于农村医保制度是一项全新的工作，时间短，起点高，各方面都有待规范和完善。根据国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见和佛山市建立农村居民基本医疗保险制度的实施意见精神，在总结原有经验和查找存在问题的基础上，我们调整和充实了农村居民基本医疗保险的制度形式和内容，进一步完善农村医保制度，使有限的资金能发挥较大的效益。（五）强化医疗机构监管，切实维护群众利益。规范医疗收费行为，竭制医院乱收费是保障群众利益的主要措施。今年，我们经常不定期地抽查各医疗单位的住院个案和收费项目，把不合理的收费项目坚决取消，高于收费标准的马上纠正，对个别存在乱收费现象的医院发出整改通知书，要求在规定的时间内必须纠正并跟踪落实。通过4/8强化对医疗机构的监管，规范医院的收费行为和诊疗服务行为，为群众减轻负担100多万元，使医疗机构通过提供各种服务获得合理的收益，使群众的利益得到切实维护。（六）充分发挥政企优势，各项工作有序进行。我区的医保管理模式制度创新，设计科学、合理、安全、节省、高效、方便，能充分发挥了政府和企业各自的优势，避免了行政管理的种种弊端，防止了基金的亏损，有效地化解风险。而制度所实行的“以收定支、保障适度、征管分离、收支平衡、略有结余”的原则和驻院医保专员制度，日臻完善，也符合社会保障体系今后发展的方向,依靠电子信息化管理系统进行业务管理，集中控制业务风险,也保证了理赔补偿的公正性、科学性和合理性。二、农村医保工作存在的问题建立和完善农村医疗保障制度是一项长期、艰巨、复杂的工作，虽然我区的医保工作取得了一定的成绩，但仍存在着不少问题。一是医疗收费行为亟待规范。部分医疗单位未能按有关规定的收费标准收费，乱收费、支解收费的现象时有发生，住院收费清单不规范，收费项目含糊不清，药品费用增幅较大，使群众的利益受到损害；二是参保人对住院管理制度的认识存在偏差，少部分人不管是小病或常见病动辄也往省市医院跑，若不加以正确的引导，风险将大大增加。三是除大病重病等因素外，区外就医人5/8数的比例逐年增加，其医疗费用、住院天数远高于区内医院。经我们调查发现，象肺炎、宫肌瘤、阑尾炎等常见病的费用比区内的费用高23倍，这是造成部分参保人得到补偿比例较少的主要原因。农村居民基本医疗保险是一项创新工作，目前还处于探索、逐步完善阶段，在实施过程中会不可避免地出现一些问题，我们指出问题的目的，是为了充分认识存在问题的原因，研究解决问题的方法，因地制宜，循序渐进，把农村医保工作推向一个新的高度，这些问题能否妥善合理解决是医保工作持续发展的关键。三、切实抓好保费的征缴、监督和使用（一）依时完成保费的征缴。为切实做好今年的保费征缴工作，根据三水区居民住院医疗保险管理办法，居民住院医疗保险费的征缴工作坚持一级对一级负责的原则，由区政府负总责，区政府与各镇政府（街道办）签订责任书，各镇政府（街道办）与各村委会（居委会）签订责任书，并纳入年度考核的内容。保费征缴分别按以下办法操作1、先由村委会（居委会）造册登记核定辖区内的应参保人数，报镇（街道）医保领导小组核准。镇（街道）医保办于4月15日前把三水区居民住院医疗保险参保人员家庭登记表送区医保办审核确认。6/82、各村委会（居委会）根据本镇（街道）医保领导小组核准的参保人数，以户为单位，按每人每年30元的标准，一次性收齐全年保费。农村人口先由所在的村民小组收取，然后在规定时间统一交到所在的村委会。3、各村委会（居委会）在收齐保费后，必须在规定的期限将所收保费交到镇（街道）财政所，各镇（街道）财政所必须在指定的日期前将本镇（街道）应缴的保费汇入区医保办指定的账户，缴款时间截止后，没有参保的居民只能在下一个年度参保。4、各村委会（居委会）在征收保费时，必须以户为单位，按照户口簿登记的姓名、性别、出生日期、身份证号码、是否新参保等真实、详细地填写好区医保办统一印制的参保人员登记表。此外，各镇（街道）最低生活保障线以下的特困户家庭成员和五保户的保费由各镇（街道）自行解决，村民小组应将参保人员名单公布。各镇（街道）在保费征缴时要按计划做好各阶段工作。（二）加强对医保工作的监督。审计、财政、卫生等有关部门负责对医疗保险基金收支、使用和管理等情况进行检查、监督和协调医疗保险有关方面的工作，检查、监督和审计情况将定期向社会公布，接受群众监督，确保医保工作公开、公平、公正。7/8（三）继续提高补偿标准。根据医保基金的使用情况，经区政府同意，对2016年度的补偿标准进行了调整，并从今年的5月10日起执行。具体如下除学生外的各类参保人员每个补偿档次在04年已提高比例的基础上再提高5。即免赔额以下部分不予补偿；免赔额2000元部分，补偿40；2001元4000元部分，补偿50；4001元10000元部分，补偿60；10000元以上部分补偿70。各位领导、同志们，建立和完善农村医疗保障体系，是各级党委政府、为切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高居民健康保障水平而作出的重大决策和采取的重大举措。我区农村居民基本医疗保险制度实施以来的效果证明是科学的合理的，作为一种体制创新，没有成熟的经验借鉴，在实施过程中出现一些不协调的问题很正常。一是由于在探索初期积极稳妥的需要，二是相当一部分居民由于传统观念的影响，自我保健意识、健康风险意识和互助共济观念不强，认识不足而造成。每一项改革创新不可能一蹴而就，群众需要一个认识的过程，需要我们在实践中探索和完善，不断总结。随着有关问题