探讨结直肠类癌手术方法的选择

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/8探讨结直肠类癌手术方法的选择摘要目的探讨结直肠类癌手术方法的选择。方法结合目前国内外文献回顾性分析我科1993年1月至2007年11月住院的121例结直肠类癌患者临床资料，并进行随访，按照不同危险因素分组进行统计学分析。结果1、3、5年累计生存率分别为，和，直肠类癌患者按手术方式分成结肠镜下切除，经肛门局部切除和经腹手术3组，5年生存率分别为，和，3组间存在显著差异（P关键词结直肠类癌；外科治疗；预后类癌起源于具有胺前体摄取和脱羧作用（AMINEPRECURSORUPTAKEANDDECARBOXYLATION，APUD的神经内分泌细胞。它可发生于全身多个系统，但最常见的是胃肠道。MODLIN报道胃肠道类癌占所有类癌患者的，其中直肠占且近年发病率有增高趋势，结肠占，阑尾占1。但很难看到有关结直肠类癌治疗的大宗报道，结直肠类癌尤其是直肠类癌的治疗一直缺乏统一的标准。为此，回顾和总结结直肠类癌的外科治疗有一定的临床意义。我科1993年1月至2007年11月共收治结直肠类癌患者121例，现报告如下。1临床资料一般资料男性71例,女性50例,年龄1676岁,平均岁，所有患者由病理诊断证实。临床表现及诊断大多数患者无特异性症状,病情发展缓慢,病精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/8程2D至10年,平均16个月。其中腹痛不适33例（）,便血24例（），大便习惯改变12例（）,便秘12例（），肛门不适7例（）,腹泻6例（），肛门肿块脱出1例（）,其余26例无特殊不适于体检时发现（）。所有患者无类癌综合征表现。除6例阑尾类癌外，其余患者均由结肠镜活检确诊。肿瘤部位121例患者中，2例同时多原发，其中1例为结肠脾曲与降乙交界同时多原发类癌伴脾转移，肿瘤大小分别为9CM8CM8CM和5CM4CM4CM，脾脏呈结节样，失去正常形态，并腹腔淋巴结转移；1例直肠多发类癌，2个肿瘤分别2CM2CM1CM和1CM1CM1CM。其余均为单发，分别位于阑尾6例,盲肠1例，升结肠1例，乙状结肠1例，直肠110例。直肠类癌中距肛缘平均距离CM（413CM），72直肠指诊可触及。手术方法根据肿瘤部位、大小、浸润深度、病理学结果等，按照一定的标准施行个性化治疗。直径1CM的直肠上段类癌行根治术；直径2CM者行直肠前切除或腹会阴联合切除术；结肠类癌直径2CM者行右半结肠切除术。特殊的、病变侵犯肠壁肌层、病理学或影像学提示淋巴结转移者行根治术；已发生临近或远处转移者行姑息性切除；广泛转移者无手术指征。按照这样的标准采用电子结肠镜下切除60例，经肛门手术局部切除41例（其中10例为肠镜下切精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/8除后经肛切除），直肠前切除10例（其中2例为肠镜下切除后加做前切除术），阑尾切除4例，右半结肠切除3例，左半结肠联合脾切除1例，乙状结肠切除1例，单纯剖腹探查1例。2结果发病趋势我科19932007年收治结直肠类癌患者数量逐渐增多，其中直肠类癌患者尤为突出（每3年收治直肠类癌患者数量见图1所示）。图1生存与预后寿命表法和COX检验进行生存分析，采用软件包,P2CM的转移率分别为1015和60803。DOUGLAS等人收集了70例直肠类癌资料，以肿瘤大小、浸润深度、淋巴管浸润及分裂速度为参数，进行危险分级及评分。他们分析各因素与预后关系，肿瘤大小2CM组5年生存率为43,两者有显著差别；未浸润肌层组5年生存率为100,浸润肌层组5年生存率为50,两者有显著差别，并认为肿瘤大小与浸润深度有相关性5，与我们的结果一致。表2直肠类癌危险分层评分注低危0分；中危12分；高危3分普通肠镜很难正确判断直肠类癌的真正大小及有无肌层和淋巴血管的浸润，目前确定浸润深度最有效的方法是超声精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/8内镜检查ENDOSCOPICULTRASONOGRAPHY，EUS6，周平红等对126例表面黏膜正常的隆起性病灶分析，结肠镜检查疑为黏膜下肿瘤，内镜超声清楚显示肠壁和肿瘤的各层结构，其中25例病理结果证实的直肠类癌与EUS诊断完全相符7。直肠腔内B超简便易行，也有类似于EUS的作用，对术前判断类癌的浸润深度及手术方式的选择有帮助。淋巴结与远处转移发生淋巴结或远处转移已属晚期，但肝转移者应尽量争取手术切除转移瘤，可减轻患者痛苦，延长生存期，但多数患者往往转移严重无法手术，本组仅对1例脾转移进行了脾切除。淋巴结转移10例，肝转移4例，肺转移1例，脾转移1例，腹腔广泛转移2例，预后差，仅4例存活，中位生存时间32个月。发病部位结肠类癌预后因素与直肠类癌相似，但其转移率高达60，而直肠类癌仅为18，可能与早期无明显症状和解剖部位的差异有关8。阑尾类癌可有阑尾炎的症状，但无明确的早期诊断依据和恶性征象，确诊往往依靠术后病理检查。文献报道结直肠类癌的5年生存率总的为，其中直肠为，结肠，阑尾为1，我们的结果与之基本一致。免疫组化近年来结直肠类癌的免疫组化研究成为了热点，类癌的组织学特征为良好分化的内分泌肿瘤，其胞核相对精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/8均一，具有粗糙成群的染色体,但有时难与腺癌相区别,确诊往往需要结合免疫组化染色结果,NSE、CGA阳性可证明类癌的神经内分泌分化来源，是常用检测项目。而GAS作为始动因子与肿瘤细胞膜上的胃泌素受体结合，可能通过细胞内第二信使的介导调节癌基因的表达，最终导致细胞的增殖9。我们推断,GAS阳性与类癌恶变有关,可能对判断预后有一定价值,有待进一步探讨。术式选择外科手术是胃肠道类癌最有效的治疗手段，结直肠尤其是直肠类癌的手术方式选择及手术范围，关系到保肛问题，一直存在争议，缺乏统一标准。以往在直肠类癌治疗上，直径CM者行肿瘤根治性切除术，而直径1CM的直肠上段类癌，应行根治术以免二次手术。（4）病变直径2CM者多为恶性,故应行直肠前切除或腹会阴联合切除术。结肠和阑尾类癌患者少，结肠类癌由于早期无明显症状，发现时往往已属晚期。STINNER认为，对于直径12CM的结肠类癌行标准的半结肠切除术是明智的选择12。我们认为肿瘤直径小于CM的结肠类癌可考虑结肠镜下电灼摘除或EMR，同时应取少量基底组织，如发现有类癌组织残余或已浸润肌层，应按早期结肠癌手术原则处理，对这类患者也可采用腹腔镜手术治疗。对于阑尾类癌,应根据肿瘤大小、部位、浸润深度及有无转移确定切除范围13。我们认为精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8如直径2CM者行右半结肠切除术。阑尾切除术后病理为类癌者应视肿瘤大小、阑尾系膜淋巴转移等因素具体考虑,如系膜淋巴有侵犯,或残端有病灶残留,应再次手术行右半结肠切除术。本组阑尾类癌6例，按此原则手术，除1例术前已腹腔广泛转移，死于术后3个月，其余预后良好。综合我们的资料及相关文献的报道，肿瘤大小、浸润肠壁深度及有无淋巴结或远处转移是影响结直肠类癌患者预后的危险因素，且肿瘤大小与浸润深度有关。手术方式的选择应综合各种因素考虑，施行“量体裁衣”式的个体化治疗。术后定期行结肠镜检查是结直肠类癌的最佳随访手段，应在术后3个月、6个月、1年、2年的较长一段时间内随访11。【参考文献】1MODLINIM，LYEKD，KIDD5DECADEANALYSISOF13，715CARCINOIDTUMORSJCANCER，2003，979349592,ETENDOSCOPICMICROSURGERYINTHETREATMENTOFRECTALCARCINOIDTUMORJSURGENDOSC,2007,219709743MANIS,MODLINIM,BALLANTYNEG,ETOFTHERECTUMJJAMCOLLSURG,1994,179231248精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/84BRIDGETN，DOUGLASW，LAURAH,ETOFTHERECTUMRISKSTRATIFICATIONCARRSASTRATEGYFORPREOPERATIVEOUTCOMEASSESSMENTJANNALSOFSURGICALONCOLOGY,2007,143964045王铭河,莫善兢,王亚农直肠类癌43例诊治分析J中国癌症杂志,2004,14172746KKOBAYASHI,TKATSUMATA,SYOSHIZAWA,ETALINDICATIONSOFENDOSCOPICPOLYPECTOMYFORRECTALCARCINOIDTUMORSANDCLINICALUSEFULNESSOFENDOSCOPICULTRASONOGRAPHYJDISCOLONRECTUM,2005,482852917周平红,姚礼庆,钟芸诗,等直肠类癌的内镜超声诊断和内镜黏膜下切除J中华消化内镜杂志,2006,231751788DEBASHT,TUMORSANDTHECARCINOIDSYNDROMEGINDAVID,JROF,9ONAITISMW，KIRSHBOMPM，HAYWARDTZ，ETCARCINOIDSCHARACTERIZATIONBYSITEOFORIGINANDHORMONEPRODUCTIONJANNSURG,2000,232454910邹鸿志,郁宝铭,李东华直肠类癌33例的诊治分析J中华普通外科杂志,2001,161058158311胡薇，于恩达，傅传刚,等大肠类癌的结肠镜诊治附精品文档2016全新精品资料全新公文