市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)

1/17市新型农村合作医疗制度实施办法试行第一章总则第一条为建立健全农村卫生服务体系和农民医疗保障体系,提高农民健康水平,防止因病致贫,因病返贫,促进我市农村经济发展,根据国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知国办发20163号和国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知国办发20163号精神,结合我市实际,制定本实施办法第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织,引导,支持,农民自愿参与,个人,集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度第三条新型农村合作医疗实行农民自愿参加,多方筹资,以收定支,保障适度,大病统筹,小病补偿,公开公平,民主监督的原则第四条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主,兼顾门诊医疗第五条新型农村合作医疗实行市办,市镇处共管体制,以市为单位管理大病住院统筹,以镇处为单位管理门诊医疗和健康体检第二章组织机构与职责第六条市,镇处分别成立新型农村合作医疗管理2/17委员会以下简称合管会,村成立新型农村合作医疗管理小组,负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织,协调,管理和指导工作市卫生局为全市新型农村合作医疗工作的业务主管部门市,镇处设立新型农村合作医疗管理委员会办公室以下简称合管办,为新型农村合作医疗经办机构,属全民事业单位负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作,其人员和工作经费纳入市政府年度财政预算镇处合管办为市合管办的派出机构,人员实行异地委派,办公地点设在镇处卫生院市级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科以下简称合管科,接受市合管办的领导和管理,人员实行聘任制第七条市合管办的主要职责一认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策,负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作二制定相关配套管理措施三协助有关部门筹集,管理新型农村合作医疗基金四制定年度新型农村合作医疗工作方案,编制基金的预算和决算方案五监督市内医疗费用的核销工作,负责对市外住院医疗费用按规定核销六制作新型农村合作医疗有关卡,证,表,册3/17七为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务八负责对镇处新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核,对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处九建立健全新型农村合作医疗信息系统,及时收集,整理,分析,评价,上报新型农村合作医疗信息,做好新型农村合作医疗文书档案管理工作十负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查,确认,加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管十一定期向市合管会报告工作,落实上级交办的其他任务镇处合管办的主要职责一负责本镇处新型农村合作医疗的组织协调工作二协助有关部门筹集,管理新型农村合作医疗基金三建立健全新型农村合作医疗档案,填写,发放和管理合作医疗证四负责门诊医疗费用的审核与报销工作,对住院医疗报销凭据进行初审,按规定核销五与农户签订新型农村合作医疗协议,建立健康档案,为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务六报告,公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支4/17情况七对村级管理人员进行培训和考核八落实上级交办的其他任务村新型农村合作医疗管理小组的主要职责一协助收取新型农村合作医疗基金二监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为三对本村农民医疗费用补偿情况进行公示四协助组织农民参加体检和建立健康档案第八条市财政,农业,卫生,民政,发展计划,食品药品监督管理,广播电视,审计,监察,物价,农业银行等部门应当根据有关规定,按照部门职责做好新型农村合作医疗工作第三章参加者的权利与义务第九条本市辖区内的农村居民含外出务工,经商农民均可以户为单位参加新型农村合作医疗第十条农民参加新型农村合作医疗,应当以户为单位进行注册登记,并与合作医疗经办机构签订协议书在履行交费义务后,为每个农户建立门诊家庭帐户,发给当阳市新型农村合作医疗证第十一条参加合作医疗的农村居民,享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利第十二条参加合作医疗的农村居民,有按期缴纳合5/17作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务第十三条参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本市或死亡的,其所在村民委员会应在30日内报告所在的镇处合管办,镇处合管办在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续第四章基金的筹集第十四条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年35元,主要由农民个人自愿缴纳,地方财政补助,中央财政转移支付三部分构成一参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳15元二地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助10元,其中省级财政补助5元,市级财政补助5元三中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助10元第十五条鼓励企事业单位,社会团体和个人捐赠合作医疗基金捐赠的基金由市合管办接收,进入新型农村合作医疗基金专户第十六条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗,个人缴费部分由民政部门,财政部门审核后从五保转移支付经费,医疗救助基金中解决第十七条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由6/17财政农税部门组织收缴,并按规定上划到市新型农村合作医疗基金专户第十八条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历元月1日至12月31日,每年11月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金,年底发放当阳市新型农村合作医疗证不能逾期补缴合作医疗基金,也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金第五章基金的使用第十九条参加新型农村合作医疗的农民,门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭帐户,包干使用每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭帐户总额,年末有节余可转下年度使用,但不得抵缴下年度个人应缴费用第二十条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗,可获得住院期间包括药费,床位费,手术费,处置费,输液费,输血费,输氧费,常规影像检查B超,心电图,放射以及常规化验血,尿,大便常规费用的补偿住院医疗费补偿设立起付线和封顶线,起付线标准为镇处卫生院100元,市级医院含市人民医院,第二人民医院,中医院,妇幼保健院,省长坂坡医院200元,市以上定点医院500元封顶线标准为15000元,即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计支付住院医疗费总额不超过15000元参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付7/17线以下时由个人负担,超过起付线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿一在镇处定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为住院费用101元至1000元含1000元部分,按40比例报销住院费用1001元至3000元含3000元部分,按45比例报销住院费用3001元至5000元含5000元部分,按50比例报销住院费用5001元至10000元含10000元部分,按55比例报销住院费用10000元以上部分,按60比例报销二在市级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为住院费用201元至1000元含1000元部分,按30比例报销住院费用1001元至3000元含3000元部分,按35比例报销住院费用3001元至5000元含5000元部分,按40比例报销住院费用5001元至10000元含10000元部分,按8/1745比例报销住院费用10000元以上部分,按50比例报销三在市级以上定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为住院费用501元至1000元含1000元部分,按20比例报销住院费用1001元至3000元含3000元部分,按25比例报销住院费用3001元至5000元含5000元部分,按30比例报销住院费用5001元至10000元含10000元部分,按35比例报销住院费用10000元以上部分,按40比例报销市合管会可以根据实际情况,对报销比例作适当调整参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每人补助60元,由产妇出院时在镇处合管办或市级医疗机构合管科申请即时报销第二十一条新型农村合作医疗补偿办法一门诊发生的医疗费用由就诊者持当阳市新型农村合作医疗证直接在定点村卫生室,镇处卫生院就诊并获得现场补偿在市级定点医疗机构就诊的,由就诊者持门诊医疗费用发票回所在村卫生室报销9/17二住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构病历文书和医疗费结帐单在镇处合管办及市级医疗机构合管科申请即时报销,镇处合管办及市级医疗机构合管科按规定进行核销后,由就医者直接向医疗机构缴纳自费部分后出院三新型农村合作医疗参与者外出打工,暂住,探亲期间因病需住院原则上回本市定点医疗机构住院治疗,因抢救情况异地住院费用在第二十条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50报销由患者凭住院医疗机构的诊断证明书,住院病历复印件,复式处方,医疗费用清单,医疗费用发票和当阳市新型农村合作医疗证,身份证或户口簿到市合管办办理报销手续四经市合管办批准转到市以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书,住院病历复印件,复式处方,医疗费用清单,医疗费用发票和当阳市新型农村合作医疗证,身份证或户口簿到市合管办参照本办法第二十条第三项规定补偿五新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单,并由患者本人或其家属签字凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用,不予补偿,患者也有权拒付六市内定点医疗机构先行为参合农民垫付报销的10/17门诊及住院医疗费用后,将全部资料上报镇处合管办或市级医疗机构合管科,镇处合管办或市级医疗机构合管科每月前5日将上个月全部费用汇总后上报市合管办,市合管办审核后申请市财政局直接将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构第二十二条下列费用不得在新型农村合作医疗基金中报销一不属新型农村合作医疗住院病种目录,基本用药目录,诊疗服务项目目录范围的医疗费用二斗殴致伤,自杀,自残,服毒,公伤,酗酒,整容,美容,矫形,交通肇事,计划生育,职业病发生的医疗费用三未经市合管办批准,在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用四经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的五自点药品和医学检查的费用,与疾病无关的检查,治疗费用和不符合处方用药的药品费用排除性的诊断检查费用除外六违反其他有关规定的第二十三条确属诊疗需要的CT,彩色B超,核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度,具体办法另行制定第二十四条患有晚期癌症,高血压期,中风后遗11/17症,冠心病,重症糖尿病,慢性肾功能衰竭,肾移植抗排,重症肝炎,白血病等慢性病患者,其门诊费用每年汇总后分病种实行定额补助第六章基金的管理第二十五条新型农村合作医疗基金实行全市统筹,由市财政局在市农业银行建立新型农村合作医疗基金账户,实行专户管理,封闭运行,专款专用,收支平衡,超支不补,节余转用,利息滚存第二十六条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金,门诊医疗基金,健康体检基金和风险基金一住院医疗基金为人平元,用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿二门诊医疗基金为人平8元,用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿三健康体检基金为人平元,用于对参加新型农村合作医疗的农民每年进行一次健康体检四风险基金为人平2元,其中提取1元的大病救助金用于大病患者如癌症等补偿额已经超过最高封顶线以上,但仍然会造成“因病致贫,因病返贫“病例的救助提取1元的风险储备金用于财务透支和意外情况的应急第二十七条住院医疗基金出现超支,可用风险储备金补助节余的合作医疗基金一律转入年度大病救助金使用大12/17病救助金每年年终由市合管会集体审核补偿一次第二十八条市合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务,会计,统计,审计制度,严格执行基金的支付,查询,转移程序市财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金第七章服务与监督第二十九条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针,对参加人员进行健康教育和指导镇处合管办应对辖区内新型农村合作医疗参与者每年进行一次健康体检并建立家庭健康档案对需要特殊检查的人员进行医学指导,提供服务第三十条新型农村合作医疗定点医疗机构由市合管办在取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构中考核确定,实行动态管理,并及时向社会公布第三十一条新型农村合作医疗参与者因病可凭本人的当阳市新型农村合作医疗证在本市境内自主选择质优,价廉,方便,安全的定点医疗机构就诊第三十二条市合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容,服务质量,费用结算,审核与控制等内容的协议,明确双方的权利与义务第三十三条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时,必须坚持先验证,登记,后处置的原则,严格13/17遵守住院病种目录,基本用药目录,诊疗服务项目目录的规定,不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结算第三十四条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者诊疗时,应当提供收费明细表市,镇处合管办对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费用要加强检查与审核,有权查询病历,医嘱,收费清单和处方定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及帐目清单,不得为新型农村合作医疗参与者提供虚假发票和病历资料第三十五条各定点医疗机构要加强人员,房屋,设备,技术的建设与管理,增强服务功能,提高服务质量,坚持因病施治,合理检查,合理治疗,合理转诊,为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务严格执行诊疗技术规范,不得乱开药,滥用大型检查,放宽入院标准第三十六条实行镇处,市,市以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度对需要转上级医疗机构治疗的病人,下级医疗机构要及时转诊,不得截留对病情稳定需进行康复治疗的,上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗因病情需要转到市以上医疗机构治疗的,必须到市合管办办理审批手续急危重症病人可先入院,但必须在3日内补办转诊审批手续14/17第三十七条定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务,基金补助范围和方式,合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开,镇处卫生院,村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补助情况市,镇处合管办向社会公布投诉电话,并及时答复投诉问题第三十八条市成立新型农村合作医疗监督委员会,由纪检,监察,审计,物价等相关部门负责人及人大代表,政协委员,参加新型农村合作医疗的农民代表组成,其中,农民代表比例不低于20,对新型农村合作医疗基金的使用和管理,卫生服务进行监督检查第八章考核与奖惩第三十九条市合管办负责对全市新型农村合作医疗工作进行考核,对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由市政府予以表彰第四十条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理,接受卫生行政部门和财政部门监督管理审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计凡有下列行为之一的,由卫生行政部门责令改正,对主管负责人和直接责任人给予行政处分,构成犯罪的,依法移送司法机关处理15/17一擅自提高或降低报销范围,报销标准的二侵占,挪用,贪污新型农村合作医疗基金的三管理不善,造成新型农村合作医疗基金严重亏空的四其他违反新型农村合作医疗管理规定的第四十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期整改,追回经济损失拒不整改或整改无效的,取消其定点资格,对相关人员给予行政处分属医务人员个人行为的,取消其