医院感染管理委员会管理职责及各项制度

1/13医院感染管理委员会管理职责及各项制度1、根据传染病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗机构消毒技术规范及其它预防医院感染的有关规定，制定控制医院感染的规划、各项卫生学标准及规章制度。2、负责全院医院感染管理工作的组织和协调工作。3、每季召开会议或根据紧急情况随时召开会议，听取院感科的工作汇报，及时发现问题提出对策，研究改进措施。4考评医院感染管理效果，审批预防医院感染的奖惩办法及实施意见。发生感染暴发流行时，立即组织调查和控制。5、审定院感专职人员和医护人员的医院感染业务训练计划，接受预防医院感染的业务和管理咨询。医院感染管理委员会工作制度1、为认真贯彻执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法及消毒隔离技术等相关法律法规，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。2/132、医院感染管理委员会由分管医疗副院长担任主任，医院感染管理科科长担任副主任。各医疗、医技、护理相关职能科室负责人和临床医院感染重点防控科室负责人（相关科主任或护士长）担任委员会成员。3、医院感染管理委员会下设办公室，办公室设在医院感染管理科。医院感染管理科负责委员会的日常工作。4、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，由委员会主任主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假。5、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。6、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。7、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。3/138、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。9、根据本省、本地区、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。参与抗菌药物临床应用管理小组的抗菌药物临床应用管理，并参与监督实施。10、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。附医院感染管理委员会会议制度1、每季度召开一次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决目前存在或待解决的重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；2、会议由感染管理委员会主任主持；3、参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；4、出席人员不得少于委员会总人数的3/4；5、由医院感染专职人员负责进行会议记录，会后向有关部门通报。医院感染管理培训制度1、院感科制定对全院工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、规范和标准进行4/13培训和指导。2、院感科每季发布院感专辑一期，反馈本院上季度医院感染监控信息；公布全院细菌耐药性监测结果，ICU前五位医院感染细菌及其耐药率；传播医院感染控制相关业务知识。3、加强继续教育的管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于3学时，工勤人员每年不少于1学时。医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时。对新上岗人员进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。手术室、供应室、ICU、急诊室、血透室、DSA等重点科室，应在科内定期组织学习医院感染知识，每年不少于2次。4、新的医院感染法律法规出台后，院感科及时在医院内网发布。医院感染暴发报告及处置应急预案为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范，结合本院实际情况，制定医院感5/13染暴发报告及处置应急预案。具体内容如下，请各科室遵照执行。一、医院感染暴发和疑似医院感染暴发的定义。1、医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。9、根据本省、本地区、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。参与抗菌药物临床应用管理小组的抗菌药物临床应用管理，并参与监督实施。10、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。附医院感染管理委员会会议制度1、每季度召开一次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决目前存在或待解决的重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；2、会议由感染管理委员会主任主持；3、参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；4、出席人员不得少于委员会总人数的3/4；5、由医院感染专职人员负责进行会议记录，会后向有关部门通报。6/13医院感染管理培训制度1、院感科制定对全院工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、规范和标准进行培训和指导。2、院感科每季发布院感专辑一期，反馈本院上季度医院感染监控信息；公布全院细菌耐药性监测结果，ICU前五位医院感染细菌及其耐药率；传播医院感染控制相关业务知识。3、加强继续教育的管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于3学时，工勤人员每年不少于1学时。医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时。对新上岗人员进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。手术室、供应室、ICU、急诊室、血透室、DSA等重点科室，应在科内定期组织学习医院感染知识，每年不少于2次。4、新的医院感染法律法规出台后，院感科及时在医院内网发布。医院感染暴发报告及处置应急预案为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴7/13发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范，结合本院实际情况，制定医院感染暴发报告及处置应急预案。具体内容如下，请各科室遵照执行。一、医院感染暴发和疑似医院感染暴发的定义。1、医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。二、成立医院感染暴发报告及处置应急小组。组长陶冶（82136）副组长杨丽娟（88882）成员唐坚（82506）、钱祥锋（82303）、郑坚（88839）、朱丽华（88889）、杨学军（88835）、康培红（88902）、吕光辉（88819）、葛敏（88821）、徐建（88851）、张庆（88978）、胡丰根（88865）、沈林峰（88903）、吕祥林（8827）、何佩（88925）、毛月燕（88913）、姚宇红（88916）、姚国美（88922）、章剑兰（88832）8/13小组工作职责1、负责对本院的医院感染暴发事件是否成立做出本院最终判断，并协调全院各部门工作。2、负责对医院感染暴发事件应急处置方案的制定和具体措施的实施。3、负责对医院感染暴发事件的发展过程及时进行评估，对预案的终止提出建议。三、医院感染暴发报告程序1、微生物实验室短期内（视疾病潜伏期而定）发现某科室3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即通知相关科室，并电话和书面报告医院感染管理科。2、临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时，科室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理科（89953）。3、消毒供应中心或手术室短期内发现3例以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，科室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理科。4、医院感染管理科接到报告后应立即开展现场流行病学调查、环境卫生学检测及有关标本采集、病原学检查等工作，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立9/13即向主管院长汇报。5、确认医院感染暴发或疑似医院感染暴发后，应立即将感染病人隔离，控制传染源，做好消毒隔离工作，切断传播途径，并积极实施救治，保障医疗安全。6、经调查证实3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于12H内向区卫生局和区疾控中心报告。97、经调查证实10例以上医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，医院应在2H内向区卫生局和区疾控中心报告。8、微生物检验室或临床各科室发现有2例以上疑似共同感染源的患者，立即电话报告医院感染管理科（89953）。9、医院短时间内发生大量医院感染患者，问题严重时，可直接报告分管院长陶冶（82136）。四、医院感染暴发调查步骤与方法1、病例确诊根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断综合考虑是否为感染；如确实为感染，应根据10/13患者的发病时间、症状、体征出现的时间及疾病的潜伏期判定是否为医院感染。所有病例均需确诊。2、流行病学调查对感染患者及周围人群进行流行病学调查，包括所在的科室、发病的时间、人群的分布，患者的一般情况、症状、体征、医院感染的相关危险因素等情况的调查。3、标本收集对感染者、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员、工勤人员等进行必要地病原学检查。4、制定控制措施并执行在开展调查的同时积极采取有效的控制措施，并督促相关部门落实。包括为患者做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者，没有有效控制的时候暂停收治新病人，情况严重时关闭该部门。5、完成初步调查根据收集的资料，进行分析，推测可能的感染源、感染途径和感染因素。6、控制效果评估采取措施后，应及时监测感染情况的发生情况，观察有无新发病例出现。如果继续有新发病例出现，应检查所采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。7、书写调查报告，总结经验教训。附件疑似医院感染暴发报告表11/1310余杭一院疑似医院感染暴发病例报告表科室发生日期患者姓名入院诊断感染部位病原体1234事情经过简述报告人科室负责人报告日期11换药室医院感染管理及消毒隔离制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；每季度监测空气菌落数1次。2、给病人换药前应洗手或手消毒，操作时应严格遵循无菌操作制度。3、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。4、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口12/13区分，特殊感染伤口如气性坏疽等使用一次性换药包，处置后严格终末消毒，废弃物置于黄色医用垃圾袋内。所有的敷料应放在黄色医用垃圾袋内。5、换药后的可回收器械密闭交供应室回收处理；特殊感染应注明感染病种并交供应室清洗消毒灭菌。6、使用后的针头、刀片等利器放入利器盒。7、医务人员应做好职业防护。8、科室应对一次性医疗用品加强管理，严防人为流失。放射科医院感染管理制度1、工作场所保持整洁，室内常规用清水擦拭和拖地。有污染时用500MG/L含氯消毒液擦拭。2、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯。钡剂灌肠病人均使用一次性肛管，用后集中置黄色医用垃圾袋送处理。3、给传染病人进行检查时，应在检查台上垫一次性床单，一人一用，用后放入黄色垃圾袋。4、动静脉置管病人严格执行无菌操