第八章医疗与护理文件

陕西省友谊医院 陈玲,第八章医疗与护理文件（一）,案例1,某科在对一位危重患者的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%的甘露醇250ml快速静脉滴注后，没有及时在医嘱上填写执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。,案例2,护士在给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。,案例3,某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士就溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为该患者溃疡表浅，不是灌肠的禁忌症，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠过程，包括水温、压力、量及患者的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者投诉：肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。,14 5,学习目标,掌握：医疗和护理文件记录的意义和原则，体温单眉栏及底栏的填写及体温、脉搏和呼吸曲线的绘制方法。熟悉：病案的排序。了解：医疗和护理文件保管的要求。,课程内容,第一节 医疗与护理文件的记录和管理第二节 医疗与护理文件的书写,第一节 医疗和护理文件的记录和管理,LOREM IPSUM DOLOR,知识点框架图（Knowledge framework）,医疗与护理文件,病历：又称“病案”，医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。包括门（急）诊病历和住院病历,门诊病历：首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。,住院病历：医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。,护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记录。,医疗与护理文件,常用的护理文件,体温单医嘱单护理记录单一般病人护理记录危重病人护理记录病室交班报告出入液量记录单护理病历,一、医疗与护理文件的记录,（一）记录的意义（二）记录的原则,14 13,（一）记录的意义,1、提供病人的信息资料2、提供教学和科研资料3、提供评价依据4、提供法律的依据,1、提供病人的信息资料,医疗和护理文件是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录。,护理记录内容常是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制定和调整治疗方案的重要参考依据。,2、提供教学与科研资料,标准、完整的医疗护理文件记录体现出理论在实践中的具体应用，是最好的教学资料。完整的医疗护理记录也是科研的重要资料，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料,各项医疗与护理记录的书写可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量、医院管理、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料。,3、提供评价依据,医疗护理记录是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形。,4、提供法律依据,认真对待各项护理书写，对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。,值得思考的几句话！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”。护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！记你所做的,做你所写的,没有做的不能记录。,14 19,（二）记录的原则1,及时 in time 准确 correct完整 complete简要 concise清晰 clear,14 20,（二）记录的原则2,1、及时保证记录的时效性，维持最新资料。在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成的时间和补记时间。,14 21,（二）记录的原则3,2、准确：写你所做的,做你所写的。记录内容必须在时间、内容及可靠度上真实无误有错误时应在错误处划线删除或修改，并签名。自己修改书写错误应在错字、错句上用双横线（同色笔）标示，不得抹去原来字迹。上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用“/”隔,14 22,（二）记录的原则4,2、准确客观测量 对病人的主诉和行为进行详细、真实、客观的描述用词准确 避免以下不准确的记录伤口大量渗出记录的出入量由病人或者陪护提供5秒钟测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数病人诉有压痛和反跳痛,14 23,（二）记录的原则5,3、完整眉栏、页码填写要完整各项记录逐项填写，避免遗漏每项记录后不留空白记录者须签全名特殊情况：详细记录、及时汇报和交接班,14 24,（二）记录的原则6,4、简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，使用医学术语和公认的缩写。使用阿拉伯数字写日期、时间（24小时制 、国际记录方式：2013-08-08 15:00),14 25,（二）记录的原则7,5、规范按要求分别用红蓝钢笔书写。字迹清晰、字体端正。不得涂改、或用简化字。,护理记录中常见的问题1,护理记录的内容与医疗记录不吻合，如病人死亡时间的不一致。护理记录不及时，如10天半月不记录。记录缺乏连续性，如病人入院带入压疮，但压疮的进展和处理未记录。记录不全或错误，如将左写成右，将双侧写成单侧。,护理记录中常见的问题2,病情变化时，报告了医生未做记录，或者没有处理的记录。署名的问题，署名不清，代签名等。涂改的问题。护士主观判断问题，如病人血糖高、血压低、不合作等。,二、医疗与护理文件的管理,（一）管理要求（二）病历排列顺序,14 29,（一）管理要求1,1.文件按规定放置，记录和使用后须放回。2.必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3.病人和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区,如需复印病历，按要求执行。,14 30,（一）管理要求2,4.住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、护理记录单长期保存门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年病室交班报告本保存1年,（一）管理要求3,5.有权复印部分病历：门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）、同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。,（一）管理要求4,6.发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历。,33,（二）病历排列顺序1,1住院期间病历排列顺序（1）体温单（2）医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（3）住院病历或入院记录（4）病史及体格检查（5）病程记录（手术、分娩记录单等）（6）会诊记录,34,（二）病历排列顺序2,（7）各种检验和检查报告单（8）知情同意书（9）护理记录单（长期医嘱执行单）（10）住院病历首页（11）入院证（12）门诊病历,14 35,（二）病历排列顺序3,2出院病历排列顺序（1）住院病历首页（2）入院证，死亡者加死亡报告单（3）出院或死亡记录（4）入院记录（5）病史及体格检查（6）病程记录,14 36,（二）病历排列顺序4,（7）会诊记录（8）各种检查及检验报告单（9）知情同意书（10）护理记录单（11）医嘱单（长期医嘱执行单）（12）体温单,第二节 医疗与护理文件的书写,LOREM IPSUM DOLOR,一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告六、护理病历,学习内容,一、体 温 单,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,一,知识点1 眉栏填写,知识点24042横线之间填写,知识点3体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录,一体温单,知识点4底栏填写,2018/3/8,40,一、体温单1,体温单主要是由护士填写。用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。,一、体温单2,住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面,附表2 ：体 温 单（范例）姓名 刘 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943,眉栏,4042间,3440间,底栏,18 43,体温单填写要求,体温单为表格式，由护士填写为主。 一般七天为一页， 体温单上的相应项目用蓝（或黑）、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。（电子病历自动生成）,18 45,（一）眉栏填写1,1、眉栏：用蓝（黑）钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、住院号及日期等项目,18 46,（一）眉栏填写2,2、“日期”栏：每页第一页填写格式为年-月-日（如：2016-8-28）,其余6天，只填写日期,遇到新的月份，应填月-日,遇到新的年度，填写年-月-日。,18 47,（一）眉栏填写3,3、“住院天数”栏：从入院第一天开始用蓝（黑）钢笔填写，直至出院,（一）眉栏填写4,14 48,4、“手术（分娩）后天数”栏：用红钢笔填写，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止。,（一）眉栏填写5,14 49,5.时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：或4-8-12-4-8-12等，上午、下午隔开。,（一）眉栏填写6,14 50,（二）4042横线之间填写1,1、用红笔在4042横线之间相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡等，除了手术不写具体时间外，其余均用中文的24小时制，精确到分钟。,王,外科,三,36,381126,2011.7.6,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,41,40.5,40,入院于九时十分,入院时间的填写,18 52,（二）4042横线之间填写2,2、填写要求：（1）入院、转入、分娩、转科、出院和死亡等项目后写“于”或画一竖线，其下用中文书写时间。如“入院于九时二十分”。,（二）4042横线之间填写3,（2）手术不写具体手术名称和具体时间。（3）转入时间由转入病区填写，如“转入于五时二十六分”,体温测量频次,新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次37.5 以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。重症患者、新生儿：日测体温至少四次，特殊情况遵医嘱执行。,（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录,体温单的绘制要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。,18,20,20,22,18,18 57,1、体温曲线的绘制1,（1）体温符号：口温蓝点“”，腋温蓝叉“”，肛温篮圈“”。（2）每一小格为0.2，将实际测量的度数用蓝笔绘制于体温单3542的相应时间格内，相邻温度用蓝笔相连，相同两次温度间可不连线。,1、体温曲线的绘制2,（3）物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量体温以红圈“”表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。,物理降温的绘制,60,120 39,60 36,40 35,20 34,100 38,80 37,辅助呼吸,停辅助呼吸,不升,口表,腋表,肛表,脉搏,心率,冰敷,冰敷,35,（4）体温低于35为体温不升，体温不升时，可将“不升”二字写在35 线以下不再与相邻温度相连。,1、体温曲线的绘制3,（5）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实),1、体温曲线的绘制4,（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40-42横线之间用红钢笔(40-42)在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连,（7）需每两小时测体温时，应记录在q2h体温专用单上(生命体征观察记录单上)。,1、体温曲线的绘制5,2、脉搏、心率曲线的绘制1,（1）脉率用红“”表示，心率以红圈“”表示。相邻脉搏用红线相连（2）每一小格为4次/分，将实际测量的脉率或者心率用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或者心率用红笔相连，相同两次脉率或者心率用可不连线。,18 65。,2、脉搏、心率曲线的绘制2,Company Logo,（3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”，表示为“”,2、脉搏（心率）曲线的绘制3,18 67,100,（4）脉搏短绌时，心率用红“”表示，相邻脉搏和心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满.,2、脉搏（心率）曲线的绘制4,2、脉搏（心率）曲线的绘制5,使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连,将实际测量的数字用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画,18 69,3、呼吸的记录1,18,18,18,20,22,20 40 35,30 60 36,3.呼吸的记录2,呼吸符号：以蓝“”表示，每小格为2次分，相邻的呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可不连线。,（四）底栏填写1,用蓝（黑）钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位,（四）底栏填写2,1、血压：以mmHg计算填入，新入院应记，根据医嘱和病人病情测量并记录。（1）记录方式：收缩压/舒张压（2）一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后（3）如为下肢血压应当标注。,145/90 140/90,115/80 120/80,1,0,1/E,0/E,12/E,1,1020,900,1050,1100,1250,1400,1020,1700,2600,1620,2000,48.5,120/85,115/80 120/80,18 73,2、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量。,（四）底栏填写3,160,18 74,3、尿量：（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时的总量，每天记录一次。（2）排尿符号：导尿用“C”表示，失禁以“”表示。,（四）底栏填写4,18 75,4、大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，人工肛门记“”，灌肠符号用“E”表示，12/E,（四）底栏填写5,1,0,1/E,0/E,12/E,1,1020,900,1050,1100,1250,1400,1020,1700,2600,1620,2000,48.5,120/85,115/80 120/80,18 76,5、体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次。6、身高：以cm计算填写，新入院应记。,（四）底栏填写6,160,因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示,7、其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如特殊用药、腹围、药物过敏试验，记录管路情况等,8、页码 用蓝钢笔逐页填写。,18 77,（四）底栏填写7,145/90 140/90,115/80 120/80,电子体温单体温单,随着现代科学技术的飞速发展，医院信息化的普及，部分医院陆续开始使用电子体温单。 护士凭个人账号和密码登录临床信息系统(clinical information system，CIS)中的护士工作站系统，然后进入生命体征录入界面，将病人生命体征分项目录入后保存，则系统自动生成体温单。,电子体温单版面完整、清晰、美观，绘制准确规范，而且具有预警系统。避免了手绘体温单出现的画图不准确、字迹潦草、错填、漏填、涂改、信息不符、续页时间序号错误等问题。 医生和护士可从CIS系统中的工作站系统查阅病人体温单，也可以根据需要打印体温单。 符号标志同手工绘制法。,（电子体温单三）电子体温单,体温录入,体温录入,18 82,增加了“耳温”的测试与记录临床需求 ： 蓝色空心三角形 增加了“身高”项目“”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容,卫计委要求,病历书写规范第2版体温单修改部份,小结：,本节课学习了：医疗与护理文件的记录和管理，对体温单的书写进行了详细的讲解，强化了医疗文书记录的意义和原则，探讨了医疗与护理文书保管的具体要求。其中重点是：正确绘制体温单曲线。要求大家掌握：医疗和护理文件记录的意义和原则，体温单眉栏及底栏的填写及体温、脉搏和呼吸曲线的绘制方法。熟悉：病案的排序。了解：医疗和护理文件保管的要求。,思考题,1、什么是护理记录？2、医疗与护理文件记录的意义和原则有哪些？3、根据所提供的数据，绘制一张体温单,Company Logo,作业1: 体温单的绘制1 姓名：李娜，入院日期：2011-6-2-10Am，科别：妇产科，6床；诊断：足月待产，于5日8AM分娩一女婴，出院时间