新型农村合作医疗门诊补偿模式的实践与探索

1/5新型农村合作医疗门诊补偿模式的实践与探索湖北省公安县作为全国首批新型农村合作医疗试点县，2016年7月推行了新型农村合作医疗制度。按照“大病统筹，兼顾门诊”原则，该县较大乡镇之一的埠河镇根据自身实际情况，因地制宜地实行了“全镇统筹、合医不合药”的门诊补偿方案，重点解决农民门诊就医服务费及各项检查费补偿，让参加合作医疗的农民患者在日常就医活动真正得到实惠。通过两年不断的实践，探索出一套科学效能的参合门诊补偿新模式。1主要做法公安县埠河镇全镇的门诊医疗基金每年由全县合管办按参合人员人均10元标准，分季度划拨到该镇合管办医疗基金专户，实行专款专用。该镇合管办按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的经济运行原则，实行院、室两级核算。门诊医疗基金除按每人2元作为健康体检经费列支外，其余每人8元用于参合患者门诊就医服务费和各项检查费用的补偿。补偿范围、标准。凡参合患者在该镇合作医疗定点卫生室就医，药费自付，治疗费、服务费由合医门诊基金全额补偿。全额补偿范围包括有皮试、肌肉注射、静脉推2/5注、成人静滴、小儿静滴、局部封闭、灌肠、换药手术费、定点卫生室小型清创缝合手术费、针炙费等。凡参合患者在镇卫生院门诊就医，药费自付，服务费、妇产科孕检费全额补偿。参合患者在镇卫生院进行的心电图、B超、化验、X光等常规检查费用，五官、牙科的治疗费用、门诊外骨科的小型手术费、妇产科孕检费、数码电子阴道镜检费用、理疗科的针炙理疗费用实行部分补偿，补偿标准为30。补偿办法及核算。凡在合医定点服务医疗机构发生的医疗服务费用，由定点医疗服务机构对参合就诊患者直接核销补偿。卫生室由经治医生验证治疗后，计算应补偿费用分别在合作医疗证、台帐、处方、湖北省新型农村合作医疗门诊费用报销表上登记签字核报备查。卫生院由经治医生验证接诊后，患者持证到收费处验证按标准补偿，办好登记签字手续，进行治疗。参合农民当年门诊医疗服务费和各种检查费用补偿，超用不补交，结余不转下年度，不返还现金，也不抵交下年度个人应交的合作医疗基金。镇合管办按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的经济运行原则，实行院、室两级核算。将门诊医疗基金根据季节发病高低分月预算到各村，每月召开村卫生室室长例会，上报当月补偿报表，核发上月返款，年底按卫生室预算补偿基金全镇平衡结算。服务及监管。合作医疗定点服务医疗机构对参加合3/5作医疗的农民，在参合年度中，安排一次健康体检，体检经费在门诊医疗基金中列支。实行合作医疗基金补偿审计制度，镇合管办组织审计专班，全年定期和不定期的对各定点服务医疗机构门诊医疗基金的补偿和管理情况进行审计，及时通报审计情况。医疗服务费用补偿情况实行公示制，各合作医疗定点医疗服务机构每月要张榜公布本机构门诊医疗服务费补偿情况，确保农村合作医疗基金补偿的公开、公平、公正。合作医疗定点服务医疗机构要把合作医疗门诊收费价格标准和常用药品价格实行上墙公示，接受群众监督。2效果与体会成效确保了参合患者的利益。两年来实践表明，该镇新型农村合作医疗门诊补偿模式是合理的，其效果也是明显的。该模式淡化了家庭账户模式，对参合患者门诊就医的治疗和检查费用，实行全额补偿和按比例补偿，参合患者超用不补交，结余不结转。通过这样一来，让参合患者尽可能不用钱，或用较少的钱，享受到村卫生室的服务和镇卫生院的检查治疗服务。该模式发挥了门诊参合基金的效能作用，体现了互助共济的原则，准确地实现了新型农村医疗合作的初衷。2016年来，该镇共有参合农民万人，全年通过门诊补偿的有万人次，人均次。全年收取门诊参合4/5基金54万元，全年共补偿万元，镇卫生院、村卫生室共补贴门诊参合基金万元。理顺了病人的就医流向。由于该门诊补偿模式针对的是全镇定点的医疗服务机构，这样一来就有效地村绝了参合患者的外流，从在市场竞争上给予了非法医疗机构有力的打击，确保了农民患者朋友的医疗安全。通过实践，基本扭转了农村居民一些不科学的就医习惯，形成小病在社区（村卫生室）、大病进医院这样一个有层次、有秩序的就医流向和医疗消费观念，并且日趋牢固。在门诊补偿方案中，镇卫生院将检查费用列入部分补偿范围，解决了参合农民进二级、三级医院难以承受高额检查费的问题，同时也提高了镇卫生院检查设备的利用率，从而也提高了卫生院的收益，增强了镇卫生院扩大服务的经济能力。2016年，该镇卫生院门诊诊疗总人次比2016年增加15000人次，业务收入比2016年同期增长70万元,其中放射、检验、B超三大医技科室的检查收入比2016年同期上升了35万元，基本实现镇卫生院检查设备的饱和使用，充分发挥了农村卫生资源的效用。体会新型农村合作医疗以大病为主，但只保大病意味着参合农民中的绝大多数得不到任何实惠，影响了农民这一特殊群体的自愿参合决策。即便“兼顾门诊”，现行的也大5/5多是家庭帐户模式，实行“家庭成员之间的合作互助”，未能体现全体参合者的共济原则，参合农民也未能从中受多大的益处。公安县埠河镇推行的门诊补偿方案，运用了社会保险原理，将门诊参合作为一种“健康保险产品”进行运作。对门诊参合基金而言，增强了合作医疗的抗风险能力；对参合农民而言，无病保健康，有病就受益，符合绝大多数农民的利益和需求。该模式通过两年实践，虽然有所成效，但其中也有较为明显的缺陷。整个门诊补偿体系缺乏强有力的监管系统，在平时工作中，存在着极少数村卫生室工作人员利用政策盲点，造假套取门诊基金的问题，并且很难监管。对于这个问题，该镇合作医