胸部CTMRI影像

呼吸系统影像表现,成都中医药大学影像教研室王江,第一节CT及MRI在胸部疾病诊断价值,1 CT检查的适应证,一、肺部疾病的诊断：1 肺肿瘤，特别是需要进行分期或评价手术指征；2 弥漫性肺间质性疾病的诊断；3 支气管扩张的诊断；4 胸片提示支气管阻塞性病变；,二、常规X线检查阴性而临床高度怀疑，需CT扫描排除隐蔽部位病变：肺尖区、心后、脊柱旁、后肋膈角区。,三、纵隔疾病诊断： 可准确显示纵隔内正常结构及病变的解剖部位及与邻近结构的关系。,1 CT检查的适应证,四、CT对于胸膜病变的敏感性高，特别对于胸腔积液的敏感性极高；对于胸壁病变与周围组织的关系可明确显示。,三MRI 检查,随着梯度回波序列、心电门控技术、呼吸触发相位编码等MRI检查新技术的应用，MRI已广泛用于临床胸部疾病的诊断，特别是纵隔病变的诊断。MRI检查具有高的软组织分辨力，又有流空效应的特点，能很好的显示心脏及大血管，因此对胸壁病变、纵隔肿瘤和心脏大血管病变具有很高的诊断价值。但是对于肺内病灶显示的敏感性不如CT及胸片。,Coronal View,2 CT检查技术,（一）普通CT平扫1、扫描范围：2、层厚与间隔：,肺尖,隔角,定位像,（一）普通CT平扫,3 必要时骨窗：了解胸部各骨骨质情况,由于胸部组织复杂，因而CT图像上各组织间有较大的密度差异，为了观察肺和纵隔组织，必须采用两种不同的窗宽和窗位（即肺窗、纵隔窗）。,肺窗，适于观察肺实质。窗位：-400 -700HU；窗宽：10001500HU；,纵隔窗，适于观察纵隔内的结构。 窗位：3060HU，窗宽：300500HU,高分辨扫描 (HRCT),HRCT,Conventional CT,右肺上叶低分化鳞癌（HRCT）,2 CT检查技术,（二）增强扫描一、增加组织对比度：缺少脂肪患者平扫难以区分纵隔结构；了解纵隔内心脏、大血管有无受侵，淋巴结有无肿大；复杂的大血管畸形或病变；二、了解病变血供情况：良恶性结节鉴别等,第二节 胸部正常解剖,肺叶、肺段、肺小叶,（1）、肺叶：由叶间胸膜分隔而成，右肺分为上、中、下三叶，左肺分上、下两个肺叶，左肺上叶包括上部、舌部。（2）、肺段：呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围，肺段名称与相应支气管名称一致。（3）、肺小叶：由小叶性细支气管和周围肺组织构成，大小约1025mm。每个小叶由35个腺泡（呼吸小叶）构成，呈多角形。,肺叶示意图,肺段示意图肺段:(S)，是每一个肺段支气管及其分支分布区肺组织的总称，呈圆锥形，尖端指向肺门。,次级肺小叶结构示意图 1、小叶间隔 2、小叶核心结构 3、小叶实质,表4-1 支气管分支的名称,二、气管、支气管 trachea bronchus,上叶 1 尖支 2 后支 3 前支 中间支气管中叶 4 外支 5 内支下叶 6 背支 7 内基底支 8 前基底支 9 外基底支 10 后基底支,上叶 上部 1+2 尖后支 3 前支 下部 4 上舌支 5 下舌支下叶 6 背支 7+8 内前基底支 9 外基底支 10 后基底支,支气管树与肺段支气管示意图,与右肺支气管相比，左肺支气管有以下特点：,没有中间段支气管,只有上下两叶，没有中叶支气管,上叶分为：尖后支、前支和舌叶支气管,第三节 胸部正常CT解剖,（一）肺裂（肺叶）（二）支气管（三）肺段（四） 纵隔,（一）肺裂,CT表现： 常规CT表现为肺叶间无肺纹理的透亮带 高分辨率CT表现为高密度的线状影 -有助于病变定位,肺奇裂,奇裂及奇叶：位于右肺上叶的内上部，外缘为奇副裂，为奇静脉发育异常所至,（二）各主要层面支气管表现,（三） 各主要层面肺段CT表现,左上叶 上部 1+ 2尖后段 3前段舌部 4上段 5下段左下叶 6背段 7+8前内基底段 9外基底段 10后基底段,右上叶 1尖段 2后段 3前段右中叶 4外段 5内段右下叶 6背段 7内基底段 8前基底段 9外基底段 10后基底段,坠积效应：两肺下叶后部肺血管纹理较粗，为正常表现，系因患者仰卧位扫描时肺血较多分布于低垂部位所引起，勿误认为异常。,（四） 纵隔正常CT解剖,纵隔分区示意图,胸廓入口层面 7血管断面,肺尖层面 6血管断面,胸骨切迹层面 5血管断面,主动脉弓上层面 5或4血管断面,主动脉弓层面1,胸骨后间隙、血管前间隙,主动脉弓层面2,腔静脉后,气管前间隙,胸腺,主-肺动脉窗（气管隆突）层面,右肺动脉层面,左心房上部和上肺静脉层面,左心房下部和下肺静脉层面,心室中部层面,膈肌顶层面,隔肌脚层面,胸部基本病变C T表现,（一）支气管阻塞性病变,原因：腔内阻塞或腔外压迫 腔内:异物 分泌物 肿块 血块 水肿 痉挛等 腔外:肿大淋巴结 肿块等三种后果： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张 阻塞性肺炎,（一）支气管阻塞性病变,CT检查的价值：,发现轻微或隐匿性肺不张及肺气肿明确X线胸片上不典型的表现及特殊类型的肺不张及肺气肿明确肺不张及肺气肿的病因及阻塞部位,1 阻塞性肺气肿,定义: 终末细支气管以远的含气腔隙过度充气，异常扩大，可伴有不可逆肺泡壁破坏。原因：支气管不完全阻塞,吸气支气管口径有所增宽,呼气支气管口径变窄,（活瓣性呼气性阻塞）,阻塞性肺气肿,小叶中央型肺气肿：累及肺小叶中央即呼吸性细支气管的肺泡部分，周围部分不受累，多见于上叶。 CT表现：肺内小圆形低密度区，无壁，直径约为2mm-10mm，周围是相对正常的肺实质，两者无明显分界，常需作HRCT才能显示。,阻塞性肺气肿,小叶中央型肺气肿：,全小叶型肺气肿：病变涉及终末细支气管以下的全部气道，在两肺内弥漫分布，但不均匀，以下叶为重；CT表现：较大范围的低密度区，无壁，大小和形态多不规则，病变区血管纹理明显减少。,阻塞性肺气肿,间隔旁型肺气肿：选择性累及肺小叶远端边缘，故多见于胸膜下，病灶常比较限，病人多无症状，易发生自发性气胸。CT表现：多见于胸膜下肺大泡（局限性的薄壁气囊，无肺实质结构），还常发生在右主支气管后的食道奇静脉窝内和左心室旁。,阻塞性肺气肿,2 阻塞性肺不张,定义病理改变：支气管完全阻塞以后，肺泡内的气体在小时内被吸收，肺组织萎陷,原因：支气管完全阻塞,阻塞性肺不张,分类：一侧性肺不张、肺叶不张、肺段不张、肺小叶不张 特殊类型被动性肺不张（充气不良）：系肺外压迫致部分性或完全肺不张，其内支气管常通畅，常见于胸腔积液或液气胸，仅能在CT上显示,阻塞性肺不张,阻塞性肺不张,CT表现： 与病变部位即范围及肺不张的程度有关； 共同征象为：肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。,阻塞性肺不张,一侧性肺不张：多表现为肺门区球状软组织密度影，边界清晰锐利，增强扫描有明显强化；肺叶不张：多呈三角形或窄带状软组织密度影，尖端指向肺门，不张的肺贴近纵隔或脊柱，边缘内凹；肺段不张：多见于右肺中叶内、外侧段，表现为右心缘旁三角形软组织密度影，边缘内凹。肺小叶不张：多为局限性斑片影。,阻塞性肺不张,左肺上叶不张,阻塞性肺不张,被动性肺不张（充气不良）：,二、肺实变,定义：终末细支气管以远的含气腔隙被渗出的液体、组织或细胞所代替。常见于：急性炎症、肺结核、肺出血、肺水肿。CT表现：1 早期常表现为毛玻璃样阴影，随着病情发展为斑片状高密 度影，常融合成大片； 2 中心密度高，边缘模糊不清； 3 支气管气像（空气支气管征）；,三、结节和肿块,肿块：直径大于；结节：直径小于等于；,腺泡结节状影 ：直径在1cm以下 ，边缘较清晰，没有明显的融合趋势，多见于肺结核的增殖性病变及各种慢性炎症。 粟粒状结节影 ：指4mm以下的小点状结节影，多呈弥散性分布。多数粟粒状病变由间质内病变引起。常见于粟粒型肺结核、癌性淋巴管炎。,良性结节和肿块多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块，生长慢，一般不发生坏死。错构瘤可有“爆玉米花”样钙化。结核球常为圆形，其内可有点状钙化，周围常有卫星灶。,三、结节和肿块 重点在于确定良、恶性,恶性结节和肿块 CT特点：分叶征毛刺征空泡征胸膜凹陷征血管集束征：一支或数支小血管受牵拉向病灶聚拢，在病灶处中断或穿过病灶空洞：厚壁、偏心、内壁凹凸不平钙化：沙粒样钙化肿瘤坏死后钙质沉积强化程度：常大于20HU邻近组织改变：受侵犯,肿块（肺癌）周围血管向其聚拢,四、肺空洞和空腔病变,（一）空洞概念：空洞（cavity）肺内病变坏死，坏死组织经支气管引流排除后形成空洞。见于结核、肺脓肿、肺癌、霉菌病及韦氏肉芽肿等。 分类： 虫蚀样空洞（无壁空洞）厚壁空洞薄壁空洞CT检查的价值：进一步确定空洞的性质,四、肺空洞和空腔病变,1、虫蚀样空洞（无壁空洞）：见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。2、薄壁空洞：洞壁在23mm之下，多见于肺结核。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。,四、肺空洞和空腔病变,3、厚壁空洞：3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。 结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。 肺脓肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内多有液气平面。 周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿肿瘤特征。,空洞的三种形态,肺脓肿空洞,结核性空洞,肺霉菌空洞,空腔,概念：生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。见于肺大泡、肺气囊 、囊状支气管扩张 。表现：1mm空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。,肺大泡形成,空腔-先天性支气管肺囊肿（含气）。,五 肺纤维化,分为： 局限性纤维化 大块状纤维化 弥漫性纤维化,五 肺纤维化,局限性纤维化：多见于肺急慢性炎症或结核的愈合修复阶段；CT表现为：局限性索条状僵直的密度增高影。,五 肺纤维化,大块状纤维化：也多见于肺急慢性炎症或结核的愈合修复阶段； CT表现为：密度高且边缘清楚的块状影，肺纹理粗乱向病灶聚集，周围可见代偿性气肿、纵隔向患侧移位、肺门被牵拉移位表现,五 肺纤维化,弥漫性纤维化表现为双肺弥漫性索条状、网状、蜂窝状影，与正常肺纹理不同。常见于特发性肺纤维化、矽肺等。,六 钙化,代表组织的退变或坏死。CT表现：密度高，边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。 纵隔窗上钙化灶的密度类似于骨密度，CT值可高达1000HU，肺窗无法识别钙化。肺结核钙化：多为斑点状、斑块状；肺错构瘤钙化：多为“爆玉米花”样少数肺癌钙化：多为细沙粒状。,六 钙化,层状钙化多见于肉芽肿病变；肺门淋巴结钙化多见于尘肺、淋巴结核；CT上能显示病变内的一些细小的钙化。 通常钙化在病灶中占的比例越大，良性的可能性就越大,肿块内钙化,结核球内钙化,双肺多发钙化灶,肺错构瘤爆玉米花样钙化,七 胸膜病变,胸腔积液：气胸与液气胸：胸膜增厚、粘连、钙化胸膜结节或肿块：,Pleural calcification,右侧胸腔少量积液,左侧斜裂积液,七 胸膜病变,胸膜肿瘤： 原发性：纤维瘤、间皮瘤、肉瘤等。 转移性： 影像表现：以胸膜为基底的半球形、扁丘状及不规则形状的软组织影，边缘光滑，密度均匀。转移瘤常伴有肋骨破坏。间皮瘤可伴有胸腔积液。,胸膜肿块：间皮瘤,胸膜肿块：间皮瘤，肿块内低密度坏死,胸膜肿块：恶性间皮瘤,胸膜肿块：间皮瘤（多发）伴胸水,胸膜肿块：转移瘤（多发）伴胸水,大量胸水,同前病例，人工气胸后见胸膜多发转移结节,胸膜肿块：转移瘤（多发）伴胸水,胸膜肥厚、粘连、钙化（pleural thickening, adhesion and calcification） 炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化。,疾病诊断,一、支气管扩张症,支气管扩张症（bronchiectasis）是常见的慢性支气管疾病。多见于儿童及青壮年。【临床与病理】 支气管扩张的主要症状是咳嗽、咳血和咳大量脓痰。 发病机制：慢性感染引起支气管壁组织的破坏；支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉。【分型】分三型，即柱状型、囊状型、曲张型,一、支气管扩张症,X线表现 早期轻度支气管扩张在平片上可无发现，较明显的支气管扩张在平片上可以发现某些直接或间接征象。支气管造影检查可明确支气管扩张的部位、类型和范围等,一、支气管扩张症,高分辨力CT是支气管扩张最佳检出方法。柱状支气管扩张时，根据支气管水平走行方向可表现为“双轨”征、“戒指”征囊状支气管扩张时则见支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影 曲张形支气管扩张可表现支气管径呈粗细不均的囊柱状、念珠壮改变。 当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，可显示为棒状或结节状高密度阴影。,曲张型,二 原发性支气管肺癌（肺癌）,一、流行病学：二、病因学：1、吸烟2、大气污染3、工业致癌物4、放射线致癌5、病毒感染6、生物源性因素7、烹调的烟雾,三、病理学：（一）组织学起源和发病机制:肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。（二）病理:根据世界卫生组织制定的肺癌组织学分型，主要分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌，后者又分为鳞癌、腺癌、复合癌及大细胞未分化癌。,【分型】 按照肺癌的发生部位可以分为三型： 中心型，系指发生于肺段以上支气管的肺癌； 外围型，系指发生于肺段支气管以下的肺癌； 细支气管肺泡癌，系指发生于细支气管或肺泡上皮的肺癌。,【生长方式】 管内型：癌瘤向管腔内生长，形成息肉样或菜花样肿块。 管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，可使管壁增厚，造成支气管狭窄或阻塞； 管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，在肺内形成肿块； 细支气管或肺泡上皮的肺癌，初期可沿肺泡壁生长，形成孤立结节状肿块，晚期可经支气管及淋已管播散，形成弥散性斑片状或粟粒状癌灶。 型多为中心型肺癌的生长方式。,（二）中央型肺癌的CT表现,1、支气管改变（1）管壁增厚:正常支气管壁厚度约13mm，但肿瘤浸润时，支气管壁增厚，粗细不均或呈串珠样改变。 （2）管腔狭窄:多见于管径较大的支气管。狭窄管腔的形状可不规则，或呈很小的环状及鼠尾状。腔内息肉状突起管壁浸润增厚，壁不规则管腔狭窄或阻塞，呈锥状或鼠尾状，亦可突然截断,中央型肺癌支气管狭窄,肿瘤向管壁外生长，与转移的肺门淋巴结，均可在肺门区形成肿块。,2、肺门肿块,支气管闭塞，软组织肿块，胸腔积液,中央型-CT,MASS,Bronchial lumen occlusion,Central lung cancer, Pathological section,中央型-CT,3、支气管阻塞征象（1）阻塞性肺气肿（2）阻塞性肺炎（3）阻塞性肺不张（4）粘液嵌塞,左上叶中央型鳞癌（早期肺癌）伴阻塞性肺气肿，纵隔窗示上叶支气管管口处息肉状软组织影,右中间段支气管鳞癌伴右中、下叶阻塞性肺炎,右中间段支气管鳞癌伴肺不张，不张肺内支气管扩张，并有粘液嵌塞,左主支气管中央型鳞癌伴肺不张，左胸水，纵隔无移位,4、肺血管改变5、胸腔积液6、肺门、纵隔淋巴结转移,纵隔淋巴结短径10mm或长径 15mm常提示转移；纵隔结构受浸润的CT表现为肿瘤与纵隔间脂肪间隙消失、肿瘤与纵隔结构分界不清,右上叶腺癌。淋巴结转移，上腔静脉内瘤栓致回流受阻，右半胸胸壁静脉曲张，奇静脉亦扩张,中央型肺癌伴纵隔淋巴结转移,右上叶中央型腺癌。肿块与肺门纵隔肿大淋巴结融合，上腔静脉受压。气管旁淋巴结亦肿大,右下叶中央型肺癌，胸腔大量积液及胸膜多个转移结节,右主支气管中央型肺癌，肿块侵犯纵隔，右肺动脉及上腔静脉受累,左上叶中央型鳞癌伴阻塞性肺不张（强化早期其密度较肿瘤略高），隆突下淋巴结肿大及肝多发转移,1、瘤体内部的CT表现（1）空泡征（2）支气管充气征（3）肺癌的钙化（4）肺癌的强化 均匀强化型、不均匀强化型（5）肺癌的空洞,（三）周围型肺癌的CT表现,2、肿瘤肺交界带的CT表现（1）毛刺征（2）分叶征3、肿瘤邻近结构改变的CT表现（1）胸膜改变胸膜凹陷征胸膜浸润（2）邻近血管、支气管的改变4、肺上沟癌（Pancost tumor):发生于肺尖部，可侵蚀邻近肋骨及椎体并可压迫臂丛引起臂痛。也可压迫颈部交感神经而引起Horner综合征5、肿块大小与倍增时间6、肺癌的转移,肺癌的发展过程,周围型肺癌，早期,腺癌，棘状突起和胸膜凹陷征spiculated margine and pleural tail sign,增强后：肿块均匀强化,Mass,周围型-CT,增强后肿块不均匀强化，中心坏死无强化,肺癌肿块外周强化，中心液化坏死,分叶状肿块、内有小空洞,周围型-CT,Peripheral type： Margin ?,周围型-CT,空 洞, cavity,右上肺低分化鳞癌伴空洞形成和肺内播散,肺周围型鳞癌偏心性空洞，外壁分叶状及空洞内液气平面,左肺上沟癌，肋骨破坏（肺尖癌，Pancoast tumor）,Lymph node enlargement of the mediastinum,B,周围型-CT,A,Peripheral type：Mass,肺癌浸润胸膜,两肺多发弥漫结节或斑片状影，或多发肺叶、肺段的实变影，结节呈粟粒大小至1cm不等，多为不对称分布，以两肺中下部较多。病变进行性发展，有融合倾向。融合病灶呈肿块状，甚至发展为整个肺叶的实变。,（四）细支气管肺泡癌,肺泡癌时由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低，可见到其中高密度的血管影，为其重要特征。,（三）转移性肺癌,人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部。在恶性肿瘤的诊断与治疗中，胸部影像学检查被列为常规。,CT表现 血行转移可表现为两肺弥漫性小结节，中下野及胸膜下区较多。也可表现为多发球形灶，直径1至数厘米，边缘光滑，密度均匀。少数可为单发球形灶，某些转移瘤中心可形成空洞。骨肉瘤及软骨肉瘤的转移灶中可有钙化或骨化。,淋巴转移:多见于胃癌或乳腺癌，表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，自肺门向外呈放射状分布的条索状影，其中见微细的串珠状小的致密影，肺纹理增多呈网状。,肾癌胸部转移,癌性淋巴管炎小叶间隔增厚,四、纵隔原发肿瘤,纵隔原发肿瘤（primary mediastina1 tumor）种类繁多。据国内报道，发病率居前六位的为：神经源性肿瘤；恶性淋巴瘤；胸腺瘤；畸胎瘤；胸内甲状腺肿；6支气管囊肿。 目前对于纵隔肿瘤的诊断主要依靠CT或MRI检查。,纵隔各类肿瘤在纵隔内均有其好发部位：前上纵隔：多为胸内甲状腺肿，小孩多为淋巴管瘤；前中、下纵隔：多为胸腺瘤、畸胎瘤；中纵隔：淋巴瘤、气管支气管囊肿；后纵隔：神经源性肿瘤。,前纵隔肿块诊断要点: 甲状腺肿瘤扫描可清楚显示肿块与颈部甲状腺相连；淋巴管瘤形态常不规则,但