开展医保基金支付专项检查行动的实施方案

1/4开展医保基金支付专项检查行动的实施方案各定点医疗机构（药店）按照劳动社会保障部办公厅关于加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查的通知要求以及浙江省加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查工作方案精神，结合我县医保运作实际情况，就开展医疗保险基金支付专项检查，提出如下实施方案。一、组织实施社保中心负责专项检查的组织实施。时间自2016年7月5日至9月15日止，组成人员为卫生、物价、药监、医保办等相关人员等。组织对全县六家定点医疗机构进行检查。检查的重点是对由统筹基金支付的住院和门诊特殊病种进行检查，并重点查处今年以来定点医疗机构“挂床或冒名住院”、“伪造医疗文书”、“乱收费”等恶意骗取医保基金的行为。根据我县实际情况，半年考核与专项检查工作一并实施。二、检查依据1关于加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查的通知；2浙江省加强医疗保险基金管理开展基金支付专项检查工作方案；2/43泰顺县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书；4泰顺县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量保证金兑付标准（即规范化管理考核标准）；三、重点查处内容1拒收本院有能力医治的参保人住院。2非参保人冒用参保人医保卡住院。3收治不符合住院标准的参保人入院治疗。4要求或允许不符合出院标准的参保人出院，15日内再次入院，分解定额，套取医保基金。5要求或允许住院参保人外购药品，套取定额。6医保结算系统收费价格高于HIS系统价格。7参保人住院期间，未经参保人同意即未签订医疗保险目录外用药、检查、治疗项目自费协议书的，使用自费自付药品及收费项目。8门规病历管理不善及超出门规病种治疗用药以及超规定量用药。9伪造医疗文书，套取医保基金。10发放住院参保人满意度调查表，征求意见。四、检查方式及办法（一）重点查与普遍查相结合。对协议执行情况和目标规范化管理考核标准所3/4细化的内容，包括医疗机构制度的建立，年度计划的落实，医保咨询投诉、参保病人知情同意书、大型仪器设备阳性率等项目，采取全面普遍检查考核；对通知中要求重点查的，如是否存在挂床、冒名住院、分解住院及伪造医疗文书的情况，进行重点核查。（二）运用信息系统查与核查病历资料相结合。对于从医保结算系统中能够调出的考核数据，通过计算机语言或程序处理，从系统中调出相关数据，如参保人个人总负担率、两系统价格差异即医院结算系统与医保系统价格差异、药品自费率、参保病人转诊率等。对挂名住院、冒名住院、分解住院等采取现场实地核查、手工查的方式进行。五、检查结果对检查出的问题，及时向定点医疗机构进行通报，并根据情节严重情况做出如下处理意见1查实后根据质保金兑付办法，按比例扣除定点医疗机构当年质保金；2违规的医疗费用，统筹不予支付；统筹已经支付的费用市医保办将予以追回；3对发生的违规费用按比例放大，对违规定点医疗机构作罚款处罚；4对存在挂名住院、冒名住院违规行为的定点医疗4/4机构限期整改；整改效果不好的,将停止与其结算，下一个医疗年度不再续签综合定点医疗机构（住院）协议书；对多次发生此类违规行为且情节严重的定点医疗机构，拒绝与其续签协议；5在一个医疗年度内发现两例以上（含两例）分解住院或连续两个医疗年度内都有分解住院情况发生的定点医疗机构将取消当年信用等级A级的评比资格，并对其进行通报，情节严重的将拒绝与其续签协议。六、加强领导成立以劳动保障主管部门负责、医疗保险经办机构牵头、各有关处室参与的专项检查领导小组。组长由县人事劳动社会保障