新型农村合作医疗试点工作基线调查参考提纲

1/11新型农村合作医疗试点工作基线调查参考提纲一,县市,区基本情况调查市县市,区年份一基本情况1总人口数人其中全县农业人口数人2贫困人口数人4财政供养人口数人3民政实际给予困难补助人口数人4乡镇总数个,乡镇卫生院个二经济状况1国内生产总值万元2农民人均纯收入元三财政状况1全县财政收入万元其中,本级财政收入万元其中,上级财政转移万元2全县财政支出万元3卫生事业费包括中医事业费万元4县民政事业费万元困难补助费总金额万元其中用于疾病困难补助万元5全县扶贫专款万元来自上级拨款万元扶贫贷款万元卫生扶贫专款万元2/11四疾病分布情况全县住院病人前十位疾病构成按ICD9疾病种类构成二,县级医疗机构调查包括县医院,中医院,妇保院及其它拟确定为定点医院的机构1年平均职工人数人2年开放床位数张3实际占用总床日4固定资产总值万元医疗设备总价值万元5全年门急诊人次6年出院人次数附出院病人一览表7年总收入万元其中专项拨款万元差额预算补助万元业务收入万元医疗收入万元其中门诊医疗收入万元住院医疗收入万元药品收入万元其中门诊药品收入万元住院药品收入万元8年总支出万元业务支出万元3/11医疗支出万元药品支出万元9收支结余额万元10医疗欠费额万元11转院病人数人其中转到高级医院的人三,乡镇基本情况调查县乡镇年份一基本情况1全乡总人口人其中农业人口数人2全乡贫困人口数人3财政供养人口数人4全乡民政实际给予困难补助人口数人二经济状况1国内生产总值万元2农民年人均纯收入元三财政状况1全乡财政收入万元其中,本级财政收入万元其中,上级财政转移万元2全乡财政支出万元3卫生事业费包括中医事业费万元4乡民政事业费万元用于困难补助万元用于疾病困难补助人5全乡扶贫专款万元来自上级拨款万元扶贫贷款万元卫生扶贫专款万元4/11四,乡镇卫生院调查1年平均职工人数人2年开放床位数张3实际占用总床日4固定资产总值万元医疗设备总价值万元5全年门急诊人次6出院人次数附出院病人一览表7年总收入万元,其中专项拨款万元差额预算补助万元业务收入万元医疗收入万元其中门诊医疗收入万元住院医疗收入万元药品收入万元其中门诊药品收入万元住院药品收入万元8年总支出万元业务支出万元医疗支出万元药品支出万元9收支结余额万元10医疗欠费额万元11转院病人数人其中转到上级医院的病人数人五,村级卫生机构调查一基本情况5/111全县行政村总数个自然村数个2乡,村个体开业诊所数个,其中在乡个,在村个3村卫生室总数个村集体办个其中乡医承包个乡村医生联办个乡卫生院设点个个体办个其他个4实行一体化管理的村卫生室个5乡村医生总数个二村卫生室运行情况县乡村1村卫生室人数人2年诊治病人数人3年总收入元其中药品收入元4上月诊治病人数人5上月总收入元其中药品收入元6药品种数种其中中成药种六,家庭一般情况调查县乡村1前半年内,常住在家里人数包括非您家户籍人口,如亲戚,保姆等人2您的家庭类型1城镇家庭2农村家庭3混合型家庭3您家实际生活用房建筑面积约平方米6/114您家离最近医疗点的距离1不足1公里2132435465公里以上5去最近医疗点步行所需时间为多少分钟步行或乘车6去年一年您全家总收入多少元政府补助包括在其中7全家每月平均生活消费支出共多少元7A其中食品支出多少元7B衣着及日用品支出多少元7C交通,通讯支出多少元7D住房,水电及燃料支出多少元10E药品,医疗服务及用品支出多少元7F文化教育及娱乐支出多少元7G娱乐支出多少元7H其他支出多少元8如果建立新型农村合作医疗制度,政府每年人均补助10元,个人每人每年最低交10元,主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用您认为参加合作医疗对您的家人是否值得1值得2不值3不知道9调查前一年,您家是否有需要叫救护车的情况1是2否跳问1310A若有,有几次7/1110B拨打急救电话后,医护人员在多少分钟以后到达11您家是否被列为本地的贫困户或低保户12A若是,您认为主要致贫原因1劳动力少抚养人口多2自然条件差或灾害3因看病或疾病损伤原因4人为因素5其他13调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助14A如是,各种补助折合成人民币每年是多少元15A到目前的存款是多少元15B到目前的欠账是多少元七,农民家庭健康调查1家庭成员编号123456782与户主的关系1户主2配偶3子女4孙子女5父母6祖父母7兄弟姐妹8其他8/113性别1男2女4出生年月5婚姻状况1未婚2再婚3离婚4丧偶5其他6文化程度1文盲/半文盲2小学3初中4高中5中专6中专6大专及以上7职业状况1农民2乡村镇企业职工3乡村医生4村干部5教师6商业服务业7学生8学前儿童9外出打工10其他8医疗费用负担1公费劳保2自费3合作医疗4统筹5医疗保险6其他9两周内是否患病伤1是2否如否跳转1410两周内因病伤休工,休学天数11两周内因病务卧床天数12两周内有病伤但没有去就诊的情况1有2否如无,跳转B613没有就诊的原因1可由其他途径得到药品2自我医疗3认为病轻4没时间5经济困难6医疗服务差7认为医生也治不了8其他14半年内是否患有医生诊断的慢性病1是2否9/11156个月内是否住过院1是2否如否跳转18个月内医生认为应该住院但没住院的情况1有2无如无跳转B1017没住院的主要原因1自我医疗2自认为病轻不需住院3没时间4经济困难5医疗服务差6医院治不了7害怕住院8无床位9其他186个月内是否有因病急诊的情况1有2无八,医疗服务需要利用和费用调查1家庭成员编号123456782与户主的关系1户主2配偶3子女4孙子女5父母6祖父母7兄弟姐妹8其他10/113需要或利用情况1两周内门/急诊2一年内住院5就诊/住院次数两周内门/急诊一年内住院6就诊/住院的医疗单位1个体医2村卫生室3乡镇卫生院4县医院5县以上医院6部队或厂矿医院两周内门/急诊一年内住院7医疗和药品费用元两周内门诊费用其中药品费一年内最近一次住院费用其中药