卒中早评早治

中国卒中复发率高，二级预防有待改进！,卒中患者3年内缺血性事件的复发率是1年的两倍多，高达15.4%,缺血事件：MI/卒中/血管性死亡,* 所有事件率经年龄和性别校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009,SC Johnston JAMA 2000;284:2901-2906,二级预防应该尽早启动，有效降低复发率,缺血性进展性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的复发有高复发率的特点，部分发生于急性发作后7天之内减少其复发是当前主要任务之一,EXPRESS (2002-07),Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,P0.0001,尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80%,前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险,Phase 1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干预（平均1天）,(32/310),(6/281),尽早治疗，显著减少患者住院天数、住院花费和6个月的致残率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,单用阿司匹林预防卒中复发是不足够的,阿司匹林：卒中、心梗或血管性死亡的相对风险降低仅13%(11项研究)阿司匹林50 mg1500 mg剂量范围内，不存在剂量疗效关系严重出血的并发症呈剂量依赖性消化道副作用呈剂量依赖性,Algra and van Gijn (1996) J Neurol Neurosurg Psychiatr 60: 197-199,是否有比阿司匹林更好的抗血小板药物？,CAPRIE：预防缺血性事件再发，波立维比阿司匹林多降低8.7%的相对危险1,2,累积事件发生率（心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡）,随访月数,8.7%*总计相对风险降低,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,p = 0.043,氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治疗分析,阿司匹林325mg/d（n = 9,586）,前瞻性、随机、双盲研究19,185例新发心梗、卒中、外周动脉疾病患者两者安全性相当(除外对阿司匹林耐受性差的患者),累积事件发生率(%),对于既往有缺血性事件的患者，波力维比ASA多降低14.9%的相对风险,1. AntithromboticTrialists Coliaboration, BMJ, 2002:324:71-862. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348:1329-13393. Ringleb PA, et al. Stroke, 2004;35:528-532.,ATC: 阿司匹林vs安慰剂4阿司匹林剂量(75mg-1500mg) 65项临床试验的mata分析 59.395例心脑血管事件高危患者 P0.05CAPRIE 波力维 vs 阿司匹林5 前瞻性，随机，双盲研究 19.185例新发心梗，卒中，外周动脉疾病患者 波力维 75mg/d vs. 阿司匹林325mg/d 随访1-3年 氯吡格雷的安全性与阿司匹林相当(已除外对阿司匹林耐受性差的患者) p=0.043 4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045; 联合终点事件：心梗/卒中/血管性死亡,*,CAPRIE,3年事件率%,既往有急性缺血性卒中或心梗史*,既往有动脉粥样硬化性事件史*,与阿司匹林相比，波立维干预3年使每1000例既往缺血性卒中/心梗患者的血管事件减少39例,39,27,*,36.6%,32.7%,33.2%,30.5%,End point: IS, MI, hospitalization for ischemic events Hacke et al. Eur Heart J 1999;20 (Abstract suppl):666.,PROFESS研究中的20,332名患者来自35个国家695个研究中心，近1/5为中国患者,方案修订2 2004年5月基于MATCH研究结果，从C+ASA中去除了ASA治疗组。共2027名患者接受了C+ASA治疗，最长8个月。,ASA+EP-DP=缓释双嘧达莫复方制剂与阿司匹林,研究设计：2x2析因设计,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PROFESS一级终点：首次卒中复发,* cox模型的协变量是年龄、基线ACE抑制剂用药、mRS和基线糖尿病状态,随机分组后的年数,氯吡格雷75mg/d,氯吡格雷,注：Kaplan-Meier曲线的数字是指发生事件的可能性,高危患者数ASA+EP-DP,卒中首次复发的概率(%),0.13,0.12,0.11,0.10,0.09,0.08,0.07,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,3,4,101819709942491396961442223301061147101519669935991226920442023201031147,ASA+EP-DP,HR=1.01 (95% CI: 0.92-1.11); p=0.8451,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PRoFESS安全性终点：缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组显示大出血事件有增加的趋势,*预先定义的终点,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,0.5,1.0,1.5,2.0,3.0,3.0,2.5,3.5,高危患者数ASA+EP-DP,氯吡格雷,9915971894807247461924401115101519894966994847228466524601103,随机分组后的年数,氯吡格雷75mg/d,ASA+ER-DP,事件率%,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组明显增加颅内出血，而波立维组所致颅内出血并发症更少,* 这里报告的250次ICH事件包括一级终点的128次ICH事件,卒中首次复发,所有颅内出血*,事件率%,氯吡格雷75mg/d,0.130,0.000,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,3,ASA+EP-DP,0.111,0.093,0.074,0.056,0.037,0.019,随机分组后的年数,ASA+EP-DP,氯吡格雷75mg/d,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,头痛是缓释双嘧达莫阿司匹林组最大的不良反应，降低治疗依从性,Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359.,PRoFESS研究结论,阿司匹林缓释双嘧达莫复方制剂与波立维预防卒中及血管性事件疗效相当阿司匹林缓释双嘧达莫复方制剂组的大出血事件(包括颅内出血)比波立维组更多；阿司匹林缓释双嘧达莫复方制剂组因不能忍受的头痛而永久退出研究的患者比例高于波立维治疗组；波立维组的退出率更低，耐受性更好,2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志 201