鲍曼不动PPT课件

不动杆菌感染及耐药,20-30环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通培养基上生长良好。抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌。,一、不动杆菌特性,Bouvet和Grimont通过DNA杂交技术将不动杆菌分为16个基因种： 鲍曼不动杆菌（A baumanii） 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） 溶血性不动杆菌（A haemolyticus） 约翰逊不动杆菌（A johnonii） 洛菲不动杆菌（A lwoffii） 琼氏不动杆菌（A junii） 耐放射性不动杆菌（A radioresistens）,二、不动杆菌分类,根据表型把不动杆菌鉴定到种的水平比较困难，特别是鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。,不动杆菌分布广泛在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。大多为医院感染,定植远大于感染,三、不动杆菌感染,呼吸道感染：不动杆菌肺炎临床表现无特殊性，其病死率高，为30%-75%，呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。败血症：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、肺炎、尿路感染等泌尿系统感染：仅次于呼吸系统,脑膜炎：预后较差，成人脑膜炎病死率达80 创口感染 心内膜炎 腹膜炎 其它,院内暴发感染,韩国Jeon等报道一家大学医暴发了亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌引起的院内感染，涉及ICU、外科、内科病房、泌尿科等多个病房，8个月内共有36名患者感染（J Clin Microbiol. 2005 43(5):2241-5）（OXA-23）英国Birmingham一家教学医院ICU也爆发院内感染，涉及13名患者（J Hosp Infect. 2002 Feb;50(2):110-40）,Table Clinical features related to A. baumannii isolates producing OXA-58 collected in the burns unit,J Antimicrob Chemother. 2005 55(1):115-8,院内暴发感染,Figure 1. (a) Restriction patterns of plasmid extractions for the A. baumannii isolates. Lane 1, A. baumannii clinical isolate B ; lane 2, A. baumannii environmental isolate. (b) Southern hybridization was carried out with an internal probe for blaOXA-58.,INSPEAR将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株称之为全球性的哨兵事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干涉也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌称为革兰阴性杆菌中的MRSA,Metallo-beta-lactamases: the quiet before the storm?,四、不动杆菌耐药性,对目前使用的所有抗菌药物都可以耐药 绝大数菌株对头孢菌素耐药 碳青霉烯类的耐药率也逐年在上升,多重耐药不动杆菌日趋增多,浙江省不动杆菌属对9种抗菌药物的耐药率(450株),Pandrug-Resistant Acinetobacter baumannii Causing Nosocomial Infections in a University Hospital, Taiwan. Emerging Infectious Diseases,2002,8(8),怎么办？！,不动杆中最主要的碳青霉烯酶是D类酶 OXA-23、24、25、26、27、40、49、51、 54、55、58、60该酶能水解亚胺培南、青霉素，但不水解三代头孢菌素.,碳青霉烯酶,五、不动杆菌主要耐药机制,不动杆菌中还产IMP或VIM型金属酶，该酶水解底物范围广，包括碳青霉烯类、青霉素类和头孢菌素抗生素，不被克拉维酸等酶抑制剂抑制，但能被EDTA、2-巯基丙酸抑制,外膜孔蛋白(22KD、22.5KD、29KD、33KD、35KD）,IPM resistance is linked to the loss of a 29-kDa OMP in A. baumannii.,菌株资料,浙江大学医学院附属第一医院2003年8月-2004年12月收集到的95株亚胺培南耐药鲍不动杆菌。分布广泛,见于各个临床科室,其中以肝移植病房和ICU最为集中。,六、浙一医院资料,各临床科室菌株分布(株),ICU 18,肝移植34,急监10,呼吸4,肾内12,综合11,高级3,其他3,药敏结果,琼脂稀释法测定9种，E-test法测定6种抗菌药物MIC值,其中多粘菌素E耐药率17%（4g/ml）,头孢哌酮/舒巴坦及氨苄西林/舒巴坦两个含舒巴坦制剂耐药率分别为30.2%、67.9%。,浙一医院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌E-test结果,15种抗菌药物的耐药率(%),15种抗菌药物的耐药率(%),Colistin :JCM 2005,43(2):903-905,SAM TZP MNO CPS COL SXT GEN CTX CAZ IPM MEN AMK ATM CIP PIP FEP,表1 14种抗菌药物对鲍曼不动杆菌的最低抑菌浓度(MIC)（g/ml ）(2000年）,抗菌药物 耐药中介 敏感MIC50MIC90阿米卡星 94 42 256 256氨苄西林 100 00 256 256氨苄西林/舒巴坦 14 4640 12 64氨曲南 100 00 256 256头孢吡肟 20 746 16 48头孢哌铜 100 00 256 256头孢哌酮/舒巴坦 8 1082 8 24头孢噻肟 30 682 32 96头孢他啶 26 668 16 64环丙沙星 96 04 32 32亚胺培南 100 00 32 32美洛培南 100 00 32 32哌拉西林/他唑巴坦 98 02 256 256替卡西林/克拉维酸 100 00 256 256,10种抗菌药物耐药率比较,克隆分布,脉冲场凝胶电泳分析所有耐药鲍曼同源性，结果显示我院共有6个克隆株，其中A、B为我院主要克隆株。在临床各科室造成了广泛的流行。,克隆分布(株),A 50,B 35,C 6,D E F,浙一医院鲍曼不动杆菌PFGE分析结果（2004年）,克隆A,克隆B,IMP 敏感,克隆D,邵逸夫医院和浙一医院部分耐药株PFGE结果（2000年） 47-51为邵逸夫医院菌株，其余为浙一医院分耐药株，4851为同一 型(D型），47（E型）与浙一医院的41、43-46等A2型完全一致，42为A4亚型，16为B型，M为 Marker 。,51 50 49 48 47 M 46 45 44 43 42 41 16,同一克隆,IMP 敏感,另一克隆,IMP纸片,EDTA,2-巯基丙酸,阳性对照株结果,临床标本结果,IMP纸片,EDTA,2-巯基丙酸,亚胺培南耐药基因,所有耐药菌株以OXA-23设计引物PCR扩增目的基因均阳性。经纯化、克隆测序与OXA-23 100同源。,PCR产物的克隆测序,PCR纯化产物,pGEM-Teasy载体,T4连接酶,转化,感受态细胞DH5,含Amp麦康凯平板,挑取白斑,酶切鉴定,测序,GenBank网上比对,PCR产物电泳结果,质粒酶切鉴定结果,M 16 30 48 49 50 51 1 M,30号菌株氨基酸结果与OXA-23比较,30 1 MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN 62OXA-23 1 MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN 6230 63 LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK 124OXA-23 63 LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK 12430 125 LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH 186OXA-23 125 LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH 186 187 TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWAAMDIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN 248OXA-23 187 TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWA-MDIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN 24730 249 MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII 274OXA-23 248 MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII 273,七、治疗,通常用-内酰胺类或碳青霉烯类有时联合氨基糖苷类抗生素治疗可选择氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南单用或 联合阿米卡星,Tatman-Otkun等推荐阿米卡星加头孢他啶和氨苄西林/舒巴坦加妥布霉素作为一线用药-内酰胺类也可与氟喹喏酮或利福平联合应用,但随着细菌耐药性的发展，特别是碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的出现，抗感染化疗面临严峻的挑战，治疗由这些多重耐药株引起的感染目前还缺乏有效的抗菌药物。人们除了继续研发新的药物外，也在现有的抗菌药物中积极寻找替代药物,舒巴坦,半合成的-内酰胺酶抑制剂，化学结构、药代动力学特性与氨基青霉素相似。 能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的PBP2，氨苄西林/舒巴坦可以用于治疗亚胺培南耐药不动杆菌引起的感染，但通常需要与氨基糖苷类联合用药。,多粘菌素E,主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏障，主要通过肾脏排出，故肾功能不全者应减少剂量不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性,Levin等总结用多粘菌素E治疗60例多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的医院感染（1999年）(2.5mg/kg/day iv 3次）,35例有效，22 例死亡，主要副作用为肾功能衰竭（肾功能正常者发生率为27%，原先肾功能不全者发生率58%）。,病例（Jimenez-Mejias等2002年),某男孩，14岁，严重颅内肿瘤，同时伴有枕骨骨折、硬膜下和两侧额部血肿、脑积水、急性颅内高压。术后40天行脑室腹膜分流术，2天后出现发烧、头痛、恶心呕吐、腹痛、嗜睡。CSF培养鲍曼不动杆菌，仅对多粘菌素E敏感（MIC 0.125mg/L)多粘菌素E 5mg/kg/day,分4次静脉给药5