国内外近几年电厂事故案例汇编

国内外近几年电厂事故案例汇编（一）安全室、热电分厂2006年7月21日关于阜新发电有限责任公司“819”事故的批复国经贸安全2000679号国家电力公司你公司关于阜新发电有限责任公司“819”事故调查情况及处理意见的报告国电发2000348号收悉。经商有关部门，现批复如下一1999年8月19日，阜新发电有限责任公司1号机组发生轴系断裂事故，造成直接经济损失1246万元。事故发生后，在国家有关部门的指导下，你公司根据国家经贸委关于阜新发电有限责任公司819”事故调查问题的复函的要求成立了事故调查组，对事故进行了调查。事故调查工作符合特别重大事故调查程序暂行规定国务院令第34号的原则。二同意对事故的原因分析和性质认定。这是一起重大责任事故。三同意对事故责任单位及责任人员的责任分析和处理意见。请按照干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定，按程序向相应党组织提出有关责任人员的党纪处分建议，公布调查处理结果，并将落实情况报送国家经贸委备案。四同意提出的防范措施。请认真组织落实，加强安全管理和监督，防止同类事故的发生，确保安全生产。国家经济贸易委员会二年七月二十日关于阜新发电有限责任公司“819”事故调查情况及处理意见的报告国电发2000348号国家经贸委1999年8月19日，阜新发电有限责任公司L号机组发生轴系断裂事故。事故发生后，国家电力公司根据贵委“关于阜新发电有限责任公司819事故调查问题的复函”精神，成立事故调查组进行了事故调查，并完成了事故调查的全部工作调查报告见附件一。调查报告中有关责任人员的处理意见，我公司已上报监察部，监察部给予了批复监函200044号，见附件二。现将事故调查报告及相关文件上报，请予批复。附件一阜新发电有限责任公司“819”事故调查报告二国家监察部监函200044号略国家电力公司二年六月二十日附件一阜新发电有限责任公司“819”事故调查报告一全厂概况阜新发电厂隶属辽宁省电力公司，始建于1936年，已有60多年建厂历史，是建国后国家“一五”期间156项重点工程之一。现全厂总装机容量为750MW，其中中压25MW供热机组两台、50MW机组两台；高压50MW机组两台、100MW机组三台；超高压200MW机组一台。其中200MW机组是作为“以大代小”的技改工程建设的，机组产权归阜新发电有限责任公司，阜新发电厂只负责机组的运行，设备检修及生产管理，阜新发电厂将200MW机组编号为01号机组。阜新发电有限责任公司由三方股东共同出资建设，东北电力投资开发公司占89股份；阜新太平电厂占6股份；阜新市综合投资公司占5股份。公司依据公司法设立董事会、监事会，总经理负责公司的经营。二事故机组概况阜新发电厂01号汽轮机CC140N200127535535型超高压一次中间再热两段抽汽凝汽式机组，由哈尔滨汽轮机厂制造，出厂日期1996年，出厂编号72N9；发电机型号QFSN2002，出厂编号360237，出厂日期为1995年10月，由哈尔滨电机厂制造；锅炉型号为HG670137YM16，出厂编号2339，出厂日期1995年3月，由哈尔滨锅炉厂制造。该机组1996年3月安装，1996年11月2日首次并网发电，同年12月18日正式移交生产。到8月19日事故时止，累计运行15151小时，发电量2706亿千瓦时。三事故经过1999年8月19日0时20分，运行五值接班，机组负荷为155MW运行；0时30分，值长令加负荷到165MW；1时整，值长令加负荷到170MW，主蒸汽压力为126MPA，主蒸汽温度535，蒸汽流量5369吨时。47分30秒，“高、中压主汽门关闭”、“抽汽逆止门关闭”光字牌报警，监盘司机喊“机跳了”。47分32秒，交流、直流润滑油泵联动良好。47分37秒，发电机出口开关5532跳闸，有功负荷到“0”，6KV厂用电备用电源联动成功。值长来电话向单元长询问情况，单元长告“01号机、发电机跳闸。”值长当即告“立即查明保护动作情况，对设备详细检查，有问题向我汇报。”单元长令“汽机、电气人员检查保护及设备情况。”司机助手到保护盘检查本特利保护，回来后向单元长汇报“没有发现异常。”汽机班长检查完设备汇报单元长说“设备检查没问题。”电气班长确认后汇报“发电机跳，6KV厂用正常联动备用电源，电气保护无动作，只有热工保护动作光字牌来信号。”单元长向值长汇报“检查保护和设备都没发现问题。”值长告“如无异常，可以恢复。”随即单元长告汽机班长“汽机挂闸，保持机3000转分。”汽机班长到就地机头处操作，手摇同步器由30MM退至到“0”位，同时令司机助手去检查设备情况，助手回来后汇报“机组检查正常，主轴在转动中。”这时班长操作同步器增加行程时发现高、中压主汽门未开，告助手去复归“热工保护动作自保持复归按钮”，当检查就地压力表立盘时发现调速油压很低，对从控制室返回来的助手说“把调速油泵转起来。”调速油压恢复后，汽机班长到机头再次挂闸，逐步增加同步器行程，高、中压主汽门开启，行程达8MM时回到主控制室，准备用电调升速，设定目标转速3000RMIN，升速率为300RMINMIN，按进行键，此时转速实际值未能跟踪目标值，同时“高、中压主汽门关闭”信号光字牌亮，汽机班长根据经验分析认为电调不正常，向单元长汇报，并请示切液调运行，单元长同意。汽机班长到机头处将同步器退到“0”位，通知司机将电调切为液调运行，挂闸后同步器行程为8MM时，高压主汽门已开启，达11MM时，转速表显示100RMIN左右，18寸56分30秒，当准备检查调速汽门开度时，听到主汽门关闭声，同时一声巨响，发电机后部着火，机组严重损坏。四设备损坏情况1轴系1轴系断为11段，10个断裂面，其中5处为轴断裂，4处为对轮螺栓断裂，1处为齿型联轴器失效。2中压转子电侧轴端在轴封R角处断裂，断轴长约18M，飞出距离11M。3低压转子机侧轴端在轴颈与油挡过渡处断裂，断轴长约LM。发电机机侧轴端在轴颈处断裂，断轴长约15M。飞落约35M远。4中、低压转子半挠性波纹联轴器两端断裂并成碎块。5主油泵与主轴间齿型联轴器内、外齿损坏失效脱开。6低压转子与发电机间、发电机与励磁机间对轮螺栓断裂。2轴瓦13、4瓦瓦体、瓦盖打坏，轴承箱上部破裂移位。25、6瓦瓦体、瓦盖，轴承箱全部损坏。36、7瓦全部破裂、移动。4励磁机前瓦损坏，后瓦瓦盖损坏，瓦体损坏。3隔板、叶轮及叶片1高压缸叶顶汽封磨损，隔板和轴端汽封严重磨损。2中压缸第21级叶片复环局部脱落，第22级全级叶片叶顶磨损约10MM。3低压缸转子27级叶片距叶顶断掉约200MM，32级叶片有27片距叶型底部15MM处断。4主、辅设备1高、中缸猫爪横销翘起，立销不同程度损坏，缸体位移。2低压缸逆流侧上缸左侧破裂为100300MM的孔洞，排汽缸上缸右侧破裂约为300700MM的孔洞，下缸右侧中分面下部破裂约为10001000MM孔洞。3低压缸顺流侧下缸左侧破裂约为150300MM孔洞。4发电机定子底部局部扫膛，转子槽楔全部磨损，发电机励侧上端盖破损。5中、低压缸导汽管机侧左部被击穿约3001000MM的孔洞，中部右侧断裂约1000MM，电侧左部被击穿约为3001000MM的孔洞。6盘车装置损坏，定子线圈飞出A排墙外，齿形圈飞出约25M。7中压调速汽门操纵座折断倾倒。经评估，事故造成的经济损失为1246万元。五事故原因分析1齿型联轴器失效是事故的起因。齿型联轴器由左、右外齿轴套和左、右内齿套筒构成。1998年5月25日，阜新发电厂01号机组大修时发现，主油泵齿型联轴器外齿的齿宽磨损严重，于是更换了该齿型联轴器。具体的定货渠道是1998年4月15日，阜新发电厂供应处即阜新发电物资供销公司同黑龙江省龙电开发有限公司以下简称龙电公司签订了二十万千瓦汽轮机配件加工合同。龙电公司将阜新发电厂二十万千瓦汽轮机配件委托给哈尔滨汽轮机厂辅机工业总公司以下简称辅机公司加工。龙电公司隶属黑龙江省机械厅，注册资本六十万元，系有限责任公司，近几年为东北电网及全国电力系统提供过配套服务。据了解，辅机公司隶属于哈尔滨汽轮机厂，该公司具备发电设备加工制造资格，经东北电业管理局审查被确定为东北电业管理局物资入网企业。辅机公司向阜新发电厂提供的齿型联轴器到货时附有合格证和材质单。根据中国科学院金属研究所对齿型联轴器材质的检测左、右内齿和左外齿材料为38CRMOAL，基体热处理和表面渗氮处理均不合格，齿表面渗氮缺陷严重超标；右外齿错用材料为32CR3MOV，使右内、外齿材料不相匹配，是齿型联轴器低寿命失效的主要原因。结构设计造成的润滑不良，加速了齿型联轴器的低寿命失效。此外，齿型联轴器装配的实际尺寸与图纸有偏差，可能使内外齿更易磨损。齿型联轴器的失效，在运行中造成主油泵小轴与汽轮机主轴脱开，主油泵停止工作，转速失去监测、调节系统失控。2几种因素偶合的特殊工况致使低压缸铸铁隔板在压力波冲击作用下碎裂是轴系损坏的主要原因。由于主油泵不能工作，调速油压低、中压主汽门前压力高、转速失去监测、调节系统失控等条件的偶合，导致机组启动时中压汽门迟后于高压汽门而突然全开的特殊工况。根据清华大学应用振荡流体力学原理的计算结果在中、低压缸瞬时进入300TH600TH蒸气所产生的压力波冲击下，低压各级隔板级间最大压差均为设计压差的10倍以上。通过对低压铸铁隔铁破坏性试验结果表明，导叶屈服时的加载力约为设计压差的65倍；隔板损坏时的加载力约为设计压差的10倍，试验与计算结果相一致。因此，低压缸铸铁隔板的碎裂损坏，使静、动部件严重碰磨，机组发生强烈振动，是转子断裂、轴系破坏的主要原因。3运行人员缺乏正确的判断能力，是偶发中压缸瞬时进人大量蒸气特殊工况的主要原因之一。齿型联轴器的失效，导致转速失去监测、调节系统失控，中压缸瞬时进入大量蒸气特殊工况，这种情况在国内从未发生过，现场运行人员对此缺乏正确的判断能力，对转速表的异常指示没能做出全面的综合分析，运行人员认为“无异常”，仍按正常操作程序进行起动，是发生中、低压缸瞬时进入大量蒸汽特殊工况的条件之一。六事故性质和责任分析1齿型联轴器的失效是事故的起因。由于齿型联轴器质量低劣，材料处理工艺不合格及错用，导致齿牙严重磨损、折断、变形损伤，造成齿型联轴器低寿命失效，使主油泵轴与汽轮机主轴脱开，导致发电机跳闸、机组甩负荷、转速失去监测、调节系统失控。因而制造厂家哈尔滨市汽轮机辅机工业总公司对此负主要责任。2阜新发电有限责任公司对齿型联轴器的失效，导致转速失去监测、调节系统失控未能做出正确判断，对机组的再次启动应负直接责任。阜新发电有限责任公司，厂、分厂、生技处、安监处、值长组等相关领导应负领导责任；当班值长、单元长、汽机班长、汽机司机对启动应分别负指挥、操作的直接责任。3设计、制造、运行单位对这种特殊工况的产生条件研究不够，未能在现有技术水平上加以避免，从而发生隔板损坏、进而导致轴系破坏的严重后果，应承担一定的责任。事故性质阜新发电有限公司“819”轴系损坏事故是一起由设备质量、技术等综合原因偶合引发的重大责任事故。七暴露问题1通过实际测量、解剖检查等表明，低压缸隔板大部分导叶插入深度不够或浇铸接合不好，尤为突出的是浇铸的静叶销钉充满度不好，降低了导叶与隔板和外环的连接强度，在事故中使导叶从叶根或叶顶处拔出、脱落。2中压转子表面存在加工缺陷和早期裂纹，导致应力集中，材料的抗疲劳能力及寿命大幅度降低，在机组异常工况下极易损坏，存在隐患。3汽机运行规程不严密。对齿形联轴器损坏脱开，导致转速失去监测、调节系统失控，从现象到判断处理，没有明确规定，使运行人员只能凭个人分析去处理。4培训工作不扎实，没有突出岗位培训的特点，缺乏相应的专业技术内容。造成运行人员经验不足，在紧急故障情况下应变能力差，综合分析、判断能力不够。八防范措施1齿型联轴器是汽轮机极为重要的部件，其磨损现象在国内较为普遍，对其设计、制造质量必须高度重视。要认真总结设计中的问题，严格控制制造、加工质量；应有防止内齿套筒相对位移过大的措施，进一步改善齿的润滑状况；严禁错用材料、严格规范材料的处理工艺。确保齿型联轴器使用的安全性、可靠性。2加强备品配件的质量管理工作。按标准认真检验各项指标，严把备品配件及设备质量关，防止不合格的备品备件进厂，进而保证备品备件的安全可靠性。3铸铁隔板在国产200MW机组上被广泛使用，其制造、加工工艺要求较高，尤其是导叶的插入深度、浇铸结合的程度以及设计的型线等，一般较难控制，在正常运行中虽未发生过大的问题，但在异常工况下极易损坏，为提高运行的安全性和经济性，建议今后制造厂在新制机组时考虑将铸铁隔板改为焊接隔板，以提高抗冲击能力。4加强技术培训，提高人员素质。人员素质与生产和技术的发展水平不相适应是普遍现象，尤其是青工较多、经验不足的现状。要加强人员的岗位技术培训，建立严格的技术考核制度，提高运行人员对一般事故和特殊事故的判断、应变能力和水平。5加强技术管理、杜绝事故隐患。设备的健康水平是保证机组安全运行的先决条件，无论大小缺陷均要查明原因，及时消除，决不可放过。要对200MW机组的齿形联轴器进行一次全面的检查，发现问题及时处理。按规定认真完成金属监督要求，对汽轮发电机转子进行金属检查。6完善运行规程。对现有200MW机组的运行、检修规程进行全面的审查，结合设备、系统的实际情况加以充实完善。如主油泵标高、低油压保护联动值、再热器压力的控制要求等，应进行深入研究，纳入规程。要针对电、液并存调节系统易发生的故障，编进运行规程的事故处理章节，以使运行、检修人员操作有章法、判断有依据。7就地增设在主轴侧取信号源的转速表，便于运行人员在冲转升速及事故处理过程的对照和分析。九对有关人员处理的建议根据调查组对运行环节各岗位责任的调查及哈汽方面对制造环节各部门及岗位责任的认定，对有关人员提出的处理意见如下。1对制造厂方面人员的处理意见张志达，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司质量检查处检查员。对不合格产品出厂未能把关，工作严重失职，建议给予解除聘用并罚款500元处分。张连杰，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司质量检查处处长。对产品质量管理监督不力，工作失职，建议给予免去质量检查处处长职务并罚款500元处分。关铁成，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司主管副总经理，对不合格产品的制造及出厂负有领导责任，建议给予行政记大过处分。刘秋敏，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司主油泵齿型联轴器加工制造项目负责人，对不合格产品的生产负有直接责任，建议给予严重警告并罚款1000元的处分。崔德好，哈尔滨汽轮机辅机工业总公司总经理，对不合格产品的生产销售负有领导责任，建议给予通报批评并罚款1000元的处分。2对运行方面人员的处理意见李在刚，汽机运行班长，在机组跳闸后，接到单元长可以挂闸、保持转速命令，未能认真分析机组跳闸原因，仍按正常操作程序启动机组，在电调挂闸不成功的情况下又未分析电调挂不上的原因，切液调挂闸保持转速，对转速变化不大又未引起重视，负机组启动操作的直接责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第2款并结合此次事故的具体情况，建议给予开除厂籍，留厂查看二年处分。梁守国，单元长，在机组跳闸后未能组织运行人员认真全面分析出机组跳闸原因，因而向上汇报“无异常”，并按正常程序下令起机对电调挂闸不成功未认真分析，下令切液调挂闸，负机组启动操作的直接指挥责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第1L条第2款并结合此次事故的具体情况，建议给予开除厂籍，留厂查看一年处分。刘贺林，汽林司机，负责监盘定位。在机组跳闸后未能全面分析跳闸原因，切液调挂闸保持转速，对转速变化不大的异常又未引起重视，负机组启动室内操作的直接责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第2款并结合此次事故的具体情况，建议给予开除厂籍，留厂查看一年处分。胡子军，值长，值班总负责人，在机组跳闸后单元长汇报未发现异常情况下，没有令单元长继续查找事故跳闸原因，下令挂闸保持转速，负机组启动操作的指挥责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第3款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政降一级处分。李明智，发电一分厂厂长，对汽机运行人员培训工作抓的不细，事故预想和反事故演习工作抓得不实，对齿型联轴器失效的现象和事故处理未编人运行规程负有责任，对这次事故负有生产管理、技术培训和规程编制不严的直接领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第3款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政降一级处分。赵晓明，发电一分厂副厂长，对汽机运行人员培训工作抓的不细，事故预想和反事故演习工作抓的不实，对齿型联轴器失效的现象和事故处理未编入运行规程负有审查责任，对这次事故负有生产管理，技术培训和规程编制不严的直接领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第3款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政降一级处分。彭凯，发电一分厂汽机运行专工，对汽机运行人员的培训工作抓的不细、不严，负技术管理责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。张家德，发电一分厂党支部书记、工会主席，除党务和工会工作外，根据原电力部安全生产责任制规定第十六条，行政上参与安全生产活动的组织工作，在此次事故中，负安全生产监督不力、职工安全思想教育不力的责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。胡春阳，厂生产部汽机运行专工，对汽机运行人员的培训抓的不细，事故预想和反事故演习工作抓的不实，对齿型联轴器失效的现象和事故处理未编入运行规程负有审查责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。冯艳利，厂生产部值长组组长，对值长20万机组技术培训工作抓的不细，对运行系统事故演习抓的不实，对这起事故负有值长管理领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。徐国武，厂生产部运行副主任，对汽机运行人员的培训抓得不细，事故预想和反事故演习工作抓得不实，负运行管理领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。高伟，厂生产部主任，负责全厂发供电设备的安全运行，对运行管理负领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。张驰，厂运行副总工程师，对值长20万机组技术培训工作抓的不实，对齿型联轴器失效的现象和事故处理未编入运行规程负有审查责任，对这起事故负有运行技术管理领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第3款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政降一级处分。张德权，安监处处长，监督全厂安全生产、规程制度的贯彻执行，此次事故中负安全生产监督管理责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。金连森，副厂长兼总工，负责全厂安全生产、技术管理工作。对职工的安全思想教育，各级人员的安全技术培训，贯彻各项规章制度，组织修编、批准和贯彻现场生产规程和管理制度，监督管理不够，负领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记大过处分。韩长发，厂党委书记，除党务工作外，按照原电力部安全生产责任制规定第十六条，行政上参与安全生产活动的组织工作，在此次事故中，负安全生产监督不力、职工安全思想教育不力的责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第8款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。陈德发，厂工会主席，除工会工作外，按照原电力部安全生产责任制规定第二十条，参加企业的安全工作；参加审议安全管理制度；组织宣传安全管理有关规章制度并监督检查执行情况；此次事故中，负安全工作组织宣传不力和监督检查不力的领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第8款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。金毓军，厂长，是本企业安全生产的第一责任者，对企业生产的全过程和全厂人身、设备安全负安全生产第一责任者领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第4款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政记过处分。王世阁，辽宁省公司生产部主任，对省公司防止汽轮机损坏反事故措施落实不够，负生产技术管理领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第5款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政警告处分。李锦生，辽宁省公司安监部主任，对省公司防止汽轮机损坏事故措施监督检查不够，负安全监督管理领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第5款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政警告处分。于立滨，辽宁省公司主管生产副总经理，负省公司生产管理领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第6款并结合此次事故的具体情况，建议给予行政警告处分。王禹民，辽宁省公司总经理，负省公司安全生产第一责任者领导责任。根据国家电力公司安全生产奖惩规定试行第11条第6款，结合此次事故的具体情况，建议给予通报批评。2006年五月十九日电记者顾文娜记者从河北省安监局获悉，在十七日夜间西柏坡电厂高温蒸汽泄露事故中受伤的八人中，又有一人死亡。截至目前，事故死亡人数升至四人，七人受伤。据河北省相关部门介绍，十七日二十三时五十七分，该电厂工程五号机组施工。在进行吹管作业过程中，吹管管道头部消音器堵板断裂分出，导致大量高温蒸汽直接喷射到距离消音器约二十米的带有防护门窗的化学水车间，正在车间进行设备调试和安装的人员中有三人当场死亡，四人重伤，四人轻伤，后又有一人经抢救无效死亡。年5月3日消息昨日凌晨1时50分许，位于荔湾区的广州发电厂发生意外事故因该厂一蒸汽管发生爆炸，水蒸气受高压作用喷上数十米的高空，巨大的轰鸣声吵醒了附近近千居民。人们误以为电厂发生大爆炸，纷纷四处逃跑避险。厂方人员表示，蒸汽泄漏源头已被有效截断，对附近居民不会产生任何危害（案例三）年8月9日下午3点半，日本关西电力公司福井县美滨核电站3号机组涡轮机房发生蒸汽泄漏事故，事故发生后警报装置和应急停堆系统自动启动，核反应堆停止运行。蒸汽厂房内工人严重灼烫伤，造成4人死亡，7人受伤。经过调查初步认定，事故原因是二回路管道断裂，钢管断裂的位置位于第4低压给水加热器与汽水分离器之间，当时温度为140，压力约093MPA，流量约1700M3/H。年11月16日电11月14日上午9时许，沧州大化集团公司生产区蒸汽管道突然爆炸，造成当时正在进行作业的两名工人死亡，一人受伤。据悉，发生事故的蒸汽管道是沧州热电厂为大化生产化肥装置提供蒸汽的专用管线。目前，事故原因正在调查中。首钢自备电厂220T/H发电锅炉，于2000年7月9日凌晨1时许3号炉分气缸上吹扫用蒸汽管发生爆炸事故，当场死亡六人，约60平方米的控制室被摧毁，直接、间接损失较大。经初步了解，首钢电力厂3发电锅炉的爆炸部位是主蒸汽缸的吹扫蒸汽引出管（外径273MM，壁厚25MM）与截止阀（DN200）连接处。截止阀从断裂处水平冲出133米，穿过控制室南、北墙，控制室被摧毁，完全倒塌，成为一片废墟。高压蒸汽压力为87MPA，温度为530，致使控制室内六名人员（发电控制、锅炉控制各3名）当场死亡送电恶性误操作事故5月18日，110KV园岭变电站按计划进行2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10KV、乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分，2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10KV、乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将2主变由检修状态转运行状态，10KV、乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10KV、乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“2主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10KV、乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10KV2变低502开关的操作由该组负责）；18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责2主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10KV2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开2主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开2主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上2主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现2主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现2主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。经地调同意将2主变转检修状态，对2主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复2主变运行。二、事故原因分析及暴露问题1、操作人员安全意识淡薄，在未拉开2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“”记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。2、在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。3、由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在2主变复电时不会危及10千伏、乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。三、防范措施（一）认真贯彻执行南方电网公司关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知（南方电网安监200416号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实防止电力生产重大事故的二十五项重点要求的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。（二）必须严格执行电业安全工作规程和“两票”的有关规定。（三）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。（四）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。（五）操作前必须落实好相应的防范措施，加强危险点的控制与分析。在操作任务中，凡是可以不带电操作刀闸的操作，应进行不带电操作，一方面减少因刀闸质量问题在操作过程中发生事故，另一方面，使刀闸与地刀的连锁发挥作用，提高“五防装置”的实效。刀闸误合出事故一、事故经过1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6KV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。二、原因分析油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁防止被误动。造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。“阴差阳错”带负荷拉刀闸一、事故经过1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令启动4机组；停运1机组或5机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某副班长和吴某商定启动4机组后停运1或5中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4机组被现场启动，然后5机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。电气值班室的吴某判断5机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。二、原因分析造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。1商定“启动4机组后停运1或5中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1还是5，使得在场人员都心中有数。2负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。3事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。检修电焊机触电死亡1事故经过2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约1715，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。2原因分析（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。（3）该公司于2001年制订并下发了电动、气动工器具使用规定，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。规定下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。3防范措施（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行安规和企业的规章制度。（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。线头清理不彻底事故发生伤人命2002年6月23日，山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故，死亡1人。一、事故经过2002年6月22日下了一夜雨，23日5时，该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时，当班人员王某和韩某接班后，按照班里的安排，负责清理成品筛下料仓积存残料，约8时20分左右，王某离开了车间。8时30分左右，韩某出来，到车间北面找工具时，发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人，头朝东南面向西，脚担在一个南北放置的铁梯子上，离传达室西墙约2M多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报，公司和车间领导等一齐跑到现场，当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地，车间主任于某急喊拉电闸，副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后，车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时，又被电击倒立即被跟在后面的维修工尹某拉起，当时，车间主任于某发现不是复合肥车间的电，就急忙跑到公司配电室，在电工班长张某的配合下，迅速拉下公司东路电源总闸。这时，联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来，由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救，大家一起把王某抬到已开到现场的车上，立即送往县医院抢救。在送医院途中，2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右，王某经抢救无效死亡。二、事故原因分析事故发生后，通过组织人员对现场勘察和调查分析认为，漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线，电线外表及线头之处非常陈旧，该公司2001年8月份整体收购原沂南化肥厂后始终未用过该线路，原企业电工不知何时在改造撤线时，线头未清除干净，盘在原北大门传达室窗户上面因公司在此地计划建一工棚，本月21日之前连续四五天，施工人员多次在此丈量，挖地基，打预埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊钢梁，施工人员就在此窗户周围施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗户南侧，始终没有发现此地有线头落地，6月22日夜10时至23日早5时，一直大雨未停并伴有4至5级的大风，将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具在传达室西墙边竖着一根直径30MM，长约14M的铁棍当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到梯子距地面约25CM，其中一头担在铁架子上，面部触及裸露的电源线头，发生触电事故尸体面部左侧有35CM2的烧伤疤痕。在实施抢救过程中发生二次触电，原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。三、防范措施这起事故的教训是深刻的，给死者及其家庭带来了极大的伤害和痛苦，给企业和社会造成了一定的影响。公司多次召开会议，举一反三，采取了如下防范措施1按照“四不放过”的原则，公司领导组织召开全体职工大会，用发生在身边的事故案例对职工进行安全生产知识教育，以增强职工的安全意识。2公司组成检查组，由领导亲自带队，对公司生产及生活区进行了全面的安全生产大检查，发现问题及时整改。3由县供电局和公司电修人员，对公司的高压线路和低压线路进行了一次彻底的规范整改。4公司制定并实施了具体的安全生产教育计划，每天由车间负责利用班前班后会对职工进行30分钟的安全生产知识教育。5对事故有关责任人进行处理。电气事故案例三起与隔离刀闸有关的事故电气事故案例三起与隔离刀闸有关的事故接地保护线烧伤人一、事故经过1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。二、原因分析本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。三、事故教训和防范措施1交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。2将警示牌“已接地”换成更明确的表述“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。3接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。焊割典型事故案例焊割典型事故案例在焊割作业生产巾所发生的触电、火灾、爆炸、高空坠落及其他事故等，其主要原因归纳为一句话人的因素，即安全意识淡薄、工作责任心不强。因此，在工作中学而非用，往往带有侥幸心理去对待安全工作。如违章作业、无证操作、不穿戴防护用品等等。也就是说，好多事故发生后经不起原因分析，只要操作者稍有安全意识，事故就能避免发生。今天，我们必须从沉痛的教训中醒悟过来。通过安全知识学习，不断提高焊割作业人员的安全素质，为了实现预防为主的安全生产目标，应该从我做起。为了进一步达到安全教育的效果，现将事故实例提供给学员参考。一、触电事故实例1焊工擅自接通焊机电源，遭电击1事故经过某厂有位焊工到室外临时施工点焊接，焊机接线时因无电源闸盒，便自己将电缆每股导线头部的胶皮去掉，分别接在露天的电网线上，由于错接零线在火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。2主要原因分析由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，酿成触电死亡事故。3主要预防措施焊接设备接线必须由电工进行，焊工不得擅自进行。实例2要换焊条时手触焊钳口，遭电击1事故经过某船厂有一位年轻的女电焊工正在船舱内焊接，因舱内温度高加之通风不良，身上大量出汗将工作服和皮手套湿透。在更换焊条时触及焊钳口因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击。事故发生后经抢救无效而死亡。2主要原因分析1焊机的空载电压较高超过了安全电压。2船舱内温度高，焊工大量出汗，人体电阻降低，触电危险性增大。3触电后未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，抢救无效。3主要预防措施2舱内工作时要设监护人，随时注意焊工动态，遇到危险征兆时，立即拉闸进行抢救。实例3接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故1事故经过某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用板手拧紧此时甲不在现场，然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就大叫一声倒在地上。工人丙立即拉闸，但由于抢救不及时而死亡。2主要原因分析1因接线板烧损，线圈与焊机外壳相碰，因而引起短路。2焊机外壳未接地。3主要预防措施1应由电工进行设备维修。2焊接设备应保护接地。实例4焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡1事故经过上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一名焊工右手合电闸、左手扶焊机时的一瞬间，随即大叫一声，倒在地上，经送医院抢救无效死亡。2主要原因分析1电焊机机壳带电。2焊工未戴绝缘手套及穿绝缘鞋。3焊机接地失灵。3主要预防措施1工作前应检查设备绝缘层有无破损，接地是否良好。2焊工应戴好个人防护用品。3推、拉电源闸刀时，要戴绝缘手套，动作要快，站在侧面。一起不该发生的事故教训电力安全工作规程是电业职工长期以来从血的事故教训中总结出来的经验，也是电业职工从事生产运行工作的护身符。在实际生产活动中能严格遵守它就意味着安全，如果违反它就意味着有可能发生事故，特别是保证安全的组织措施和技术措施两部分，更是安规的核心内容，不能有一丝一毫地麻痹大意。但是，在长期的执行中也发现它仍有不足之处。比如新安规（发和变电部分）的351条工作间断时，工作班人员应从工作现场撤出，所有安全措施保持不动，工作票仍由工作负责人执存，间断后继续工作，无需通过工作许可人。352在未办理工作票终结手续以前，任何人员不准将停电设备合闸送电。在工作间断期间，若有紧急需要，运行人员可在工作票未交回的情况下合闸送电，但应先通知工作负责人，在得到工作班全体人员已经离开工作地点、可以送电的答复后方可执行，并应采取下列措施1）拆除临时遮栏、接地线和标示牌，恢复常设遮栏，换挂“止步，高压危险”的标示牌；2）应在所有道路派专人守候，以便告诉工作班人员“设备已经合闸送电，不得继续工作”，守候人员在工作票未交回以前，不得离开守候地点。笔者想通过对这两条规定的学习和一起事故案例来谈一点体会和想法。二00一年八月二十五日二十一点左右，XX市XX镇中外合资的企业10KV配电室就发生一起由于工作间断而出现的触电事故。事故当日，XX企业要增加一台1000KVA的配电变压器，撤除一台315KVA配电变压器、更换大变比的电流互感器和一部分开关等。由于外商的时间要求比较紧，设备必须在二十六日正常运行，所以，XX企业特别邀请XX农电局计量所和所辖地区的供电所协助参加施工。这两个单位接到邀请后，从“三为服务”和“优质服务”的角度出发按时参加了施工作业。为安全起见，考虑到线路也要停电，所以，把线路安全措施的采取交由供电所来完成，而XX企业10KV变电所内的安全措施由该企业电工班自己来完成。在施工中农电局计量所的具体任务是负责更换电度表、相关低压开关、电流互感器、调换两面低压计量柜；供电所具体负责拆除铝排、搬走一台315KVA配电变压器、新装一台1000KVA配电变压器、将原800KVA配电变压器搬运到北面新位置运行。现场总工作负责人是该企业一把手，还有其他工作人员13人。工程开始前，农电局计量所所长和供电所所长同时对该企业一把手就现场安全问题提出了具体要求，其中（一）现场用电不能使用厂内自备发电机发出的电源；（二）其他任何人员不得随意触动设备和改变设备运行状态；（三）现场安全措施由该企业负责。大约在17点左右，配电室内光线已经很暗，供电所长便找来企业负责人要求停工明天再干，当时在场的镇政府领导和企业负责人都不同意，说外商要求挺紧，设备明天必须运行。于是电工班长在企业负责人、供电所长、计量所长的监督下，从发电机房用电缆接了一根专用临时灯线（只接了一盏2千瓦碘钨灯）。在8点30分左右，由于大家连晚饭都没吃，所以两个所长同企业负责人联系是否吃点饭再干，企业负责人同意后，农电局参加施工的同志便与企业负责人一起到食堂去就餐。此时，主