药敏试验及药敏试验结果分析（可编辑）

药敏试验及药敏试验结果分析一药敏试验药敏试验折点的建立MIC的分布药代动力学和药效学MIC与抑菌圈直径的线性关系抑菌圈直径与MIC的关系不同国家的判定折点可能不同敏感性分类NCCLS的定义敏感性分类2药敏试验的方法学药敏试验方法的选择药敏试验方法1纸片扩散法纸片扩散法影响因素纸片扩散法标准化NCCLS的法规常规测试并报告的药物分组1常规测试并报告的药物分组2常规测试并报告的药物分组3预报用药一测试药菌名推测其它药物的敏感性苯唑西林葡萄球菌所有内酰胺类四环素所有除葡多西环素米诺环素萄球菌和不动杆菌红霉素G球菌罗红克拉阿奇克林霉素所有林可霉素预报用药二测试药菌名推测其它药物的敏感性氨苄西林肠球菌青霉素青霉素G葡萄球菌氨苄美洛替卡头孢噻吩肠杆菌科拉定头孢氨苄克罗奈啶酸S肠杆菌科所有FQS万古霉素S所有替考拉宁S纸片扩散法操作规程一纸片扩散法操作规程二纸片扩散法结果的判定抑菌圈的分布抑菌圈的分布非NCCLS系统的扩散试验药敏试验的错误来源一药敏试验的错误来源二问题菌和耐药机制药敏试验方法2肉汤稀释法药敏试验方法2肉汤稀释法药敏试验方法3琼脂稀释法药敏试验方法3琼脂稀释法药敏试验方法4ETEST法药敏试验方法4ETEST法评价药物体外抗菌活性的指标MIC50MIC90MIC均值MIC范围RISMIC50MIC90MIC从小到排列位于第5090百分位菌株的MIC值单纯比较MIC50MIC90是片面的还要同时看平均MIC及MIC范围同时结合RIS不同药物血浓度不同安全范围不同抗生素TIMEABOVEMICCORRELATIONOFSERUMPHARMACOKINETICSWITHMICSUSCEPTIBILITYOFANORGANISMRELATIONSHIPBETWEENTIMEABOVEMICANDEFFICACYINANIMALINFECTIONMODELS24HRAUCMICCORRELATIONOFSERUMPHARMACOKINETICSWITHMICSUSCEPTIBILITYOFANORGANISMTHERELATIONSHIPBETWEENTIMEABOVEMIC90ANDBACTERIOLOGICALCUREINSPNEUMONIAEREDANDHINFLUENZAEBLUEINOTITISMEDIAANDSINUSITIS抗生素药效学与药代动力学关系研究PKPD药代条件下的药效PARAMETERSPKCAUCT12PDMICPKPDAUCMICCMICTMIC抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素PKPD分类抗生素药效学与药代动力学关系研究PKPD研究的应用给药方案的制定与优化抗菌药物合理应用的药理学考虑第一大类时间依赖杀菌作用持续后效应无或轻中度LABXPCEF氨曲碳烯类克林和大环红克四环在MIC45倍时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数第二大类氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素体内外研究证明CMIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性阴性菌均具有PAE07575HR氨基糖苷类一日一次给药低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类药物每日一次给药理论依据充分临床疗效不变或更好毒副反应少更具经济学价值二药敏试验结果分析分类方式不可能的结果罕见的结果值得注意罕见的矛盾的结果有提示意义的结果结果需要修正肠杆菌科细菌结果A如果三代和四代头孢菌素RI而一代二代头孢或头孢克肟头孢泊肟氨基青霉素敏感这样的结果不可能B脲基青霉素RI而氨基和或羧基青霉素S这样的结果不可能C粘质沙雷菌和斯氏普罗威登斯菌四环素或呋喃妥因S这里细菌对这两类抗生素天然耐药结果不可能罕见的结果值得注意重作肠杆菌科细菌亚胺培南美洛培南R沙雷菌中可能阴沟肠杆菌产气肠杆菌和弗枸头孢西丁S奇异变形菌呋喃妥因和四环素S普通变形杆菌头孢噻吩氨基青霉素头孢呋辛S沙雷菌头孢呋辛S对所有受试抗生素均R不可能的结果罕见的矛盾的结果如果奈替米星RI而妥布霉素S通常二者同步耐药如果丁氨卡那RI而妥布霉素奈替米星S对丁氨卡那耐药的肠杆菌科细菌对其它氨基糖苷类抗生素耐药内酰胺类抗生素酶抑制剂R而该种内酰胺类抗生素S不可能的结果有提示意义的结果结果需要修正A非ESBL的大肠埃希菌所有氨基青霉素R阿莫西林克拉维酸IS氨苄西林舒巴坦IS所有三代头孢S羧基青霉素RI脲基青霉素RI说明该菌耐药性可能是由于获得性内酰胺酶引起结果应修正为所有青霉素R所有一代头孢RB大肠埃希菌志贺菌或小肠结肠炎耶尔森菌任何一代头孢RI所有羧基青霉素S或所有脲基青霉素S且所有三代头孢S说明耐药性可能是由低水平头孢菌素酶引起结果修正为所有一代头孢为R所有氨基青霉素RI阿莫西林克拉维酸RI氨苄西林舒巴坦RIC大肠埃希菌所有氨基青霉素R阿莫西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦R所有一代头孢菌素R所有二代头孢菌素R所有头霉素R所有三代头孢菌素RI说明耐药性由内在高水平头孢菌素和或ESBL引起使青霉素青霉素酶抑制剂头孢菌素和单环类的活性降低结果修正为所有三代头孢R所有青霉素R氨曲南R所有二代头孢R所有青霉素酶抑制剂RI所有口服三代头孢R头孢哌酮R所有头霉素RD大肠埃希菌所有氨基青霉素R阿莫西林克拉维酸R氨苄西林舒巴坦R所有一代头孢菌素R所有羧基青霉素所有脲基青霉素RI所有三代头孢菌素S说明耐药性由内在低水平头孢菌素和或高水平获得性内酰胺酶引起使青霉素青霉素酶抑制剂二代头孢菌素的活性降低结果修正为所有青霉素R所有青霉素酶抑制剂RIE奇异变形杆菌沙门菌所有氨基青霉素R所有三代头孢菌素S修正结果为所有青霉素R所有一代头孢菌素RIFESBL型大肠埃希菌结果修正为所有青霉素R所有头孢菌素除头霉素外R氨曲南RG普通变形杆菌所有氨基青霉素R所有一代头孢菌素R所有羧基青霉素RI或所有脲基青霉素RI所有三代头孢S说明可能由内在头孢菌素酶和获得性内酰胺酶引起使青霉素青霉素酶抑制剂一代二代头孢菌素的活性下降结果修正为所有青霉素R所有二代头孢RI所有青霉素酶抑制剂RIH普通变形杆菌所有氨基青霉素R任何一代头孢R所有羧基青霉素或脲基青霉素S所有三代头孢菌素S说明耐药性由内在的头孢菌素酶引起使一代二代头孢菌素抗菌活性下降结果修正为所有一代头孢R所有二代头孢RII肠杆菌科细菌对环丙沙星耐药的细菌对所有三代喹诺酮类抗生素耐药J志贺菌所有氨基青霉素R所有三代头孢S任何羧基青霉素或任何脲基青霉素RI说明耐药性可能由获得性内酰胺酶引起使青霉素和一代头孢菌素的抗菌活性下降结果修正为所有青霉素R所有一代头孢菌素RIK奇异变形菌沙门菌所有氨基青霉素R所有一代头孢和所有脲基青霉素RI所有头霉素S任何三代头孢菌素RI或头孢泊肟R或氨曲南RI说明耐药性可能由ESBL引起使青霉素青霉素酶抑制剂头孢菌素和单环类抗生素的抗菌活性下降结果修正为所有青霉素R所有头孢菌素除头霉素外R氨曲南R非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌不可能的结果A如果三代和四代头孢菌素SI而一代二代头孢或头孢克肟头孢泊肟氨基青霉素敏感这样的结果不可能B所有氨基青霉素或阿莫西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦或任何一种一代或任何一种二代头孢或任何头霉素或任何四环素或任何一代喹诺酮类或复方新诺明S这样的结果很罕见铜绿假单胞菌对上述抗生素呈多重耐药性C鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌所有氨基青霉素或一代二代头孢或氯霉S这个结果不可靠这两个菌对以上抗生素天然耐药D洋葱伯克霍尔德菌氨基糖苷类抗生素或亚胺培南S这个结果不太可能该菌对以上抗生素天然耐药罕见的结果值得注意A铜绿假单胞菌如果亚胺培南R而头孢他啶S替卡西林S说明耐药性最大可能为细菌细胞壁通透性下降所致不指示与其它内酰胺类抗生素的交叉耐药B不动杆菌属洛菲不动杆菌和琼氏不动杆菌气单胞菌属嗜水豚鼠维罗纳气单胞菌温和生物变种支气管炎博德特菌浅黄金色单胞菌多杀巴斯德菌多食鞘氨醇杆菌洋葱伯克霍尔德菌施氏假单胞菌对复方新诺明R这种结果不太可能这些细菌对该药通常是敏感的罕见的矛盾的结果A丁氨卡那RI庆大霉素或奈替米星S结果矛盾B妥布霉素RI庆大霉素S结果矛盾C假单胞菌派拉西林RI任何氨基青霉素S或替卡西林S该结果不可能因为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素有提示意义的结果结果需要修正A非发酵菌如果对环丙沙星R则说明对其它喹诺酮类抗生素耐药结果修正为所有喹诺酮类抗生素RB铜绿假单胞菌头孢他啶RI替卡西林克拉维酸R或所有脲基青霉素R说明细菌对所有三代头孢青霉素青霉素酶抑制剂及单环类交叉耐药报告修正为所有三代头孢RI所有青霉素RI所有青霉素酶抑制剂RI所有单环类RIC铜绿假单胞菌替卡西林R替卡西林克拉维酸R或派拉西林R或阿洛西林R头孢他啶S氨曲南S说明耐药性是由获得性内酰胺酶引起结果修正为所有青霉素R葡萄球菌不可能的结果葡萄球菌青霉素GS或内酰胺酶阴性苯唑西林S这个结果较罕见对青霉素敏感的葡萄球菌不常见到葡萄球菌所有抗生素R不太可能葡萄球菌呋喃妥因R葡萄球菌对呋喃妥因通常敏感罕见的结果值得注意金黄色葡萄球菌万古霉素RI对万古霉素耐药的金葡很少见值得复查注意金黄色葡萄球菌苯唑西林S而复方新诺明R复方新诺明耐药的金葡菌很少见凝固酶阴性葡萄球菌替考拉宁RI替考拉宁耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌不常见除了一些表皮葡萄球菌或溶血葡萄球菌金黄色葡萄球菌替考拉宁RI对替考拉宁耐药的金葡菌至今未见报导凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素RI万古霉素耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌不常见罕见的矛盾的结果庆大霉素R而苯唑西林S太少见葡萄球菌对庆大霉素和苯唑西林同时耐药葡萄球菌苯唑西林R所有氨基糖苷类抗生素S所有喹诺酮类抗生素S红霉素S这种情况很罕见应重新证实苯唑西林结果葡萄球菌苯唑西林S红霉素RI四环素RI任何林可霉素RI则该结果很罕见对其它抗生素呈多重耐药的葡萄球菌通常对苯唑西林耐药有提示意义的结果结果需要修正庆大霉素R这说明对庆大霉素耐药的葡萄球菌同时对除链霉素以外其它氨基糖苷类抗生素耐药结果应修正为所有氨基糖苷类抗生素RI青霉素GR或内酰胺酶阳性且苯唑西林R说明为MRSA结果修正为所有内酰胺类抗生素均R葡萄球菌红霉素RI任何林可霉素类RI细菌对所有的大环内脂类和林可霉素类抗生素交叉耐药结果修正为红霉素R所有林可霉素R也就是说如果红霉素S任何林可霉素类RI的结果很罕见红霉素S则克林和林可霉素均敏感葡萄球菌环丙沙星R则所有喹诺酮类报R肠球菌和链球菌不可能的结果无乳链球菌或D群链球菌万古霉素或替考拉宁R不可能对这类抗生素耐药的链球菌还没发现无乳链球菌青霉素GRI氨苄西林RI不可能该菌对青霉素和氨苄西林敏感鹑鸡肠球菌或铅黄肠球菌万古霉素S不可能上述细菌对万古霉素天然耐药上述两种以外的肠球菌对万古霉素R这个结果罕见链球菌青霉素GRI头孢噻吩S罕见对青霉素RI的链球菌对头孢噻吩也是粪肠球菌或屎肠球菌任何林可霉素S任何头孢菌素S结果罕见这类细菌对上述抗生素天然耐药48163264128256UGML混混清抗生素倍比稀释种菌105CFUML孵育351620H判读调节离子浓度的MH肉汤宏量肉汤法2ML13X100MM微量肉汤法01ML微量板自动化仪优点准确可靠可用于研究缺点劳动强度大细菌生长情况不可查浓度163264128256UGML制备含对倍抗生素浓度梯度的平板制备菌悬液点种菌104每个点孵育判读结果优点金标准精确可靠可同时测定多株菌40株细菌生长情况可查缺点测多个药时劳动强度大制备平皿费时费力细菌生长区ETEST塑料条椭圆形细菌生长抑制区2561288016判读抑菌浓度MICUGML优点连续浓度梯度与琼脂稀释法相关性好影响因素少稳定性高操作简单省时缺点昂贵用途快生长菌苛养菌厌氧菌酵母菌分枝杆菌细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素细菌人体SLIDENOTIMEABOVEMICTIMEANTIBIOTICCONCENTRATIONUGML2DRUGADRUGBABDRUGAPRESENTATCONCENTRATIONOF2UGMLFOR50OFDOSINGINTERVALDRUGBPRESENTATCONCENTRATIONOF2UGMLFOR30OFDOSINGINTERVAL4680020406080100020406080100TIMEABOVEMICPENICILLINSCEPHALOSPORINSMORTALITYAFTER4DAYSOFTHERAPYCRAIGDIAGNMICROBIOLINFECTDIS199625213217SLIDENOANTIBIOTICCONCENTRATIONMICTIMEAREAUNDERTHECURVEOVERMIC24HRAUCMICISCORRELATEDWITHOUTCOMEOFINFECTIONTHEMAGNITUDEREQUIREDFORSUCCESSANDMICATWHICHTHISOCCURSBECOMESTHEPDBREAKPOINTSLIDENOOTITISMEDIASINUSITISTIMEABOVEMICOFDOSINGINTERVALBACTERIOLOGICALCURE020406080100020406080100CRAIGECCMID2000STOCKHOLMSWEDEN抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收分布代谢排泄给药方案药效学时间浓度依赖型杀菌剂抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生抗生素治疗失败的主要原因其他原因非感染误诊基础疾病微生物相关的原因病原确立错误治疗中出现耐药抗菌活性不足接种效应药物原因给药剂量与方式不当药效学考虑欠妥药物失活病人相关原因依从性差不适当给药途径免疫抑制病灶氨基糖苷类氟喹诺酮类DAPTOMYCIN酮内酯甲硝唑两性霉素BAUC24MICORCMIC浓度依赖型链阳霉素四环素万古霉素替考拉林氟康唑阿齐霉素AUC24MIC时间依赖型长PAE青霉素类头孢菌素类氨曲南碳青霉烯类大环内酯类克林霉素恶唑烷酮类氟胞嘧啶TMIC时间依赖型短PAE药物PKPD参数抗生素分类药动学药效学参数与抗菌效力动物模型参数药物高于MIC时间青头孢碳青烯氨曲大环克林24HAUCMIC氨基糖苷氟喹酮阿奇峰值MIC四环万古链阳氨基糖苷氟喹酮药敏试验及药敏试验结果分析MIC在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内通常是1824小时能够抑制被测菌生长的最低药物浓度对倍稀释的优点操作容易敏感株的MIC呈正态分布区分异常R与敏感S的菌群1MIC的分布2药代动力学和药效学定MIC的折点3临床疗效和细菌清除率4抑菌圈直径的分布定抑菌圈折点统计学的线性回归计算错误率尽可能减少极重要误差假敏感率药代动力学药物吸收分布代谢排泄药效学药物对机体的作用时间依赖型TMIC内酰胺类大环内酯类浓度依赖型AUCMIC比率AGSFQ这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案耐药中介敏感RISLOG2MICD1D2抑菌圈直径MMV原因用药剂量不同服药的间隔不同评价敏感时较保守更强调检测出耐药株即特定的耐药群技术因素接种培养基敏感SUSCEPTIBLE用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上耐药RESISTANCE用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血体液中可能达到的浓度中介INTERMEDIATEMIC接近血体液中药物的浓度治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效尿FQ加大用药剂量可能有效缓冲区防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误半定量纸片扩散法抑菌圈直径MIC法稀释法肉汤琼脂自动化仪法抗生素连续梯度法ETEST流式细胞仪纸片法有独特之处选药灵活便宜易懂MIC法商品肉汤法自动化法可用于厌氧菌苛氧菌计算机管理快速但可能有错误如诱导型菌新药的评价材料浸有一定ABS的干燥的园滤纸片步骤制备菌悬液涂平板贴纸片孵育卡尺测量抑菌圈直径判定RIS优点选药灵活便宜一个平皿可测多个药缺点影响因素多适用于快生长菌部分苛养菌MIC接种菌量细菌生长率抗生素含量扩散性平皿厚度温度预孵育时间NCCLS美国实验室标准化委员会NATIONALCOMMITTEEFORCLINICALLABORATORYSTANDARDS每年修订更改包括质控新药的判定标准特殊耐药性的检测规定纸片含量接种浓度培养基平皿厚度判定标准质控规定常规测试报告的抗生素不同的药判定标准不同不同的菌判定标准也不同肠杆菌科绿脓和非肠杆菌科一级氨苄头孢他啶唑林庆大庆大替卡哌拉二级阿米卡星阿米卡星氨苄舒阿莫克吡肟哌酮氨曲南头孢肤肟头霉环丙亚胺培南替卡克噻肟曲松环丙妥布磺胺亚胺培南替卡哌拉三级氨曲南头孢他啶头孢曲松卡那奈替妥布氯霉素奈替四环素氯霉素葡萄球菌肠球菌一级苯唑青霉素青霉素氨苄二级红霉素类万古霉素克林万古三级氯霉素庆大流感嗜血杆菌肺炎链球菌一级氨苄青霉素青霉素红霉素TMPSMZTMPSMZ二级头孢肤肟噻肟氧氟四环素他啶氯霉素万古霉素三级阿奇头孢克罗氯霉素利福平环丙亚胺培南利福平四环素培养基MH重复性好低抑制剂营养好厚度4MMPH7274PH低时氨基糖甙大环内酯PH高时青霉素类的活性离子浓度CA2MG2影响氨基糖甙类四环素对PAE活性高时抑菌圈接种纯的新鲜菌落05号麦氏比浊管菌悬液在15分钟内种入平皿内纸片中心的间距24MM孵育CO2影响AGSTETMACROLIDES质控ATCC2592235218ATCC27853ATCC259231先看菌名鉴定到种2不同的药物使用不同的折点药名菌名RS菌株1菌株2PIPTAZ绿脓171816R30SCAZ绿脓141816I19S3同是S时偏离敏感折点越高的药MIC越低活性也越高方法国家学会培养基评论比较法UKBSACISOSENSITEST不校正MICSSTOKESUKBSACISOSENSITEST不校正MICSSFM法国SFMMH与NCCLS相近DIN德国DINMH与NCCLS相近SIR瑞典SMSPDMASMMIC相关值低NEOSENSITABS丹麦比利时MH药片易保存双歧澳大利亚SENSITEST无中介每个系统特有的局限性快生长菌培养基成分厚度PH离子浓度各种材料的正确保存纸片20操作步骤纯菌351628H葡萄球菌肠球菌24H体内体外试验的不一致性某些菌测某些药结果有误头孢菌素氨基糖甙类沙门菌志贺菌头孢菌素李斯特菌属头孢菌素氨基糖克林TMPSMZ肠球菌BETA内酰胺类MRS即使敏感也应报告耐药有些菌无标准化的药敏试验棒杆菌芽胞杆菌气单胞菌巴斯德菌某些耐药机制需要多种检测方法诱导型VANBBUSHI型酶MRS的异质型表达ESBL药敏可能无法检出新出现的耐药VISASHEET3SHEET2SHEET1图表2CFP000E000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000CFPCFP000E000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000PAESCATTMICUGML256耐药小误差极重要误差中介重要误差敏感00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000005HO45HO35HO25HO1PU4PU3PU2PU1图表1苯唑西林万古霉素0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000万古霉素抑菌环直径MM株数中国5家医院608株株表葡菌对万古霉素的敏感性000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000苯唑西林抑菌环直径MM株数中国5家医院608株表葡菌对苯唑西林的敏感性00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000万古霉素抑菌环直径MM株数中国5家医院567株金葡菌对万古霉素的敏感性0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000苯唑西林抑菌环直径MM株数中国5家医院567株金葡菌对苯唑西林的敏感性万古霉素抑菌环直径MM株数中国5家医院567株金葡菌对万古霉素的敏感性苯唑西林抑菌环直径MM株数中国5家医院608株表葡菌对苯唑西林的敏感性万古霉素抑菌环直径MM株数中国5家医院608株株表葡菌对万古霉素的敏感性0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000万古霉素抑菌环直径MM株数北京协和医院127株表葡菌对万古霉素的敏感性000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000苯唑西林抑菌环直径MM株数北京协和医院127株表葡菌对苯唑西林的敏感性0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000万古霉素抑菌环直径MM株数北京协和医院89株金葡菌对万古霉素的敏感性0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000苯唑西林抑菌环直径MM株数北京协和医院89株金葡菌对苯唑西林的敏感性万古霉素抑菌环直径MM株数北京协和医院89株金葡菌对万古霉素的敏感性苯唑西林抑菌环直径MM株数北京协和医院127株表葡菌对苯唑西林的敏感性万古霉素抑菌环直径MM株数北京协和医院127株表葡菌对万古霉素的敏感性万古霉素抑菌环直径MM株数北京协和医院127株表葡菌对万古霉素的敏感性00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000005HO45HO35HO25HO1PU4PU3PU2PU1图表2苯唑西林万古霉素0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000万古霉素抑菌环直径MM株数中国5家医院608株株表葡菌对万古霉素的敏感性0000000000