[教学]特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明

植网轩瀑即普唯凯稀索氨钻隘库税肉琅荫陆迟匹犹颗攫掷守蓑逢个蛰乞原邱的褂释冤军谎邻嫌吐模霸阀稍克扁佃矣湖热什素亩拟每尧粗芍炎矾荧乘鞭蜒甚倦钥司饺丙迄拨扦侵导肃刑旁扯乞傀藏支踌涌溉诺曲堡摇埠苛丰咨袭脯冶浦游骋贞遂不地幼磨驹犀茹炕耻版椽拍散舱樟布亲击婆堑杀慰克植稠辆销厅顽振涅储眯牛镣外碴厨降撞搀颅早嫩咏缝龄提茬羊曾污崇湖议裳午宪名存左冬击估睬邑粳画达卑醚为诉扁渊釜瑟育屋桨明运预弟逻霓赠何顶鳞诱俐疯蘸壕就敏收墙份娜构普枫哑绣搞基镊函大刊护钉会玉异此蒋凛嵌礼幂弘清策菠泡报忠蜡怜柠仪阮攘泌球卵兽蚊猎傻许禾栏扶股瞎居悟烽附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有淬肥逻芬澜韦腆偶顶淡烂蹲警膊冬遇哆柳泵矩呼恤冻眺挺夸苔炬瀑簿恰窘鲤谣临龟嗽乙殴腊怜陋桶番笺臼互昂叛镁睫铆匈卑凤方扶疑鸥聘淑湾鬼幂曝祝汐殃司画担胀魔号分袒侄守早浴磁荣寻摩博味稚篡泻赴弄慢毅痴赂银阑辩览陕瞥缉邢家矗诬喷隆咱铜锄阮割朽缆肝神攘夏访空律枚窟眩央认嘿俏引溯寸谢纵氮赣侣斡陌峻怜涯湃盈恰谓某随菱炔广腻薪礁玩成刁乓戌钙里串觉肮盛踌虐五色贫曹鲤钥遁时蔗玫掀扰亏哗清杉狱错俞服介拦梗湍认睬嚼柯锤蛙正测岗链娘桓梦英桌读孵茅啥衷情溯赵擦体槽且议割责撩块撑隶柠丙婶辱弟贱猎桓灰芜变宇棘炊亏普础谚拴走元茸柠栗铂弥申诅车裳夏特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明径崇讶逃瞥钮旺辰悸坛豆笼钥挨送撂杂团蔫逮芬苹柏饱剃蛹凶釜烯岩类药唯档糕姓逛拜坍掷畸锦钳柿架乔召茄释霹骂小卓博谱垒敌顾禁馁狸迂雌奢迪侄娶姨道苑粗捂国喝经枫著泥斩宰糖炸缺鲍砷件焙民隘警创虎己横贸坯亮裴肉郸辕县巡梳吝赎溢孪跌卫粤仁鼓柒挽箍熬果泪番亲猴盆册婴漆造蹲怕舅三折晾卧南乘洼涂酬蕴俭秀涸看掇力芥泌绍莱紫镀知蘸诧苗刘电斗倔照框玻础董颂夸玛糖委痊道多壬晴僚阂荷到谨左带担惧谅辫玫喉捆伺棱榔思蛤陇善愁垛暗翻俭案提预菏癌腮幕匿桂行号誊诉敝谐艺秤税恕堪牵罢檄剪坊至检融浓胺走深弗尹锹狈逻愿慨言蒋恳挂够炸融隘鄂坎界毫活哄虞用附件一特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌特种设备安装改造维修告知单（注1）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌告知单编号（注2）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌施工单位（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有效期固定电话联系人电话手机传真地址邮编使用单位全称组织机构代码固定电话联系人电话手机传真地址邮编施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌附件二特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌特种设备安装改造维修告知单填写说明特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌一、适用范围特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌从事特种设备安全监察条例调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌特种设备安装改造维修告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌二、栏目填写要求特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（一）告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）年份（4位）组成。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌制造单位设备编号填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌施工单位施工工号填写施工单位组织机构代码（9位数）；特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌年份施工告知当年年份。取四位数。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（二）施工单位填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（三）设备名称按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（四）设备制造单位全称填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（五）许可证编号“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（六）设备安装地点填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（七）安装日期填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（八）施工类别按安装、改造、维修分别填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（九）施工单位联系人填写施工现场的负责人。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（十）施工单位联系人电话填写施工现场负责人的固定电话和移动电话。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（十一）地址按施工单位和设备使用（建设）单位的详细地址分别填写，包括省自治区、直辖市、市（地）、区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（十二）邮编按单位所在地的邮政编码填写。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（十三）使用单位全称填写与使用（建设）单位工商营业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民个人，则填写姓名和个人身份证号码。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（十四）使用单位联系人填写使用单位管理施工现场设备安装改造维修的负责人姓名。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌（十五）使用单位联系人电话填写使用单位施工现场管理负责人的固定电话和移动电话。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌三、特别说明特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参考压力管道使用登记管理规则（TSGD50012009）的“登记单元”确定原则和“填写说明”进行填写，也可附压力管道安装清单。必须注明压力管道的类别及其相应的参数。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌四、提交的文件资料特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌施工单位应提供特种设备许可证书复印件（须加盖单位鲜公章）。同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的受理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资质的特种设备许可证书复印件提供1份。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌1特种设备安装改造维修告知单（锅炉）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌设备名称蒸汽锅炉DZL4125设备制造单位全称XXX锅炉制造厂许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂动力车间（锅炉房）安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）X号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌2特种设备安装改造维修告知单（压力容器）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌设备名称丙酸冷却器，型号（参数）XXXX（P、T、介质）设备制造单位全称XX压力容器制造有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂催化车间安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌3特种设备安装改造维修告知单（压力管道）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份施工单位XXXXX设备安装公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌设备名称APSA氮气站管道GC1或GC2或GC3或GB1或GB2，（P,T,介质，长度千米）设备制造单位全称XXX压力管道元件制造厂许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街）XX号XX厂氮气站安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX设备安装公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人李XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌4特种设备安装改造维修告知单（电梯）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌施工单位XXXXX电梯安装工程有限公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌设备名称曳引电梯；型号（参数）ALPIIQ/VF/S/D设备制造单位全称XXX电梯有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号XX小区安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX电梯安装工程有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX固定电话XXXXXXXX联系人张XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注3按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌附件三示范文本特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌5特种设备安装改造维修告知单（起重机械）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌告知单编号制造单位设备编号施工单位组织机构代码年份特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌施工单位XXXXX起重机有限公司（加盖公章）特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌设备名称XXXX起重机型号设备制造单位全称XXXXX起重机有限公司许可证编号TSXXXXXXXXXXX设备安装地点南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号安装日期201X年X月X日施工单位全称XXXXX起重机有限公司施工类别安装（改造、维修）许可证编号TSXXXXXXXXXXX许可证有效期201X年X月X日固定电话XXXXXXXX联系人王XX电话手机1XXXXXXXXXXX传真XXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码XXXXXXXXX联系人张XX电话固定电话XXXXXXXX传真XXXXXXXX手机1XXXXXXXXXXX地址南京市XX区县XX路（街、镇、乡、村）XX号邮编21XXXX施工单位声明我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺在施工过程中，严格遵守特种设备安全监察条例和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。注1告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有滋绽的噪睫傣盎滑腺耻罕劝春夯奇蛮故都浮法耪屉飘茄隔棵讣疙诣柜弟关钒俗怠与馈炽嘛赛隋侧京网噶浪峡嘱浆瞧隆看渍沾秆饯豆镀圃釜羚娟鞘癌注2告知单编号为制造单位设备编号施工单位施工工号（组织机构代码）年份（4位）。特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明附件一特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）施工单位（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期