腰穿体位诱发成人脊髓栓系综合征引发医疗纠纷1例

1/7腰穿体位诱发成人脊髓栓系综合征引发医疗纠纷1例【关键词】腰穿；脊髓拴系综合征；医疗纠纷【中图分类号】D9194；R6144【文献标识码】B【文章编号】L007929720XX0200000L脊髓栓系综合征TETHEREDCORDSYNDROME，TCS多见于幼儿及青少年，成人TCS临床上少见，1因腰穿体位诱发成人TCS并导致医疗纠纷者则更少见，笔者曾遇到1例，现报告如下案例报告张某，男，44岁。某年2月12日因患急性阑尾炎人住某二甲医院，该医院立即在TI112椎间隙穿刺，进行硬膜外阻滞麻醉下完成阑尾切除术。麻醉前，麻醉师协助张某在右侧卧位下髋膝屈曲至腹部，弯腰弓背，头颈屈曲至膝该文中称为腰穿体位，准备进行硬脊膜外阻滞麻醉时，张某突然大声喊叫，并诉右2/7下肢突然出现闪电样放射性剧痛一次，未引起麻醉师的重视，麻醉操作照常进行，但麻醉效果欠佳，手术尚顺利。术后3日时患者诉右下肢疼痛无力，后渐感肛门深部胀痛，里急后重，尿频、尿急，并见跛行。因认为是医院在麻醉操作时损伤了脊神经才致上述不适，要求该二甲医院免费为其诊治而引发医疗纠纷。同年4月15日检查张某，见其一般情况尚可，呈跛行状，肛周感觉消失，会阴部感觉迟钝，肛门括约肌收缩力减弱，右下肢肌力4级，感觉较左下肢减退，直腿抬高试验，腱反射正常，未引出病理反射。带张某到上级医院作辅助检查，腰椎MRI报告为LI一5椎体前后缘呈唇样改变，LI一3椎问盘在T2加权象上信号减低，L35椎问盘向后膨出压迫硬膜囊，L5S1椎间盘向后突3/7出，腰椎脊髓未见异常信号，脊髓下端圆锥平L3椎体下缘。右下肢肌电图检查报告为右展肌少许失神经电位，右胫前肌及腓骨长肌强收缩时电压偏低。双下肢动脉多普勒超声探查未见异常。讨论由于各种先天或后天原因牵拉脊髓或圆锥，使圆锥下降并产生一系列功能障碍和畸形的症候群，称为脊髓栓系综合征临床有以下特点1大部分病人有诱因；2疼痛范围广泛，不能用单一神经根损害来解释；3神经损害呈进行性，感觉障碍在鞍区；4泌尿系症状出现率高；5继发TCS常有手术修补史；6常合并各种先天性畸形；7辅助检查有圆锥下降依据。而成人TCS在临床上以疼痛、麻木为主要症状，其次是下肢无力和尿失禁。其诊断应在上述诸特点的基础上着重掌4/7握以下3条标准1首发神经损害症状时年龄大于L8岁，此前无或无明显感觉、运动障碍；2神经损害范围广泛，不能用单一神经根损害来解释；3影像学检查证明脊髓圆锥低于L2下缘。L1一该病例有以下特征1年龄44岁，既往身体健壮；2在腰穿体位动作时出现右下肢闪电样剧痛一次之后发病；3右下肢疼痛，肛门深部胀痛；4右下肢无力，检查见肌力为4级，肌电图报告为右展肌少许失神经电位，右胫前肌及腓骨长肌强收缩时电压偏低；5肛周感觉消失，会阴部感觉迟钝，右下肢感觉较左下肢减退；6尿频、尿急、肛门括约肌收缩力弱；7MRI报告脊髓圆锥平L3下缘；8上述临床表现不能用椎间盘突出症来解释。因为该病例无椎间盘突出症所具有的腰痛、腰肌痉5/7挛、棘突间旁侧压痛及放射痛等症状，其右下肢痛不具备向相应神经根分布区放射，与腹压和脑脊液压有关及与活动和体位有关的特点，L3右下肢肌力下降和感觉减退范围均广泛，与L4、L5、S1神经根受压所致的肌力下降和感觉减退均仅局限于受累神经根分布区内不同，且无L4、L5、S1神经根受压所致的相应神经反射改变。故认为该病例可以确诊为成人TCS。成人TCS患者发病前有圆锥牵拉因素存在，但在生长过程中，牵拉与脊髓功能之间刚好达到临界平衡，故虽有牵拉，但仍能安全度过青春期而不发病，在此基础上一旦出现诱因，则打破了这种脆弱的平衡，牵拉圆锥而诱发症状。4故成人TCS出现症状前，常有明显的诱因。【5一该病例人院前无手术及外伤史，MRI未见椎管畸6/7形，此次硬膜外阻滞麻醉的部位为TI112椎问，症状不符合胸段脊髓损伤特征，而麻醉前的腰穿体位动作可对终丝产生牵拉，且在该动作的同时出现右下肢闪电样放射性剧痛一次，符合对业已紧张的终丝的一过性牵拉诱发成人TCS的特征。故认为在该例成人TCS的发生过程中，自身的脊髓圆锥牵拉因素是内因，腰穿体位这一常规操作动作是诱因，因此不属医疗事故。该例医疗纠纷产生的原因有两个，一是张某年轻力壮，因阑尾炎人院，麻醉前腰穿体位动作时发生异常反应之后发病，因发病与麻醉联系紧密，故病人及家属认为该病属麻醉失误；二是一般医务人员对成人TCS了解甚少，对成人TCS常以自身的圆锥牵拉存在为前提，在此基础上，某种原因使业已紧张的终丝产生7/7一过性牵拉即可诱发的机理认识不清，不能向病人及家属做出合理解释，更加重了病人及家属的怀疑，因而弓I发医疗纠纷。参考文献1石志才，袁文，贾连顺等成人脊髓栓系综合征的诊治中华骨科杂志，1999，19292932石志才，李家顺，贾连顺脊髓栓系综合征研究现状中华外科杂志，1995，33127363胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学第2版北京人民军医出版社，20XX15I44