浅析汽车保险欺诈及预防对策研究

汽车保险与理赔 课程论文 课程名称： 汽车保险与理赔 论文题目： 浅析汽车保险欺诈及预防对策 研究 姓 名： 李 鸳 学 号： 201334025 班 级： 2013 级交通运输班 2016 年 12 月 28 日 汽车保险欺诈 之 多次受损一次性 虚假报案 欺诈 案情简介 被保险人报案称： 标的车在停放中被其他车辆碰撞受损， 肇 事车逃逸。 现场情况 5) 标的车停放位置并非事故现场。 6) 查勘时，标的车后盖打开，左后尾灯、左后包角、后杠等部位受损。 7) 查勘员现场要求标的车司机报警时， 对方予以拒绝。 8) 在询问标的车司机被碰撞的第一现场在何处时， 司机以记不清为由拒绝告知。 9) 查勘过程中，标的车当事人坚持要给查勘员 200 元辛苦费被谢绝。 疑点分析 4) 标的车后尾盖在事故前是打开的，从标的车左后尾灯、左后包角、后杠受损 状态可以看出，标的车是被一个平面较高的物体（如货车）碰撞，但尾盖受损状况绝非平面物体碰撞所致。 5) 第三方物体既然先碰到尾盖，又怎么可能再碰到左后尾灯、左后包角、后杠。 6) 从标的车受 1 的现象十分可疑。 7) 标的车左后尾灯内部有大量的灰尘， 左后包角、后尾盖破裂处亦有大量灰尘附在上面。 由此可以推断标的车受损部位的损伤绝非本次事故所致。 处理方法 1) 查勘员对事故现场及碰撞痕迹进行拍照，仔细检查损伤部位的现状，分析损伤成因。 2) 根据以上疑点得出“此次报案现场为伪造事故现场”的 结论为。 3) 被保险人在事实面前放弃索赔。 处理依据 保险法第二十七条 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故， 向保险 人提出赔偿或者给付保险金请求的， 保险人有权解除合同， 并不退还保险费。 保险事故发生后， 投保人、 被保险人或者受益人以伪造、 变造的有关 证明、 资料或者其他证据， 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的， 保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 查勘照片： 说明：车辆损伤状况 说明：车辆损伤状况 说明：两种不同的油漆 说明： 两种不同的油漆 说明： 左后尾灯内部有大量灰尘 说明：左后包角破裂处有大量灰尘 汽车保险欺诈 之 用废弃旧件拼凑事故车辆 骗保 1、 案情简介 1) 2009 年 6 月 14 日 20 时 55 分接到保险公司委托， 一辆 海马车在横 岗新横坪公路桥下深惠路段发生事故。 2) 接到调度后 ,查勘员于 21 时 05 分到达事故现场进行勘查。 3) 标的车未移动现场，车头盖严重变形，前杠趋于报废，右 前大灯悬挂且脱落，主、副气囊均已爆开， 估计损失超过四万元。 4) 现场路面上放置着一个高 82 50石墩，石墩损失轻微，地面布满刮落物。 2、 疑点分析 1) 现场查勘员找标的车当事人作笔录时，当事人以受到惊吓为由不肯配合。 2) 标的车大灯灯脚有螺丝刀拧过痕迹，右前大灯断脚上有胶粘过痕迹，水箱右上角断脚痕迹为旧痕。 3) 出险路段由于地铁施工，路况较差，来往车速受限（ 40），但事故的损失却很严重。 依现场情况分析， 事故发生时车速估计在 80 码以上。 4) 从标的 车行驶的轨迹中发现，这么严重的事故，现场竟然没有标的车刹车痕迹。 5) 散热网有多处旧损（明显在此次事故前多次受损）；前挡风玻璃有多次撞击破裂痕迹。 （此两项疑为制造事故的“专用道具”）。 6) 该车副安全气囊上有污渍，同时在检查驾驶室时没有闻到刺鼻的火药味。 7) 事故发生后，当事人第一时间向保险公司报案，但直至查勘员到达现场后仍不愿报告交警。 8) 在与驾驶员交谈的过程中，发现当事人手指甲上有污渍，很像从修理厂出来的人。 3、 处理方法 1) 在现场尽可能搜集第一手相关材料， 拍照取证，并在交谈中了解事发经过、做好录 音及笔录、确定驾驶人身份、观察现场细节、从逻辑思维判断事故的真伪性。 2) 针对以上的种种细节，查勘员怀疑本次事故有伪造现场的嫌疑。 3) 查明真像、取得证据后，按相关保险条款处理。 4、 处理依据 保险法第二十七条 : 保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据， 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的， 保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 汽车保险欺诈 之 伪造双方 碰撞事故现场 诈保 1、 案情简介： 1) 2008 年 09 月 10 日，张某驾驶自有的现代伊兰特车在盐田盘山路往盐田方向行驶时与一台老款丰田轿车发生碰撞，造成绿化带受损、标的车头严重受损，第三者车滑下路旁的坑里， 车头车尾严重受损的交通事故。 2、 现场情况： 1) 接案后，查勘员现场向双方当事人了解事故经过时，双方对于事故情况描述不一致； 2) 现场查勘发现三者车发动机底盘损伤严重，但只有少量渗漏的油迹； 3) 现场地面未见明显的刹车痕迹； 4) 再仔细检查发现三者车油箱没有汽油， 是空油箱。 3、 疑点分析： 1) 三者车为何发动机和油箱均没有多少油？ 2) 发生事故时，第三者车是否可以正常上路行驶？ 3) 如果不能行驶， 本次事故是否为是故意拖放三者车制造的假现场？ 4、 案件处理： 1) 根据双方当事人的询问笔录，经到交警队调看路面监控录像后发现，在当事人所说的路段，当天并未见标的车通行。 2) 在实事面前，被保人讲出事故真像：三者车为无法行驶的老旧车，用拖车拖至事故现场摆放后，再由标的车从后尾部撞击，把三者推下路边坑里，故意制造事故现场。 5、 案件结论： 被保险人故意制造及伪造事故现场，造成标的车损失事故， 保险人不予赔付。 6、 处理依据 保险法第二十七条 : 保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据， 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的， 保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 浅析汽车保险欺诈及预防对策 研究 摘 要： 近年来我国机动车辆保险出险率大幅升高，由于没有合理的举措进行约束和规范，理赔人员难以在众多案件中及时有效 地甄别出骗赔案件，致使一部分人乘机以各种手段进行骗赔。而我国车险行业因为起步较晚，目前在这方面积累的经验非常有限，车险欺诈因此并未得到有效遏制。 从 20 世纪 80 年代开始，美国采取了 “四位一体 ”共同治理的模式对车险欺诈进行反击，逐步制定和完善了相关的立法，形成了多元化的组织体系，总结出了一套行之有效的方法，在车险反欺诈方面制定了较为完善的体制。这一系列的措施有效地遏制了车险欺诈行为的蔓延，对我国机动车辆保险业也具有重要的借鉴意义。 近几年，国内保险公司联手打击车险骗赔的声势越来越大，范围也越来越广 ，但是目前并没有形成切实有效自成体系的防范方法，相关法律、道德舆论对车险骗赔现象也缺乏有效的约束力。 关键词： 机动车辆保险 欺诈 反欺诈 一 引 言 近年来，随着汽车逐步进入家庭，我国汽车消费数量逐步增多，投保汽车保险已成为车主抵御风险的重要保障。我国的机动车辆保险保费收入也因此出现了快速增长，在财产保险保费收入中占有很大的份额。但车险保费收入的快速增长，却没有为财产险公司带来盈利的快速增长，不少公司的车险业务虚盈实亏，其中一个很重要的原因也就在于车险欺诈的泛滥。车险欺诈已经成为严重影响保险 公司自身业务良性发展和盈利水平的一种犯罪，最终也将损害众多投保人的合法利益。综上所述，对机动车辆保险欺诈的研究及防范已经成为保险行业迫在眉睫的重大课题。研究对车险行业切实可行的欺诈防范方法和反欺诈策略，对改变车险市场亏损现状，提高车险在财险行业的盈利水平，维护广大车险保户的合法权益，促进车险市场的良性健康发展都具有重要意义。 本文从机动车辆保险欺诈问题入手，结合实际从保险业、法治、社会三个主要层面分析了车险欺诈出现的原因，进而针对车险欺诈的原因提出了一些解决方法和对策。 二 我国机动车辆 保险欺诈原因概述 机动车辆保险欺诈主要指发生在机动车辆保险领域的欺诈行为，即在机动车辆保险交易中发生的各类欺诈行为。保监会的统计显示，目前约有 2 0 的车险赔款属于欺诈，仅 郑州 市在 2013 年至 2016 年间，欺诈造成的车险损 失就约有 元。面对车险欺诈愈演愈烈的态势，要提出对其有效遏制的方法，首先就要挖掘出其产生的根源。 造成机动车辆保险欺诈损失重大的原因固然是多方面的，但车险实务操作的漏洞、流程的反欺诈作用缺失以及反欺诈意识的薄弱是车险欺诈猖獗的重要根源。 （一） 保险业自 身原因 从车辆保险的性质上看，其属于汽车产业链条的中游，上面衔接汽车生产和购买，下面衔接汽车修理服务，其业务链条相对较长；从车辆保险的业务结构看，车辆保险属于综合性险种，既有损失保险又有责任保险。 在如此长的业务链条和众多关联方中，保险公司只能对少数环节进行控制，保险公司的监控能力减弱，处理事故时信息与当事人不对称，这不仅加大了欺诈风险，而且增加了保险公司监控的成本。 承保把关不严，盲目承保。展业时缺乏对标的风险的认真评估，缺少严密的核 保制度。 第一现场查勘不力，理赔案件调查不够，定损不细。 专业技术力量薄弱，一些保险理赔专业人员的业务素质不适应业务发展。 国内保险公司对保险欺诈还没有系统性的对策，也没有成立专门的反保险欺诈组织。 保险公司信息化程度比较低，很多保险信息没有实现电子检索和监控，使得欺诈者利用虚假信息诈骗成为可能。 保险公司之间，保险公司与其他行业部门之间的信息共享不足，没有形成完整的信息平台。 形式主义，过分依靠其它 部门的单证。 （二） 法律原因 首先是法律制度的不健全。目前在我国，保险诈骗罪只是一个较笼统的罪名，对于保险诈骗的各种具体形式、量刑等并无具体规定，因而执行起来有不少难度。保险欺诈并不一定都构成犯罪，不能构成犯罪的保险欺诈行为在当前的法律体系中只能适用一般民事、行政法律处理，缺乏针对性。综合性的反保险欺诈法律还没有被列入立法日程。这些都对车险反欺诈工作的开展造成了一定的困扰。 其次是反车险欺诈机构的缺位。目前还没有专门的反车险欺诈机构，使得反欺诈缺乏明确的主管机构和引导，缺乏权威机构的认可。 （三） 社会原因 我国目前社会信用制度亟待建立，消费者通常表现出对车险欺诈的理解和宽容，这种不正确的看法在很大程度上对车险欺诈的盛行起到了纵容的作用。 其次，有关部门在现场查勘、责任认定、伤残评定等方面，表现出一定的随意性，迁就投保人或被保险人，客观上也支持了一些不法分子。 三 . 我国机动车辆保险反欺诈的现状 面对车险欺诈方式和手段越发多样化，及时采取措施，才能有效地防范和减少欺诈所造成的损失。为遏制车险欺诈行为 ,维护车险业良性的发展环境 ,保护投保人的合法权益 ,我国在车险反欺 诈方面也做出了一定卓有成效的工作。 （一） 财险公司加强了反车险欺诈的工作力度 有些公司的分支机构建立了相对完善的反车险欺诈部门。比如中国人保深圳分公司理赔中心早在 1997 年就率先设立了 “疑难案件调查科 ”，它是国内非寿险公司中唯一的专业化的车险反欺诈机构。并于 2003 年对其进行了重组，分别设立了 “特别调查岗 ”、 “医疗费用审核岗 ”和 “全车盗抢调查岗 ”，基本涵盖了车险业务的主要方面，是目前国内最为完善的车险反欺诈机构。 （二） 保险行业加强了同其它行业的合作力度 2014 年 3 月 郑州 保监局组织 郑州 保险行业协会、各财险公司与 郑州 市公安交通管理局建立了 “郑州 市车险风险信息系统 ”,探索实现保险部门和交管部门对车辆信息、事故信息、保险理赔信息等数据的共享 ,为反车险欺诈提供了信息平台。 郑州 市公安局也加大了对刑事案件的打击力度 ,破获了多起专业车险诈骗团伙 ,挽回巨大经济损失 ,打击了犯罪分子的嚣张气焰。 2015 年 11 月，人保财险、太平洋财险、平安财险、中华联合财险、大地财险、华泰财险、永安财险等七家保险公司在 郑州 公司启动 “打击骗赔百日行动 ”。 四 反欺诈水平的对策 我国现阶段的车险反欺诈工作还处于起始阶段，只有某些公司的部分分支机构较为正式地开展了这方面的工作。对比发达国家车险反欺诈的实践经验，可以明显看到我国的车险反欺诈工作还有许多可以提升的空间。 （一） 加强保险公司内部管理，提高保险业风险控制能力 防范保险欺诈问题一直是保险业的老大难问题。我国的机动车辆保险业面临着既要加快发展提高盈利水平，又要提高理赔速度和服务质量的双重任务。因 此，为了解决这些问题，保险业自身必须强化内部管理和风险控制的能力，不断加强队伍建设，优化业务流程。 1 高承保质量 保险公司应坚持 “验标承保 ”工作，并切实加强保险单证的管理，运用计算机进行承保信息管理，加快电子签单和防伪保单的普及步伐。同时还应加强对承保人员素质和业务能力的培训并落实核保制度。 在实务操作上，严格按照承保业务操作规程，建立验证、验车承保制度的同时对投保车辆和投保人进行风险评估，做到 “一车一单 ”，并注明发动机号等重要的特征数据。 2 施报案登记制度 接到报案时应详细记录出险情况。从已查处的骗赔案件看，很多骗赔案件都存在出险后未 及时向保险公司报案的情况。保险公司内部接报案程序不规范是很多案件发生的根本原因。 今后要切实加强报案专线接报案工作，每个赔案都应按向报案专线报案，并将该报案登记表存入赔案卷宗，对未及时报案的可以不予理赔。报案登记信息应更全面、细致。接报案时发现存有疑点的，接案人员应认真做好相关记录工作，必要时予以电话录音。同时要认真建立案件进展情况登记。这不仅有利于防止骗赔案的发生，也有利于公司加强未决赔款的管理工作。 3 强调查力度 理赔是保险人处理保险案件的重要程序，查勘定损则是车险理赔 的关键。而保险人普遍存在着 “ 轻查勘、重定损 ” 的工作习惯。车辆发生事故后，不去现场查勘，而是让保户直接将车移送至修理厂定损，这样，给欺诈者在时间和空间上就留有充分的作案机会。其次，赔付金额，过分依赖有关单位的证明。而在实践中，由于上述单位都不是经济责任的直接承担者，保险人如不通过其它途径进行进一步的核实，就很容易为欺诈者所蒙蔽。 进行现场查勘是防范保险骗赔最为重要和有效的手段，特别是要努力追溯查勘第一现场。对比较大的案子、出险日期临近保期开始或终了的案子、风险等级过高的案子、有各种疑点的案子，都必须由保险公 司员工勘察现场且坚持双人查勘原则。 4 现行的理赔流程缺乏对理赔业务质量管理的控制，更很少有对车险反欺诈的考虑，因此难以起到遏制和防范保险欺诈的作用。由于没有设立专业的特别调查机构，没有相应的培训，理赔人员缺乏应有的警觉和责任心，造成大量的疑难案件被轻易放过。 要防范骗赔案件的发生，保险公司就必须完善各项理赔管理环节，把被动的 “ 事后控制 ” 转变为主动的 “ 事前控制 ” ；要充分利用信息技术，它是优化理赔流程的重要载体和手段。 5. 建立专职的反欺诈机构 近年 来车险欺诈正呈现出专业化、高级化和集团化的发展趋势，设立专业的特别调查机构对车险欺诈的形态进行跟踪研究，专门负责重大疑难案件的调查是发达国家大型保险公司的普遍做法，迄今为止美国 2/3 以上的保险公司都设立了特别调查机构专门用于反击保险欺诈。 我国也应该通过相应的行政法规或者行业协会制度来要求一定业务规模的保险公司必须设立专业的特别调查机构，同时对其采取积极引导和鼓励的态度。这些保险公司内部的专业调查机构将同保险监管部门内的调查机构一起成为我国反击保险欺诈的中坚力量。 6 享 充分的信息交流可以实现信息在不同岗位、部门之间的传递，不同渠道间取得的信息可以通过多界面的共享技术来有效甄别各类隐藏的车险欺诈。 7. 组建保险业的反车险欺诈体系 由于各保险公司之间缺乏有效的联系和沟通，信息的不对称和缺乏交流，无疑给骗赔者提供了可乘之机。每一笔投保信息、交通事故的处理、病人的诊断资料、赔案的最终处理等都是反击车险欺诈可以利用的重要资源。但是他们大多分散在多个主体中，很难发挥其在费率厘定、风险防范、遏制欺诈、预测趋势等方面的作用和优势。因此各保险公司之间应建立起信息交换网 络。在整个保险行业，如果每家保险公司都能按照一定的标准将有关理赔、承保的信息传递给行业信息中心（比如美国的 然后通过行业性数据的共享和挖掘，就可以识别出单个保险公司无法识别出的诸如重复索赔等类型的欺诈。 （二） 强监管和反欺诈宣传 发达国家在包含车险欺诈的保险反欺诈方面已经制定了较为完善的法制体系，车险反欺诈已经实现了法治化。比如车险承保前检查法、强制的照 片检查法等，这些都对我国车险反欺诈法律体系的构建有着积极的启示意义。 同时还应大力发挥监管部门的作用。 在发达国家的保险行政监管