［内科护理学教案］泌尿系统疾病病人的护理

课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年08月25日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第五章泌尿系统疾病第一节肾脏病总论计划学时2学时重点肾脏疾病的评估教材分析难点肾脏的生理功能教学目的1掌握肾脏疾病的评估2熟悉肾脏的生理功能3了解肾脏疾病常见的综合征及肾脏疾病的防治原则教学方法教具课堂讲授、提问式、启发式、讨论式相结合、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）系膜细胞的功能，JNEPHOLOGY，2004年第12期405415，占10外语关键词NEPHRONENDOTHELIALCELLSMESSANGIALCELLSEPITHELIALCELLSROMINFILTRATIONMEMBRANE参考资料肾脏病学，王海燕主编，人民卫生出版，2005年第一版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式第五章泌尿系统疾病第一节肾脏病总论导课5MIN举例一、肾脏的解剖20MIN图片、讲授二、肾脏生理功能15MIN提问、讲授三、肾脏病的检查20MIN录像、讲授四、肾脏病的临床综合征10MIN讲授五、肾脏病的防治原则及进展15MIN讲授小结5MIN讲授教学过程第五章泌尿系统疾病第一节肾脏病总论导课5MIN举例说明肾脏功能的重要性，讲解国内肾脏病发展形势，激发同学学习热情。一、肾脏的解剖20MIN（一）肾脏的大体解剖（二）肾脏的微结构肾单位NEPHRON（三）肾小球的滤过膜内皮细胞、基底膜、上皮细胞（四）系膜细胞的生理功能二、肾脏生理功能15MIN（一）排泄功能（EXCRETORYFUNCTION）肾小球的滤过；肾小管的重吸收及分泌（二）调节水、电解质及酸碱平衡（三）内分泌功能（ENDOCRINEFUNCTION）球旁器分泌肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素、血管紧张素RAS系统、前列腺素族、EPO、1羟化酶三、肾脏病的检查20MIN（一）尿液检查1蛋白尿（PROTEINURIA）、1、定义尿蛋白150MG/D或尿蛋白/肌酐比率200MG/G（2）微量白蛋白尿24H排泄30300MG（3）尿白蛋白/肌酐比率男17250MG/G女25355MG/G2血尿（1）肉眼血尿（2）镜下血尿3个/HP；10万/H；50万/12H3管型尿4白细胞尿、脓尿、细菌尿白细胞尿、脓尿白细胞5个/HP40万/H100万/12H举例肾脏是重要的排毒器官图片新知识重点难点录像教学过程5细菌尿每HP见细菌或培养105/ML（二）肾功能检查（RENALFUNCTIONEXAMINATION）1肾小球滤过功能CCRSCRBUN2肾小管功能近端肾小管功能B2MG等尿浓缩稀释试验尿渗透压测定3肾血浆流量测定4酸化功能（三）影像检查KUBIVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；CT；核磁共振等。（四）肾活检四、肾脏病的临床综合征10MIN（一）肾病综合症（二）肾炎综合症（三）无症状尿异常（四）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合症（五）慢性肾衰竭综合症五、肾脏病的防治原则及进展15MIN小结5MIN讲授主板书设计第五章泌尿系统疾病第一节肾脏病总论一、肾脏的解剖二、肾脏的生理功能三、肾脏病的检查四、肾脏病的临床综合症五、肾脏病的防治原则及进展本此课内容小结（重点内容或思考题）重点肾小球的滤过膜的构成思考题肾脏有哪些生理功能主任批语签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年08月26日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第五章泌尿系统疾病第三节肾小球疾病第四节肾小球肾炎计划学时2学时重点各型肾炎的临床表现和治疗教材分析难点各型肾炎的发病机制教学目的1掌握各型肾炎的临床表现2熟悉各型肾炎的诊断3了解隐匿性肾炎的定义、IGA肾病的诊断教学方法教具课堂讲授、提问式、启发式、讨论式相结合、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）慢性肾炎的治疗进展，来自中华肾脏病杂志，占10，外语关键词CHRONICGLOMERULONEPHRITIS；NEPHROTICSYNDROMELATENTGLOMERULONEPHRITIS；ACUTEGLOMERULONEPHRITISRAPIDLYPROGRESSIVEGLOMERULONEPHRITIS参考资料肾脏病学，王海燕主编，人民卫生出版，2005年第一版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式第五章泌尿系统疾病第三节肾小球疾病导课5MIN举例一、肾小球疾病概述10MIN讲授二、病因及发病机制10MIN讲授第四节肾小球肾炎一、各型肾炎概述（一）急性肾小球肾炎20MIN图片、讲授（二）急进性肾小球肾炎15MIN讲授（三）慢性肾小球肾炎10MIN提问、讲授（四）隐匿型肾炎10MIN讲授（五）IGA肾病5MIN讲授小结5MIN教学过程第五章泌尿系统疾病第三节肾小球疾病导课5MIN一、肾小球疾病概述10MIN（一）肾小球疾病分类1按病因原发性、继发性、遗传性2临床分型急性肾小球肾炎AGNACUTEGLOMERULONEPHRITIS急进性肾炎RPGNRAPIDLYPROGRESSIVEGLOMERULONEPHRITIS慢性肾炎CGNCHRONICGLOMERULONEPHRITIS隐匿型肾炎LATENTGLOMERULONEPHRITIS肾病综合征NSNEPHROTICSYNDROME3原发性肾小球疾病的病理分型轻微病变性肾小球肾炎MINIMALCHANGEGLOMERULONEPHRITIS局灶性节段性病变FOCALSEGMENTALLESIONS弥漫性肾小球肾炎DIFFUSEGLOMERULONEPHRITIS膜性肾病MNMEMBRANOUSNEPHROPATHY增生性肾炎PROLIFERATIVEGLOMERULONEPHRITIS硬化性肾小球肾炎SCLEROSINGGLOMERULONEPHRITIS未分类的肾小球肾炎UNCLASSIFIEDGLOMERULONEPHRITIS增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎MSPGNMESANGIALPROLIFERATIVEGLOMERULONEPHRITIS（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎ENDOCAPILLARYPROLIFERATIVEGLOMERULONEPHRITIS；（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎MESANGIALCAPILLARYGLOMERULONEPHRITIS举例国内肾病发展形式讲授教学过程（4）新月体和坏死性肾小球肾炎CRESCENTICANDNECROTIZINGGLOMERULONEPHRITIS二、病因与发病机制（ETIOLOGYANDPATHOGENESIS）10MIN多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用1免疫反应（1）体液免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成（2）细胞免疫2炎症反应炎症细胞与炎症介质3非免疫机制的作用蛋白尿；高脂血症；高血压等第四节肾小球肾炎一、各型肾炎的概述（一）急性肾小球肾炎ACUTEGLOMERULONEPHRITIS20MIN1病因及发病机制常由溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后。2临床表现（1）儿童多见，男女（2）有前驱感染史（于发病前13W，平均10天）（3）尿异常血尿（40肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型。（4）水肿（下行性）（5）高血压占80，少数高血压脑病、心衰。（6）肾功能异常（一过性）（7）免疫学异常ASO，C3（8W内恢复），冷球蛋白（）3病理毛细血管内增生性肾小球肾炎4诊断5治疗6预后讲授难点图片重点教学过程（二）急进性肾小球肾炎（RAPIDLYPROGRESSIVEGLOMERULONEPHRITIS,RPGN）15MIN1病因及发病机制原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来病理转化2免疫病理分型型抗GBM型肾小球肾炎型免疫复合物型型非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害。型型ANCA型型ANCA3临床表现与实验室检查前驱感染，起病急，进展快。急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，贫血。型伴NS，型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。、型中青年多见型中老年男性多见型患者常有肾病综合症表现GBM阳性，ANCA阳性，CIC阳性，冷球蛋白，C3降低。B超双肾增大。4病理1肾体积增大2肾小球有广泛（50）的大新月体（占囊腔50）形成早期细胞性晚期纤维性最后发生肾小球硬化5诊断1急性肾炎表现进行性肾功能病理2分型型抗GBM抗体（）型CIC（）C3型ANCA（）（型中32ANCA，型中2550ANCA图片教学过程3双肾增大6治疗强化治疗1强化血浆置换疗法2甲泼尼龙冲击环磷酰胺3对症及替代治疗血液透析或腹膜透析移植（病情稳定612M或抗GBM抗体转阴）7预后（三）慢性肾小球肾炎10MIN1病因及发病机制（1）由多种病因、不同病理的原发肾炎构成（2）仅少数由急性肾炎而来（3）主要与免疫炎症损伤有关（4）高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进2临床表现（1）起病缓慢、隐匿，乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿等（2）尿异常蛋白尿、红细胞、管型等（3）血压增高（4）肾功能异常BUN,SCR增高，CCR降低，可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化3诊断4治疗（1）限制食物中蛋白及磷入量，积极控制高血压ACEIARBCCB利尿剂（2）应用血小板解聚药（3）对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）避免有害于肾的因素4糖皮质激素和细胞毒药物可根据病理类型，尿蛋白，肾功能，等决定是否可用5预后重点提问糖皮质激素的副作用是什么教学过程6并发症感染；血栓栓塞并发症；急性肾衰竭；蛋白质及脂肪代谢紊乱7预后（四）隐匿型肾炎10MIN（五）IGA肾病5MIN发病机制多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关2病理主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS等。免疫病理以IGA沉积为主。电镜见电子致密物沉积。3临床表现前驱感染与肉眼血尿发作间期短（数小时，3天内），血清IGA增高，以肾小球源血尿为主的混合性血尿，腰痛或腹痛。4诊断标准（1）肾活检免疫病理（2）排除肝硬化；紫癜肾；LN等继发性5治疗和预后根据不同的临床、病理综合给予治疗。小结5MIN讲授主板书设计第五章泌尿系统疾病第三节肾小球疾病一、肾小球疾病概述二、病因及发病机制第四节肾小球肾炎一、各型肾炎的概述（一）急性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎（三）慢性肾小球肾炎（四）隐匿型肾炎（五）IGA肾病本此课内容小结（重点内容或思考题）重点各型肾炎的临床表现和诊治思考题糖皮质激素的副作用有哪些任批语签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年08月27日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第五章泌尿系统疾病第五节肾病综合征计划学时2学时重点肾病综合症的临床表现和治疗教材分析难点肾病综合症的诊断教学目的1掌握肾病综合症的临床表现2熟悉肾病综合症的诊断3了解肾病综合症的发病机理教学方法教具课堂讲授、提问式、启发式、讨论式相结合、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）肾病综合症的治疗进展，来自中华肾脏病杂志，占10，外语关键词CHRONICGLOMERULONEPHRITIS；NEPHROTICSYNDROMELATENTGLOMERULONEPHRITIS；ACUTEGLOMERULONEPHRITISRAPIDLYPROGRESSIVEGLOMERULONEPHRITIS参考资料肾脏病学，王海燕主编，人民卫生出版，2005年第一版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式第五章泌尿系统疾病第五节肾病综合症导课5MIN案例、提问一、诊断标准5MIN图片、讲授二、病因及发病机制15MIN讲授三、病理类型及临床特征20MIN讲授四、诊断和鉴别诊断10MIN讲授五、治疗20MIN举例、讲授六、并发症的防治10MIN讲授小结5MIN讲授教学过程第五章泌尿系统疾病第五节肾病综合征（NEPHROTICSYNDROME）案例导入新课5分钟病人王XX，女性，26岁颜面浮肿1年而入院，缘于1年前出现上感后，颜面及双下肢浮肿，就诊于当地医院检测，尿常规PRO（）、24小时尿蛋白定量111G/24H，白蛋白19G/L，甘油三酯374MMOL/L，胆固醇700MMOL/L，低密度脂蛋白胆固醇40MMOL/L，高密度脂蛋白胆固醇094MMOL/L。当地医院给予强的松及雷公藤多甙片口服近2年，病情时有反复，为了进一步治疗而来我院，入院后查尿常规PRO（）、24小时尿蛋白定量123G/24H，白蛋白172G/L，甘油三酯40MMOL/L，胆固醇714MMOL/L，低密度脂蛋白胆固醇45MMOL/L，高密度脂蛋白胆固醇090MMOL/L。查体颜面及双下肢重度水肿。提问请问该病人的诊断是什么一、诊断标准5MIN尿蛋白35G/D以上；血浆白蛋白女，儿童多，成人低，但老年有增多。蛋白尿为主。激素敏感。可转变为系膜增生及FSGS。（二）系膜增生性肾小球肾炎光镜下见系膜细胞和系膜基质弥漫增生，分轻、中、重。免疫病理可将其分为IGA和非IGA。电镜下在系膜区，有时内皮下见电子致密物。发生率高，好发青少年，50有前驱感染，急性或隐匿起病。多伴血尿。轻度对激素治疗效果好。案例提问重点图片讲授难点教学过程（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入基底膜和内皮之间，呈“双轨征”。免疫IGG、C3颗粒沉积系膜区及毛细血管壁。电镜系膜及内皮下见电子致密物。好发青壮年，70有前驱感染，发病急，部分隐匿起病。均有血尿，病情进行性进展,血清C3低。疗效差，进展快。好发中老年。隐匿起病，多NS，血尿少。极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率高（4050）。进展缓慢，部分患者可自发缓解。钉突形成（四）局灶节段性肾小球硬化好发于青少年，隐匿，可由MCD转来，主要NS,3/4血尿。多有高血压及CFI,肾小管功能障碍。激素治疗效果差。MCD转来者可。四、诊断和鉴别诊断10MIN确定NS；确认病因；有无并发症；鉴别诊断过敏性紫癜性肾炎；SLE肾炎；乙肝病毒相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性；骨髓瘤性肾病五、治疗20MIN一般治疗（二）对症治疗1利尿消肿不宜过快过猛。噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂、渗透性利尿剂提高胶体渗透压、其他（如超滤、放腹水回输）2减少蛋白尿控制血压的药物（ACEI、钙拮抗剂等）。（三）主要治疗抑制免疫及炎症原则增强疗效同时最大限度减少副作用。1糖皮质激素原则起始足量，缓慢减量，长期维持，激素敏感，激素依赖，激素抵抗2细胞毒药物CTX；氮芥；其他；CSA,MMF（四）中医药治疗六、并发症防治10MIN（感染，血栓栓塞，急性肾衰竭，蛋白质脂肪代谢紊乱）小结5MIN讲授举例利尿剂有哪些讲授主板书设计第五章泌尿系统疾病第五节肾病综合症、诊断标准二、病因及发病机理三、病理分型及临床特征四、诊断和鉴别诊断五、治疗六、并发症的防治本此课内容小结（重点内容或思考题）重点肾病综合症的诊断标准及治疗主任批语签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年08月28日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第五章泌尿系统疾病第六节尿路感染计划学时2学时重点尿路感染的易患因素及诊断治疗教材分析难点尿路感染的诊断与鉴别诊断教学目的1掌握尿路感染的临床表现、并发症及治疗原则。2熟悉尿路感染常用实验室检查的意义。3了解尿路感染的诊断与鉴别诊断教学方法教具课堂讲授、提问式、启发式、讨论式相结合、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）尿路感染的流行病学，来自中华肾脏病杂志，10外语关键词URINARYTRACTINFECTION；ACUTEPYELONEPHRITIS；FREQUENCY、URGENCE、URODYNIA、SUPRAPUBICTENDERNESS参考资料肾脏病学，王海燕主编，人民卫生出版，2005年第一版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5MIN提问尿路感染一、尿路感染的定义5MIN讲授二、尿路感染的病因5MIN讲授三、尿路感染的发病机制15MIN提问、讲授四、尿路感染的临床表现15MIN讲授五、尿路感染的实验室检查10MIN图片、讲授六、尿路感染的诊断10MIN讲授七、尿路感染的治疗15MIN讲授八、预后5MIN讲授小结5MIN讲授教学过程导课5MIN第五章泌尿系统疾病第六节尿路感染URINARYTRACTINFECTION一、定义5MIN是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。二、尿路感染的病因5MIN最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70以上。三、尿路感染的发病机制15MIN（一）、感染途径1上行性肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。2血行常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。3淋巴道极其少见。4直接很少见。（二）机体抗病能力1尿路通畅时尿液的冲洗2前列腺液杀菌3尿路黏膜分泌IGG、IGA及吞噬细胞杀菌4尿液PH低及高张或过于低张（三）易感因素1尿路梗阻器质性，功能性2尿路畸形和结构异常肾发育不良3尿路器械检查4机体抵抗力下降5遗传因素6其他易感因素尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等（四）细菌致病力四、临床表现15MIN（一）膀胱炎提问大家有没有尿急、尿频、尿痛的情况提问尿路感染的感染途径有哪些难点重点教学过程占60，尿频FREQUENCY、尿急URGENCE、尿痛URODYNIA、耻骨弓上不适SUPRAPUBICTENDERNESS等。白细胞尿，血尿30，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75以上。（二）急性肾盂肾炎ACUTEPYELONEPHRITIS1全身症状起病急，畏寒、发热、头痛等。2泌尿系统症状膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。3尿液变化浑浊，脓尿、血尿。4少数发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。5肾浓缩功能可下降。6无症状细菌尿（三）隐匿尿感。60岁以上老年妇女可达10。孕妇约占7。五、实验室和其他检查10MIN1尿常规PREWBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC5/HP2尿细菌学检查3其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞，核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。4影像学检查六、诊断10MIN以真性细菌尿为准绳。真性细菌尿定义排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105/ML。女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102/M可拟诊。并发症肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。图片教学过程七、治疗15MIN可用于治疗尿路感染的抗生素有青霉素类如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、复方新诺明SMZCO、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药。一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药（一）急性膀胱炎1初诊用药单剂疗法3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法。2复诊时处理停药7天后复诊已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎。仍有症状，作尿培养、尿常规。有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物强有力，6周，并作IVP。无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合症无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症。（二）急性肾盂肾炎1轻型急性肾盂肾炎用药72H（3天）未显效，根据药敏更改。2较严重的肾盂肾炎发热385、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G杆菌，宜IM或IV用药。当临床症状好转，热退72H后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。讲授教学过程（三）重症肾盂肾炎寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G杆菌。联合用药半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。（四）再发性尿路感染的处理复发多1月内发生。重新感染多1月后发生。对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查。妊娠期尿路感染积极治疗。选用毒性较小的药物。（五）男性尿路感染50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZCO或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法。（六）留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因。有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。（七）无症状性细菌尿1非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗；2学龄前儿童要治疗；3老年人不予治疗，治疗与寿命无关；4有复杂情况的患者，一般不宜治疗。八、预后5MIN（一）急性非感染性尿感90可治愈。（二）急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。（三）演变为慢性肾盂肾炎。小结5MIN主板书设计第五章泌尿系统疾病第六节尿路感染一、定义二、病因三、发病机制四、临床表现五、实验室检六、诊断七、治疗八、预后本此课内容小结（重点内容或思考题）重点尿路感染的临床表现及治疗主任批语签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年08月29日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第五章泌尿系统疾病第八节慢性肾衰竭计划学时2学时重点1慢性肾衰竭分期2慢性肾衰贫血原因及治疗教材分析难点高钾血症的处理教学目的1掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及治疗2熟悉慢性肾衰竭的诊断依据3了解慢性肾衰竭的产生原理教学方法教具课堂讲授、提问式、启发式、讨论式相结合、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）慢性肾衰竭的发病机制，来自中华肾脏病杂志，占10，外语关键词CHRONICRENALFAILUREANGIOTESINDIALYSISUREMIAACIDOSISMESANGIALCAPILLARYGLOMERULONEPHRITIS参考资料肾脏病学，王海燕主编，人民卫生出版，2005年第一版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5MIN案例、提问第五章泌尿系统疾病第八节慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭的定义5MIN讲授二、慢性肾衰竭分期15MIN讲授三、慢性肾衰竭的发病机制15MIN讲授四、慢性肾衰竭的临床表现15MIN提问、图片五、慢性肾衰竭的诊断5MIN讲授六、慢性肾衰竭的治疗20MIN案例、讲授七、慢性肾衰竭的预后5MIN讲授小结5MIN讲授教学过程第五章泌尿系统疾病第八节慢性肾衰竭案例导入新课5分钟袁XX，男性，29岁，军人。主诉头痛、头晕7个月。高血压、尿蛋白3天而入院。患者7个月前自觉头痛、头晕、食欲不振，未予注意，未测血压，无尿频、尿急、尿痛、出现轻度的双下肢浮肿和夜尿增多。3天前到市医院测血压180/100MMHG，肾B超为肾实质损害；尿常规PR（），潜血（）,BUN197MMOL/L，血清肌酐（CR789UMOL/L，尿酸405UMOL/L，CO2CP186MMOL/L。给予“心痛定、卡托普利”口服。血压降为150/100为进一步诊治而入院。提问该病人的临床诊断是什么一、定义5分钟慢性肾衰竭CHRONICRENALFAILURE，）是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭二、慢性肾衰竭分期15分钟（一）肾储备能力下降期GFR降至正常的5080，无症状（二）氮质血症期GFR降至正常的20，血肌酐升高450MOL/L，轻度贫血、多尿、夜尿（三）肾衰竭期GFR低至正常的102，血肌酐显著升高450707MOL/L，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状（四）尿毒症期GFR低于正常的10，血肌酐707MOL/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著三、慢性肾衰竭的发病机制15分钟（一）病因肾小球肾炎；糖尿病肾病；高血压肾病；多囊肾梗阻性肾病（二）健存肾单位日益减少（三）矫枉失衡案例提问重点难点教学过程1GFRP的排泄高血P、低血CA2刺激PTH分泌肾小管排P血P正常2GFR（肾功能进一步恶化）P的排泻PTH的分泌但也不足以排泄过多的P血P、血CA2刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用骨P释放，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。（四）肾小球过度滤过肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。（五）肾小管肾间质损害（六）尿毒症毒素学说尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。（七）脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。（八）尿毒症各种症状的发生机制1水、电解质和酸碱平衡失调2尿毒症毒素在体内的蓄积小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3肾的内分泌功能障碍四、临床表现15分钟（一）水、电解质和酸碱平衡失调1钠、水平衡失调2钾的平衡失调3酸中毒新内容教学过程4钙和磷的平衡失调5高镁血症（二）各系统症状1心血管和肺症状高血压；心力衰竭；心包炎；动脉粥样硬化2呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长；肺水肿；尿毒症肺炎（肺部X线示“蝴蝶翼”）3血液系统表现（1）贫血肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血贫血发生的机制EPO生成减少CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成RBC破坏加速铁的再利用障碍出血（2）出血倾向目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。（3）白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。4神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。肾衰晚期常有周围神经病变。5胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）；恶心、呕吐；口气常有尿味；消化道出血；病毒性肝炎（透析患者发病率较高）图片提问病人口气为什么有尿味教学过程6皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）；面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）7肾性骨营养不良症常表现为纤维性骨炎；肾性软化症小儿为肾性佝偻病；骨质疏松症；肾性骨硬化症8内分泌失调胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。小儿性成熟延迟。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。9易于并发感染肺部感染；尿路感染；皮肤感染；透析患者可发生动静脉瘘感染；肝炎病毒感染10代谢失调及其他五、诊断标准5分钟（一）基础疾病的诊断（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足；感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）；尿路梗阻（结石）；心力衰竭和严重心律失常；肾毒性药物抗生素、X线造影剂；急性应激创伤（严重创伤、大手术）；高血压；高钙血症、高磷血症或转移性钙化六、治疗20分钟（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素（二）延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行1饮食治疗（1）限制蛋白饮食（2）高热量摄入（3）其他必需氨基酸的应用（三）控制全身性和或肾小球内高压力,其他,中医药疗法并发症的治疗1水、电解质失调2高钾血症血钾65MMOLLL0葡萄糖酸钙20ML稀释后IV（慢）5NAHCO3100MLIV（5分钟完）50葡萄50L00ML胰岛素612UIV透析提问病人皮肤为什么瘙痒呢讲授提问含蛋白的饮食有哪些教学过程3代谢性酸中毒轻度酸中毒可口服碳酸氢钠G，每日三次如二氧化碳结合力低于135MMOL/L，伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱，使其提高到171MMOL/L4钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食；口服肠道磷结合药；骨化三醇5心血管和肺并发症6血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB35G/D,低蛋白血症（血浆清蛋白30G/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。（本次课以原发性肾病综合征为主）二、肾病综合征的病因与发病机理（5分钟）（一）病因肾病综合征可分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两种（二）发病机理原发性肾病综合征的发病机制为免疫介导性炎症所致。三、肾病综合征的临床表现（5分钟）设问请同学总结该病人的临床表现主要有哪些（一）临床表现1、大量蛋白尿案例提问难点提问教学过程2、低蛋白血症3、水肿是肾病综合征最突出的表现4、高脂血症5、并发症（1）感染（2）血栓、栓塞（3）急性肾功能衰竭（4）其他；动脉硬化、冠心病等（二）实验室及其他检查设问该病人需做哪些辅助检查1、尿液检查2、血液检查3、肾功能检查4、B超检查四、肾病综合征的护理诊断10分钟设问请同学结合该病人的临床表现及辅助检查等提出主要护理诊断、体液过多与低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压下降有关。（二）营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿有关（三）皮肤完整性受损与皮肤水肿、机体抵抗力下降有关（四）有感染的危险与机体抵抗力下降有关五、肾病综合征的护理措施15分钟设问根据该护理诊断请同学提出相应的护理措施一饮食护理急性期严格限制钠的摄入，以减少水肿和心脏负担（二）休息急性期绝对卧床休息，待水肿、肉眼血尿消失、血压正常，方可增加活动量重点提问提问教学过程（三）病情观察记录24小时出入量，监测尿量、体重、水肿的消长（四）用药护理注意观察利尿剂的疗效和不良反应（五）营养监测1、观察并记录进食情况包括摄取的食物总量、品种2、观察口唇、指甲和皮肤色泽有无苍白3、定期检测体重4、监测血红蛋白（六）预防感染保持环境卫生、预防感染的指导、病情观察六、肾病综合征的健康教育（5分钟）设问病人出院是护士应如何向病人作健康指导、休息与运动、饮食指导、预防感染、用药指导、自我病情监测与随访指导重点提问案例教学过程第六节尿路感染病人的护理一、尿路感染的病因和发病机制（5分钟）设问尿路感染也是一种免疫介导性炎症反应尿路感染是由于各种病原微生物引起的尿路急、慢性炎症。（一）病因主要为细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中大肠杆菌最常见，占70以上。（二）发病机制1、感染途径90的致病菌以上行感染为主2、机体防御能力3、易感因素二、尿路感染的临床表现（5分钟）设问尿路感染的病人的临床表现有哪些特点（和急性肾小球炎相比）（一）膀胱炎尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征（二）急性肾盂肾炎1、全身表现寒战、高热、伴头痛、乏力、全身酸痛的表现2、泌尿系统表现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征（三）无症状性菌尿三、尿路感染的的护理诊断（10分钟）设问根据临床表现可以提出哪些主要的护理诊断（一）排尿障碍尿频、尿急、尿痛与感染有关（二）体温过高与急性肾盂肾炎有关（三）潜在并发症（四）知识缺乏缺乏尿路感染的知识四、尿路感染的护理措施（10分钟）设问请同学根据相应的护理诊断提出相应的护理措施一饮食护理给予清淡、营养丰富、易消化饮食（二）休息和睡眠增加休息与睡眠，为病人提供一个安静、舒适环境重点提问教学过程（三）病情观察监测体温、尿液性状的变化（四）物理降温（五）用药的护理遵医嘱给与抗菌素、注意药物的用法、剂量、疗效和注意事项五、尿路感染的健康教育（5分钟）设问尿路感染的病人出院时护士应给予哪些健康指导、疾病知识指导1、保持规律生活、避免劳累2、多饮水、勤排尿是最好的预防尿路感染的措施3、注意个人卫生4、与性生活有关的反复发作，性生活后及时排尿，服抗菌素预防治疗配合瞩病人按时、按量、按疗程服药总结（5分钟）作业请同学根据肾病综合征的病例书写一份护理计划提问主板书设计第五章泌尿系统疾病的护理第五节肾病综合征病人的护理一、肾病综合征的定义二、肾病综合征病因发病机理三、肾病综合征的临床表现四、肾病综合征的护理诊断五、肾病综合征护理措施六、肾病综合征的健康教育第六节尿路感染病人的护理一、尿路感染的病因发病机理二、尿路感染的临床表现三、尿路感染的护理诊断四、尿路感染的护理措施五、尿路感染的健康教育本此课内容小结（重点内容或思考题）1重点肾病综合症及尿路感染兵团的护理措施2思考题肾病综合症病人水肿主要表现在哪主任批语签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年09月03日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第五章泌尿系统疾病的护理第八节慢性肾衰竭病人的护理第九节血液净化治疗护理计划学时2学时教材分析重点1慢性肾衰的临床表现、主要的护理诊断及护理措施2透析疗法的并发症的预防及处理难点1慢性肾衰的病因及发病机理2血液透析疗法的原理教学目的1使学生掌握慢性肾衰的护理诊断，护理措施，2使学生掌握慢性肾衰的临床表现3使学生熟悉透析疗法的并发症的预防及处理4使学生了解慢性肾衰的病因及发病机理5使学生了解透析疗法的原理适应症及禁忌症教学方法教具案例教学、讲授、启发式、提问、CAI课件、黑板新内容新知识（注明来源及所占比例）血液透析病人动静脉内瘘的护理林慧风，血液净化护理，上海科学技术出版社，2005年，占10外语关键词ACUTERENALFAILURECHRONICRENALFAILUREHEMODIALYSISPERITONEALDIALYSISNEPHRITICSYNDROME参考资料1内科学第六版，主编叶经高，2004年，人民出版社2肾脏病临床与进展，郑法雷,章友康,陈香美,谌贻璞编课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式案例导课5分钟案例第五章泌尿系统疾病病人的护理第五节慢性肾衰病人的护理一、慢性肾衰的分期5分钟提问、讲授二、慢性肾衰的病因发病机理5分钟讲授、提问三、慢性肾衰的临床表现10分钟讲授、案例四、慢性肾衰的护理诊断10分钟讲授、案例五、慢性肾衰的护理措施10分钟讲授、案例六、慢性肾衰的健康教育5分钟讲授、提问第六节血液净化治疗的护理一、血液透析（一）血液透析的原理5分钟讲授、实物（二）血透的适应症及禁忌症5分钟讲授（三）血管通路的护理5分钟讲授、CAI（四）并发症的观察与处理10分钟提问、讲授二、腹膜透析（一）腹膜透析的原理5分钟图片、讲授（二）腹析的适应症及禁忌症5分钟讲授、提问（三）腹膜透析的操作及护理10分钟录像、讲授总结5分钟教学过程第五章泌尿系统疾病的护理第八节慢性肾衰竭病人的护理案例导入新课5分钟袁XX，男性，29岁，军人。主诉头痛、头晕7个月。高血压、尿蛋白3天而入院。患者7个月前自觉头痛、头晕、食欲不振，未予注意，未测血压，无尿频、尿急、尿痛、出现轻度的双下肢浮肿和夜尿增多。3天前到市医院测血压180/100MMHG，肾B超为肾实质损害；尿常规PR（），潜血（）,BUN197MMOL/L，血清肌酐（CR789UMOL/L，尿酸405UMOL/L，CO2CP186MMOL/L。给予“心痛定、卡托普利”口服。血压降为150/100为进一步诊治而入院。设问1、该病人的临床诊断是什么2、慢性肾衰分几期一、慢性肾衰的分期（5分钟）（一）肾储备能力下降期（二）氮质血症期（三）肾衰竭期（四）尿毒症期二、慢性肾衰的病因与发病机理（5分钟）设问在我国慢性肾衰最常见的病因有哪些（一）病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病（二）发病机制学说1、健存肾单位学说2、轿枉失衡学说3、肾小球高压力、高灌注、