论文-我国医疗保险费用有效管控的治理机制研究

毕业设计（论文）PROJECT/DISSERTATION题目我国医疗保险费用有效管控的治理机制研究学院社会科学学院专业劳动与社会保障完成日期2015年6月26日目录摘要1ABSTRACT21绪论411研究背景412研究目的和意义5121研究目的5122研究意义513研究方法和思路5131研究方法5132研究思路514国内外文献综述62医疗保险费用控制的理论渊源821医疗保险费用和医保费用控制的相关概念8211医疗保险费用的概念8212医疗保险费用的构成922医疗保险费用控制的相关理论9221医疗保险需求与供给理论9222博弈论103我国医疗保险费用控制的历史演变和现状1031我国医疗保险费用控制的历史发展过程10311计划经济下的医疗费用控制10312第一次医改下的医疗保险费用控制11313新医改下的医疗保险费用控制1132我国医疗保险费用控制现状12321我国卫生总费用及政府支出状况12322人均费用支出的上涨状况144我国医疗保险费用控制的实证分析1541问卷调查15411样本选择15412问卷设计15413问卷内容1542个案访谈16421访谈对象16422访谈目的16423访谈内容1644调研结果分析17441抽样数据分析17442访谈结果分析225我国医疗保险费用影响因素及费用控制瓶颈问题分析2351医疗保险费用影响因素分析23511模型和指标的选取23512基本假设和原理24513需方医疗保险费用多元回归统计26514供方医疗保险多元回归统计31515结论3252我国医疗保险费用控制瓶颈问题分析33521自然垄断和价格刚性33522信息不对称导致的诱导性需求33523社会医疗保险领域的道德风险346我国医疗保险费用有效管控的对策研究3561医保费用的供方控制机制35611完善医药制度35612改革医保付费制度35613合理配置医疔卫生资源3662医保费用需方的控制机制36621科学设置起付线和封顶线36622合理设定自付比例37623使用最新的信息管理系统进行药物管理37参考文献38附录41致谢词48摘要近年来，“看病难，看病贵”问题一直没有解决。不合理的医疗资源浪费造成医疗费用的急剧上涨，给人民生活带来了负担，也给国家财政造成了的压力。合理控制我国社会医疗保险费用，提高医疗保险费用的使用效率，是解决我国医疗保险问题的关键之一，本文就从医疗保险费用控制问题进行了研究。文章分为七章。第一章主要阐述了研究的背景及研究意义和目的，并说明了我国社会医疗保险费用的使用现状存在不合理增长的问题，之后提出了论文研究的基本方法和研究思路；第二章界定并分析了研究社会医疗保险费用控制所涉及的基本概念与相关理论，阐述了医疗保险需求与供给理论、博弈论等相关理论在费用控制研究中的理论价值；第三章梳理了我国现行的社会医疗保险历史演变并分析了我国医疗保险费用控制现状；第四章对社会医疗保险制度实施效果进行了实证研究，分析了人民对社会医疗保险制度运行的满意程度和改革期待以及对医疗保险行业的看法；第五章运用数学模型分析医疗费用影响因素，对我国医疗费用控制瓶颈问题进行了分析，从自然垄断和价格刚性、信息不对称导致的诱导性需求、社会医疗保险领域的道德风险三个方面做了阐述；第六章主要针对现有问题，分别从供需双方提出了社会医疗保险费用控制制度改革的政策建议。第七章是进一步研究的问题和展望。本文以当下最迫切的问题来研究，对我国医疗保险改革体制的问题做出一些贡献，同时也为医疗保险制度的健康、有效发展提供一种思路。而通过运用相关数学模型，找出影响医疗控制费用的瓶颈问题，并提出有效的管控方式，既可以成为控制医疗保险费用快速增长的有效措施，也可以为中国目前看病难、看病贵的问题探索一条可行性途径，实现我国医疗保险制度的可持续发展。关键词医疗费用；费用控制；需求控制；供给控制EFFECTIVECONTROLGOVERNANCEMECHANISMRESEARCHOFMEDICALINSURANCEINCHINAABSTRACTINRECENTYEARS,THEPROBLEMOF“MEDICALCARE,EXPENSIVE“HASNOTBEENSOLVEDUNREASONABLEWASTEOFMEDICALRESOURCESCAUSESTHESHARPRISEINMEDICALCOSTS,BRINGTOPEOPLESLIFEBURDEN,ALSOCAUSEDTHESTATEFINANCIALPRESSUREREASONABLECONTROLOFTHESOCIALMEDICALINSURANCEINOURCOUNTRY,RAISETHEUSEEFFICIENCYOFMEDICALINSURANCEEXPENSES,ISONEOFTHEKEYTOSOLVETHEPROBLEMOFMEDICALINSURANCEINOURCOUNTRY,THISARTICLEFROMTHEMEDICALINSURANCECOSTCONTROLPROBLEMISSTUDIEDTHEARTICLEISDIVIDEDINTOSEVENCHAPTERSTHEFIRSTCHAPTERMAINLYELABORATEDTHERESEARCHBACKGROUNDANDRESEARCHMEANINGANDPURPOSE,ANDILLUSTRATESTHESOCIALMEDICALINSURANCEINOURCOUNTRYTHEREAREUNREASONABLEGROWTHPROBLEMSINTHEUSEOF,THENPUTSFORWARDTHEBASICAPPROACHESTOTHESTUDYOFTHETHESISANDTHERESEARCHMENTALITYTHESECONDCHAPTERDEFINESANDANALYZESTHERESEARCHOFSOCIALMEDICALINSURANCEEXPENSESCONTROLINVOLVEDINTHEBASICCONCEPTSANDTHERELATEDTHEORY,THISPAPEREXPOUNDSTHEMEDICALINSURANCEDEMANDANDSUPPLYTHEORY,GAMETHEORYANDOTHERRELATEDTHEORYINTHESTUDYOFCOSTCONTROLTHEORYOFVALUETHETHIRDCHAPTERCOMBEDTHEINSURANCEOFSOCIALMEDICALTREATMENTOFOURCURRENTHISTORICALEVOLUTIONANDTHEANALYSISOFTHECURRENTSITUATIONOFOURCOUNTRYMEDICALINSURANCEEXPENSESCONTROLTHEFOURTHCHAPTEROFEMPIRICALRESEARCHONTHEEFFECTOFSOCIALMEDICALINSURANCESYSTEMIMPLEMENTATION,ANDANALYSESTHEINFLUENCEOFPEOPLESSATISFACTIONWITHTHEDEGREEOFSOCIALMEDICALINSURANCESYSTEMOPERATIONANDREFORMFORWARDANDOPINIONOFTHEMEDICALINSURANCEINDUSTRYFIFTHCHAPTERUSESMATHEMATICALMODELTOANALYZEFACTORSAFFECTINGMEDICALEXPENSES,MEDICALEXPENSESOFOURCOUNTRYCONTROLTHEBOTTLENECKPROBLEMISANALYZED,FROMTHENATURALMONOPOLYANDPRICERIGIDITY,THEINDUCEDDEMANDCAUSEDBYASYMMETRICINFORMATIONANDMORALHAZARDINTHEFIELDOFSOCIALMEDICALINSURANCE,THEPAPERDISCUSSESTHETHREEASPECTSTODOTHESIXTHCHAPTERMAINLYAIMEDATTHEEXISTINGPROBLEM,RESPECTIVELYFROMTHESUPPLYANDDEMANDBOTHSIDESPUTFORWARDTHESYSTEMOFSOCIALMEDICALINSURANCEEXPENSESCONTROLPOLICYSUGGESTIONSOFREFORMTHESEVENTHCHAPTERISFURTHERRESEARCHPROBLEMSANDITSPROSPECTBASEDONTHEPRESENTRESEARCH,THEMOSTURGENTPROBLEMTOTHEPROBLEMSOFREFORMOFMEDICALINSURANCESYSTEMOFOURCOUNTRYTOMAKESOMECONTRIBUTION,BUTALSOTOTHEHEALTHOFTHEMEDICALINSURANCESYSTEM,EFFECTIVEDEVELOPMENTPROVIDESATRAINOFTHOUGHTANDBYUSINGTHERELATEDMATHEMATICALMODEL,ANDFINDOUTTHEBOTTLENECKPROBLEMSAFFECTINGMEDICALCOSTCONTROL,ANDPUTSFORWARDEFFECTIVEWAYTOCONTROL,CANBETHEEFFECTIVEMEASURESTOCONTROLTHERAPIDGROWTHOFMEDICALINSURANCEEXPENSES,CANALSOTOCHINATOSEETHEDOCTORNOWTHEPROBLEMOFDIFFICULTYANDHIGHCOSTTOEXPLOREAFEASIBLEWAY,REALIZETHESUSTAINABLEDEVELOPMENTOFMEDICALINSURANCESYSTEMINOURCOUNTRYKEYWORDSMEDICALEXPENSESCOSTCONTROLDEMANDCONTROLSUPPLYCONTROL我国医疗保险费用有效管控的治理机制研究刘晓谕1511111221绪论11研究背景我国自2009年启动了医疗体制改革方案，本次改革本着保基本、强基层、建机制的基本原则，以建设符合我国国情的基本医疗卫生制度为核心，努力覆盖全民医保、完善基本药物制度和建立基层医疗卫生机构运行机制，经过这几年的改革与制度修订，医疗卫生体制总体上有了很大的改善。但新的问题也逐渐凸显，卫生总费用和人均医疗费用上升较快的势头越渐突出，从图11中可以看出，2001年全国卫生总费用为502593亿元，占当年GDP总量的458，而到2013年卫生总费用就增长到了3166895亿元，占GDP总量的557，医疗费用增长飞速。13年间医疗费用增加了63倍，卫生总费用占GDP的比重又上升了099个百分点1。5025935790036584107590298659919843341157397145354017541921998039243459128119003166895000500000100000015000002000000250000030000003500000458481485475468455435463515498515541557000100200300400500600卫生总费用（亿元）卫生总费用占GDP比重图11卫生总费用及占GDP比重情况数据来源2014年中国统计年鉴虽然我国今年来发展日新月异，新型医疗设备、新药品也日益更替，但医疗费用的过于不合理增长会给社会带来负担。“看病难、看病贵”问题已成“新时代话题”，如果医疗费用得不到合理的管控，过于膨胀的医疗费用会对新医改的整体推进形成强大压力，医疗费用的控制成为新医改的一项重要而又迫切需要解决的问题。1数据来源中国统计年鉴201412研究目的和意义121研究目的本文针对我国现阶段医疗保险费用不合理增长现象，通过笔者的调研实证分析，找出问题的根源。并运用专业知识，建立相对应数学模型，对我国控制医疗费用进行探索，提供一些合理化建议，解决我国当前医保费用过高的实际问题，从而提高人民满意度，实现和谐发展。122研究意义完善医疗保险费用控制最重要的是要建立完善医疗保险制度，而医疗保险费用有效管控对世界各国来说都是重大的一个课题，因此研究社会医疗保险费用控制具有积极的意义，其意义在于以当下最迫切的问题来研究，对我国医疗保险改革体制的问题做出一些贡献，同时也为医疗保险制度的健康、有效发展提供一种思路。而提出有效的管控方式，既可以成为控制医疗保险费用快速增长的有效措施，也可以为中国目前看病难、看病贵的问题探索一条可行性途径，实现我国医疗保险制度的可持续发展。13研究方法和思路131研究方法（1）文献研究法通过阅读大量文献，对医疗保险费用的构成、影响因素，以及医疗保险费用控制的方式、理论支持等进行充分的研究。（2）理论研究法充分运用医疗保险需求与供给理论、博弈论、控制论等相关理论对医疗保险费用的问题及建议进行分析及支持。（3）问卷调查法问卷调查法，运用抽样人群调查了解我国居民对社会医疗费用的满意程度，从而验证社会医疗保险费用控制制度实施的效果，进而对我国社会医疗保险费用控制的现状进行总结和分析。（4）访谈法在实证分析中运用访谈法，其优势在于相比问卷调查法，能直接与被调查对象进行深入沟通获取比较真实的第一手资料，具有一定的灵活性。而其缺点就是会花费大量的时间和精力，无法做出数据统计。（5）多元回归分析法运用多元回归建立数学模型函数，分别从供需两方找出影响医疗保险费用的主要因素。132研究思路文章首先对我国的医疗保险制度背景做了介绍，并对医疗保险费用控制的现状做了分析研究。在梳理我国医疗保险制度的历史演变的基础上，依据医疗保险需求与供给理论，博弈论等，分析了我国医疗保险费用增长的现状。其次，采用问卷调查和个别访谈方式，对我国医疗保险现状做了实证分析，深入了解了我国医保费用的现状。之后又建立影响医疗费用目标模型，从供方和需方两个方面进行了可行性验证和分析，找出了影响医疗费用的因素，根据此因素探究了我国医疗保险费用的瓶颈问题。最后，针对现行问题分别从供方控制、需方控制两个角度提出了一些可行性建议。论文结构框架图如下14国内外文献综述笔者研究我国医疗保险费用有效管控的治理机制，主要收集了学术文献100篇。其中中文学术论文75篇，主要来源于英文学术中国知网和国研网，其中高相关度论文有43篇，并对这些文章进行了深入的研究；英文文献20篇，主要来源于PQDT博硕论文，其中有5篇与本研究有较高相关度，笔者对其进行了仔细研读和借鉴；学术著作有5本，其中有吕学静的社会保障国际比较，汪泓的绪论医疗保险费用控制相关理论医疗保险费用控制历史演变和现状医疗保险费用控制实证分析医疗保险费用难点分析医疗保险费用模型医疗保险费用控制对策研究总结与展望医疗保险。此外，还收集了一些医疗保险相关政策文件，主要文献有中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见等。通过上述文献的研读，关于医疗保险费用管控的治理机制，现在学术界讨论有以下方面国外的专家学者对医保费用控制有较多的探索，主要集中于需方的费用分担和供方的费用偿付这两方面问题上，同时要充分发挥政府市场的双方作用，突出市场的优越性。此外，要加强行业的道德风险控制，实行医疗服务机构相互竞争相互促进的策略。此外，国外采用商业管理的理论，引入市场竞争机制，尽可能实现医疗卫生资源的有效配置，从而提高公共管理与服务水平。一般而言，实行政府主导医疗保险的国家更加积极的探讨市场机制的引进，而实行商业保险模式的美国则开始从多方面研究如何加强政府干预，比如管理型医疗。这些国家都在寻求不同的模式，已找到最佳的契合点。笔者认为，各个国家的发展状况，政体不同，医疗保障制度不同，所采取的医疗保险费用控制的措施必然有所不同。各国应以适合本国国情和特点的方法和措施来控制医疗保险费用的增长。但是，增强政府对医疗保险费用控制的宏观调控是一个必然的趋势，医疗保险不能只由市场来决定。国内学者对医疗费用管理相关问题也有一些观点，具体来看，主要观点体现在以下方面。（1）关于医疗保险费用增长原因研究李秀娟2002根据我国医疗保险费用增长的现状进行了深入分析，找出了影响我国医保费用的原因，就人类寿命，老年化趋势、高品质药材等方面展开了深入阐述2。戴伟辉、王欢2005建立了医疗保险费用数学模型，对社会医保费用变化进行了函数分析3。林枫（2007）对医疗保险制度的体制问题展开讨论，认为政府在控制医疗保险费用增长方面应该发挥的作用，其在费用管控中具有一点给主导权，并提出了相关的政策建议4。众学者研究后认为，我国在医改方面有了新的进展，开始试图借助市场力量以寻求解决如何医保费用的有效管控。（2）利益主体行为对医疗保险费用增长影响的研究胡洋2007以新视角从政府、医院和患者三方角度考虑，对我国医疗费用控制2李秀娟,吴洋医疗费用增长的原因及对策思考J卫生软科学200263戴伟辉,王欢,戴更辉社会医疗保险的医疗费用函数建模分析J中国卫生经济2005（5）4林枫城镇居民基本医疗保险费用补偿J中国社会保障20073责任机制进行了研究，建立了三者的和谐互动机制5；冯娟2009深入分析了医疗保险市场，主要从主体之间的委托代理关系入手，针对如何对保险各方进行有效激励和约束等问题展开了探讨，最后以达到控制医疗费用的目的6；李玮2009我国医药管理方面探讨了医疗费用治理问题，提出要敢于打破利益链条，改变利益分配格局，优化结构，彻底解决医药价格问题7。（3）关于医疗保险费用约束机制与道德风险研究林俊荣2006医疗保险中的道德风险入手，希望有关部门通过规范定点医院行为、建立个人信用账户对医生和患者进行约束。同时，要制定相关的政策以监督医疗供方的控制方法8。闫娜2007认为道德风险是医疗保险市场面临的主要风险，是引起医疗保险费用增长过快的主要原因。她针对医疗保险行业中存在的道德风险进行了有效规避，并对其理论进行理论支持。其研究结果表明，医疗行业中普遍存在信息不对称等问题，这使得在道德风险发生有其存在的空间。要想规避风险，应试图将激励与约束机制运用与医疗保险行业9。王建2008认为道德风险是由于人们存在机会主义心理，这会对诚信建设和信任系统的破坏，对于医疗费用控制应当在强化制度建设的基础上，去加强人们对医疗制度和专家学者的信任10。综合上述文献资料，多数研究往往只是集中于医疗保险费用分析的某个方面，对于医疗保险费用控制的系统性理论分析以及实证研究还不多见，对医疗保险费用的走势及影响因素分析还不够，特别是我国在医疗保险费用控制方面还缺乏理论支持，在费用控制方式等方面缺乏实证研究。鉴于此，笔者将通过实地调研以及数学模型探究我国医疗费用供需方影响因素，对我国医疗保险费用控制瓶颈问题进行分析。在此基础上，提出我国医疗保险费用控制的一系列对策，以此填补该方面研究的不足。2医疗保险费用控制的理论渊源21医疗保险费用和医保费用控制的相关概念211医疗保险费用的概念5胡洋医疗费用控制过程中政府行为研究J中国医院管理200746冯娟浅析医疗保险三方间的委托代理关系J中国卫生事业管理2009（3）7李玮医院实行主诊医生负责制的实践与体会J中国医疗前沿2009（9）8林浚荣基本医疗保险中的道德风险及其控制J辽宁工程技术大学学报200649闫娜我国医疗保险市场道德风险的经济分析J广西社会科学20071010王建社会医疗保险中的道德风险及其规避研究D天津大学2008社会医疗保险费用是指参保人因疾病而到定点医院花费医疗费用的总和。它既包括医疗保险补偿部分，还包括个人自付和用人单位补偿的部分。从国家构建的医疗保险体系的层面出发，我们把医疗保险费用理解为参保人生病后根据相关规定而获得的费用补偿11。在学术研究中，医疗保险费用由两种含义。其一是指参保职工与用人单位按照一定的缴费比例缴纳的医疗保险费总和。第二种是指参保人按医疗包厢规定在患病时获得的医疗费用补偿的总和。因为医疗保险基本是按比例对参保人患病后产生的医疗费用进行补偿。而本文对医疗保险费用的研究只第二种含义，及参保人患病后发生的所有就医费用。212医疗保险费用的构成医疗保险的费用不仅与患者的费用有关，而且还涉及到医疗机构的成本。因此，本文将从供方和需方两个方面来阐述医疗保险费用的构成，以此为切入点找到完善医疗保险费用控制。（1）供方医疗保险费用的构成供方医疗保险费用的构成包括医疗人力成本、医疗物质成本、医疗技术成本、药品成本、管理成本等。（2）需方医疗保险费用的构成需方指的是消费者，而对医疗服务来说，需方则代表患者。一般来说，患者通过购买医疗服务来抵御疾病。患者看病，吃药，诊疗都会花费医疗保险基金，这都会构成医疗保险费用的组成部分，具体包括门诊挂号费、住院费、手术费、检查费、化验费、治疗费、抢救费等。22医疗保险费用控制的相关理论221医疗保险需求与供给理论对于医疗保险需求与供给，需要分别来解释。医疗保险需求指的是消费者愿意购买并且也有能力购买医疗保障的总量。医疗保险的供给是医疗保险机构有意愿并且有能力提供的医疗保障的服务量。两者一个是从供方角度，一个是从需方角度，相辅相成。医疗保险的需求与供给主要有两种表现形式一是有形的经济保障形式，经济保障指的是当被保险人患病需要享受医疗服务时，医疗保险机构按照医疗保险合同中规定的偿付范围，对发生医疗费用的参保人员给予全部或部分的补偿；二是11周绿林我国医疗保险费用控制研究M江苏大学出版社2013无形的心理保障形式，就是参保人通过参加医疗保险，会大大的减少参保人的心理压力与负担，从而获得心理上的安全感。参保者患病就医发生了医疗费用后，可以从医疗保险机构获得部分甚至全部的经济补偿；如果没有患病，经济没有损失的同时，更重要的是获得了巨大的心理上的保障。222博弈论博弈论是一门研究的主体行为之间的直接相互作用和相互影响的决策过程的一种方法。博弈理论假设参与者追求效用最大化，通过最终选择的结果，达到一种平衡的状态。博弈分析主要有两个目的对于一方来说，分析的目的通常是基于其他参与者的知识和策略的分析来预测它的行动，来使自己的效用最大化。博弈分析的目的主要是通过游戏过程分析，制定合理的游戏规则，以避免道德风险，利益侵占，恶性竞争，富人和穷人之间的差距加大等危害，合理实现效率与公平的目标。对于医疗保险制度，一方的行为往往会导致其他各方采取适当的决策是自己处于最优状态。因此，在医疗保险制度制定方面，政府或有关部门作为规则执行者，定点医院、医疗保险机构作为服务提供者，参保人作为制度的承受者，都必须通过博弈论，分析所有方面的信息的，使自己的利益最大化。3我国医疗保险费用控制的历史演变和现状31我国医疗保险费用控制的历史发展过程311计划经济下的医疗费用控制（1）公费医疗制度公费医疗开始于50年代初，主要针对国家机关和事业单位工作人员而实行的免费治疗的一种福利制度。公费医疗除挂号费、营养滋补药等少数项目由个人自付外，其他医疗费用全部或大部分由公费医疗经费开支。公费医疗经费实行统筹支付，因此，最早的公费医疗制度以国家医疗保险的形式存在12。公费医疗待遇的对象范围不断的扩大，从而造成公费医疗经费的支出不断上升。为控制公费医疗经费的使用，国家采取了一些控制费用措施，但仍不能阻止医疗费用不合理上涨的趋势。1984年4月，卫生部、财政部颁布了进一步加强公费医疗管理的通知，开始尝试对公费医疗保险进行改革。至此，我国公费医疗保险改革12孙光德,董克用社会保障概论第四版M中国人民大学出版社2012（162）开始实施。（2）劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年公布的劳动保险条例建立起来的，享受劳保医疗的人员包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。劳保医疗的保险项目和待遇与公费医疗基本相同，但在管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗有所不同。劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费从按职工工资总额14提取的职工福利中列支。在劳保医疗制度下，由于国家、企业包揽的过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的制约机制。这些情况造成医疗费用增长过快，浪费严重，国家企业不堪重负。为了适应经济转型及国有企业改革，医疗保险体制在中央政府的直接领导下，进行了改革的探索。312第一次医改下的医疗保险费用控制在计划经济时期存在诸多问题，比如需方制约机制缺失和医保资金总量控制不严等，使得医保费用急剧上升，丧失可持续发展。进入20世纪80年代，经济体制改革开始深入，这些缺陷更加凸显，不适应于新形势的发展。1984年8月，卫生部起草了关于卫生工作改革若干政策问题的报告，在这一政策指导下，国家开始了大刀阔斧的改革。其中包括三个阶段第一阶段，1981年至1985年8月，主要坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。第二阶段，1985年9月至1989年3月，主要是基本医疗保险费由政府、单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。第三阶段，1989年至1994年，在试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点13。313新医改下的医疗保险费用控制在新世纪下，“看病难、看病贵”逐渐凸显，也从此成为社会焦点议题。到2007年7月，国务院发布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，国家开始筹划新一轮的医改，意见要求在个别城市进行试点，试点成功后就要在全国开始普及。政府开始增大对居民医疗保险账户的财政投入，医疗服务的提供也将趋于市场化。2008年10月14日，发改委发布关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）。这标志着医改进程已经迈入了新的阶段。在同年4月7日，公布了医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年），作为新医改的配13孙光德,董克用社会保障概论第四版M中国人民大学出版社2012（163）套方案。至此，新一轮医改方案正式启动14。新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。逐步缓解群众“看病难、看病贵”的问题；到2020年基本形成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。为使改革尽快取得实效，尽快实现医疗服务的可及性和可支付性，在坚持改革的总原则和总体思路的基础上，明确了20092011年需要抓好的五项重点改革任务，在城镇医保方面的费用控制政策主要体现在五个方面加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；健全城市社区卫生服务；强化基本公共卫生服务的费用控制作用；推进医疗供方公立医院的改革试点。32我国医疗保险费用控制现状321我国卫生总费用及政府支出状况（1）卫生总费用状况卫生总费用是反映一个国家或地区在一定时期内，全社会为提供卫生保健服务所消耗的劳动和物化劳动的货币表现。它是衡量一个国家卫生投入的重要指标，通常用卫生总费用占国内生产总值GDP的比例来表示卫生事业与国民经济之间的关系，反映全社会卫生资源与社会健康需求之间的分配关系。卫生总费用与国内生产总值的比值应该在一个合理的区间范围内，不应过高也不应过低。若高于最优范围，则表明卫生总费用过高，会对国家财政造成压力；若低于最优范围，则表明政府对医疗保障投入过低，社会矛盾会因此加剧。各国的比值最优范围应根据各国的发展状况，国家体制而定。从1978年到2013年，我国卫生总费用占GDP的比重宏观上呈现平稳上升趋势。但若不加以合理管控，其上升势头不会降低，这务必会给我国政府财政带来压力。如图3114徐静中国医疗保险费用政府的行为研究D河南理工大学201029数据来源中国统计年鉴2014从图中可知，在20世纪80年代之前，卫生总费用变化不大，保持在低位运行。但在新世纪后，卫生总费用却飞速增长。从绝对数看，从1990年到1999年共增长了330011亿元，但同样是2000年到2009年10年时间，却增长了1153217亿元，两个十年间的增长幅度将近35倍，尤其是在近些年，医疗卫生费用更是达到不可想象的地步，在2013年统计高达3166895亿元。进入21世纪，每年的净增长都在1000亿元左右。部分原因在于1998年新型医疗保险制度的推行，使医疗覆盖面不断扩大，受惠人群不断增加。但更大原因是在于医疗费用的不合理使用，医疗制度的不完善，使得医疗费用过于滥用，造成浪费，效率降低。再观察卫生总费用占GDP得百分比，截止到2013年底为557，从2000年开始，基本维持在4555的区间。从长期趋势看，1978年至今，我国卫生总费用的增长快于GDP的增长，若让其继续发展，最终会导致医疗保险机制畸形化。（2）政府预算卫生支出的下降趋势政府通过其预算卫生支出占卫生总费用百分比来反映在医疗服务方面的作用。政府预算卫生支出占卫生总费用百分比是评价政府对卫生事业关心力度的一个重要指标，它能够清晰反映政府对医疗卫生事业的支持程度，体现政府在卫生领域中的是否起到重要作用。从图32中可以看出，政府预算卫生支出占卫生总费用百分比在80年代末以前趋于平稳，而个人卫生支出比例则一直低于政府比例。在改革开放后，尽管国家GDP不断增长，但政府预算卫生支出占卫生总费用百分比却大幅下降，其原因在于国家将财政大多用于发展建设事业，而对医疗卫生事业关注度相对减小。尤其是在2000年前后，持续在低区间徘徊，最低降至155。同期，个人卫生支出占卫生总费用的比例却在半百区间持续走高，在2001年高达60。在此之后，政府预算卫生支出开始回升，其原因在于国家度过发展的艰难时期，跨入和谐发展，可持续发展时代，逐渐将重点放在民生、卫生事业，政府加大了对个人账户的财政投入，这才使得政府支出占卫生总费用的上升与个人支出占卫生总费用的下降。值得相信的是，随着医改步伐的推进上述状况逐年改善，政府日益扮演着更加重要的角色。0002000400060008000政府卫生支出占卫生总费用比重个人现金卫生支出占卫生总费用比重图32数据来源卫生部、财政部网站322人均费用支出的上涨状况从总体上看，个人支出占卫生总费用支出比重要来越小，但人均卫生费用却快速增长。如表33所示，在2001年占到卫生总费用的60，而在后10年所占比例越来越小，在2013年仅占3388；但人均卫生费用却从2000年的361元上升到2013年的2327元。从表中可以看出，人均费用的逐年递增和个人占卫生总费用的逐年递减，表明我国卫生费用是在不断增加的，这给我们国家财政带来了很大的压力。同时，反映出我国当前的医疗保险不够健全，患者费用负担重，医疗费用存在巨大的使用隐患。这就需要在提高医疗保障水平的基础上，寻求医疗保险费用使用根源，提出医疗保险费用的控制方案，从而使个人病有所医，逐步减轻患者自负比例过高的问题。表33年份卫生总费用亿元政府卫生支出占卫生总费用比重社会卫生支出占卫生总费用比重个人现金卫生支出占卫生总费用比重人均卫生费用元2003658411696271655875095200475902917042931536358392005865991179229865220662320069843341807326249307488200711573972231336444058759620081453542473348540421094522009175419227463508374613142620101998039286936023529149006201124345913066345734771806952012278468430043561343520565720133166895301435983388232737数据来源中国统计年鉴20144我国医疗保险费用控制的实证分析为了解社会医疗保险费用控制制度的实施状况，有必要进行相关制度实践的实证分析。2009年我们国家实施新医改以来，尽管总体上医保制度有所完善，但“看病难，看病贵”问题依然没有得到彻底解决，但是卫生总费用和人均医疗费用上升较快的势头是否有所转变仍有待确认，因此有必要对我国社会医疗保险费用控制的现状进行实证调研和实证分析，便于了解制度实施的效果，发现制度实践中的问题，从而对医保费用使用现状有更加深刻的认识。41问卷调查411样本选择本次问卷调查地点选择在上海。上海作为医疗中心城市之一，具有医疗服务需求多和诊疗服务量大的突出特点，医疗费用控制的难度相对较大，因此，对上海进行实地调研最具有研究意义。本次问卷调查采用了随机抽样调查法，随机抽样在进行实证分析时有两个好处一是被调查者在进行调查时机会是均等的，不存在特殊人群事件，因此调查结果比较客观；二是防止调查者带有主观情绪，影响被调查对象的选择，也是保证了调查结果的客观性。在对上海社会医疗保险费用控制情况进行实证调查后，可以明确目前医疗保险费用控制的现状和特征。由于在样本的选择过程中由于社会资源和时间的限制，在可供选择的范围内选取的主要对象是松江区第一人民医院以及松江中心医院里看病的病人。412问卷设计在进行问卷的调查中以随机抽样的方式进行，在问卷中设计相关问题征求各个被调查者的意见。使用问卷调查方法成本低，简单易行，节约时间和精力，事后便于统计归纳。但调查内容的答案是否可靠却取决于问卷设计的质量、填表人的态度等等。因此在设计调查问卷时一定要严谨，有逻辑性，使问卷科学合理，尽量避免因问卷设计失误导致的分析错误。本次问卷是针对上海社会医疗保险费用使用的现状进行调查。即通过设置好的问卷题目，了解现行社会医疗保险费用使用的现状，主要对患者医疗费用的花费，制度的满意程度，医疗服务是否合理等现实问题展开调查。总之，本问卷设置的目的为，通过问卷调查能客观反映社会医疗保险制度的实施效果和影响，了解参保人对现行制度的回应。413问卷内容问卷分为两个部分，第一个部分是关于被调查人的基本信息情况，在第一部分中，可以将被调查人进行简单分类，如可明确被调查人的年龄、性别、参加的社会医疗保险的类型以及所属的行业。第二部分是整个问卷调查的主要内容，该部分主要涉及了参保人对目前医疗花费状态的满意度以及目前的医疗保险制度的要求和建议。（问卷见附件1）42个案访谈除了对参保人进行访谈外，还应对医疗服务提供者以及医疗保险经办机构进行调查。由于访谈资源的限制，只选择了参保人和医疗服务提供者为对象进行了个案访谈，同样可以说明问题。访谈法是调查者根据预定的计划，围绕相关的主题，直接向被调查者口头提问，并当场记录回答内容的一种方法。访谈法最大的优点在于可以由访谈者主动控制，当发现被调查者不清楚或不理解问题，可以针对当时情况进行调整或解释。因此，访谈法是一种比较方便理想的方法。421访谈对象社会医疗保险费用花费选择了参保人和医疗服务提供者为对象进行了个案访谈。参保人是医疗服务的主体，对参保人进行个人访谈有助于了解医保制度的实施效果。医疗服务提供者顾名思义是医疗服务的服务者，对其进行个人访谈有助于医疗机构的内部情况。422访谈目的访谈的目的是为了深入了解现行制度实施的情况，从参保人和医疗服务提供者不同的视角出发，各自讨论现行费用控制的影响程度以及对现行政策的看法和意见，尤其是从参保人的角度来了解医疗费用的花费与控制的重点，以及从医疗服务代理人的角度看待制度对费用控制的影响。423访谈内容对于两次不同的对象，访谈的内容也是不同的。针对社会医疗保险的参保人，访谈的内容主要涉及医疗费用对个人的影响、医疗基金偿付能否解决“看病贵”的问题、在接受医疗服务时是否遭遇过道德风险、发生道德风险的机率有多大等，访谈重点在于参保人对现行的基本医疗服务费用的满意度如何；针对医疗服务提供者，访谈的内容主要涉及现行医疗保险基金偿付方式对医疗服务者行为的影响、对于医疗服务过程中如何看待产生的道德风险以及对于“总额预付制”下的定额费用指标的看法等，访谈的重点在于现行费用控制政策是否具有有效性，能否真正做到在不损害医疗服务机构利益的条件下控制费用上涨。43调研结果分析431抽样数据分析本次共发放100份问卷，回收了97份，其中废卷有5份，有效问卷共92份，问卷有效率为92，说明可以依据收集的样本进行实证分析。问卷分为调查者基本情况和参加医疗保险的现状调查。首先第一部分为被调查人基本情况分析，如图41。从年龄上来看，本次被调查人主要分布在2050岁这个年龄阶段，其中2030岁有28人，占到样本总量的31，3040岁有41人占到样本总量的45，4050岁有16人占到样本总量的17。剩下的1020岁有2人，50到60岁的有5人，这些是少数人群。这说明2050岁的人群正是目前社会医疗保险的重要参保主体，其中又以3040岁的年龄段的人居多。28,305,52,216,1741,4520岁30岁10岁20岁50岁60岁40岁50岁30岁40岁图41参与调查年龄段分布图从被调查者的收入来看，各个收入层次的人都有，但主要集中在2000到10000元。在被调查有收入人群86人中，其中3000元以下的人数为11人，占总人数比例为13；30006000元的人数为48人，占总人数比例为56；600010000元的人数为22人，占总人数比例为26，如图42所示。这说明选择的调查对象，收入普遍处于中下等水平，面对医疗费用逐年递增的现象，他们很容易造成支付困难，甚至因病返贫的结果。参与调查者都参加了社会医疗保险以及一些其他类型的医疗保险，具体来看参加城镇职工医疗保险的人为36人，占样本总量的391；参加城镇居民医疗保险的人为44人，占样本总量的478；另外还有部分人还拥有企业为其增加的企业补充医疗保险以及还参与了一些个人补充医疗项目，如图43。但从调查的问卷上来看，有一些人并未参加城镇职工医疗保险，在企业中也并非所有人都参与了城镇职工医疗保险，而是选择了居民医疗保险。究其原因有二一是由于员工的流动性大，企业未统一为员工缴纳城镇职工医疗保险，员工根据需要自行选择医保险种，二是由于个人参加城镇职工医疗保险负担较重，且享受的待遇未必比城镇居民医保的待遇高，因此选择了城镇居民医疗保险下3000600060001000010000以上图42被调查者收入分布图调查问卷的第二部分是关于社会医疗保险费用管控制度的实施现状，主要针对了参保人对现行医疗服务费用，药品价格的满意程度，对自己病情是否了解，是否遇到过度医疗和道德风险等情况。以及对医疗保险行业现状的要求和对政府的建议等。从参保人对于所参加的社会医疗保险的满意程度来看，认为目前的医保制度并未带来待遇水平的变化的人占到了5，还有约95的人认为现行医疗保险偿付制度有了不同的变化，主要体现在医疗待遇提高了（19）；缓解了看病的压力（38）；医疗服务的水平提高了（30），如图44。因此说明现行的医保偿付制度在一定程度上有所改观，产生了一些积极的效应，对社会医疗保险的总体满意度较好。0510152025303540没什么变化医疗待遇提高了医疗服务水平提高了可以缓解看病的压力图44参保人对社会医疗保险制度的态度364466城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗其他01020304050图43各种参加社会医疗保险的人数分布图针对被保险人对看病报销力度看法的问题，有63的人认为报销力度太低，基本无法承担高额医疗费；而有34的人认为报销力度适中，可以接受；仅有3左右的参保人认为报销力度足够看病，如图45。这说明在医疗费用还是存在过高的问题，报销力度过低，大部分人看不起病。对于医疗服务市场上的寻租行为和道德风险问题，有68人承认在接受医疗服务时经常遭遇过过度检查，而有16人的承认有时候会遇到过度检查的情况，仅有8人左右的参保人回避了这一问题，如图46。这说明在医疗服务市场上的道德风险依然普遍存在。对于病人看病时对自己病情的了解情况，大部分人都存在不熟悉病情的状况。具体来说，有61人表现出对病情不熟悉，甚至有2人处于完全不熟悉状态。其次，有20人对自己病情熟悉程度达一般化。而仅有9人对自己病情表示熟悉，如图43,331,3458,63报销力度太低，基本看不起病报销力度适中报销力度足够看病图45参保人对报销力度看法68168常常有有时候不好说010203040506070图46关于参保人在就医时过度检查情况7。从中可以看出，大部分病人在看病时对自己的病情并不是很了解，一切都是听从医生的治疗方法，这样就存在了严重的信息不对称。医生很可能会面临道德风险，看病时乱开药，检查多度，这样就造成了医疗费用的浪费。当问到医生若开了并不需要的药或是超过治疗疗程的药时，大多数人（33人）表示愿意接受，他们认为医生开的药或多或少都会有点用，现在不用，至少在下次生病时就会用的到；也有部分人（30人）表示对于不需要的药不会用或者直接扔掉；只有少数人（19人）会去选择找到医生退药，如图48所示。从调查结果中可以看出，大多数病人愿意或被迫接受医生给开的药,缺乏对药品的节约意识，这体现在一方面病人对疾病的不了解导致对医生的过度信任，另一方面是信息不对称使得医患之间存在欺骗性，致使医疗费用不合理增加。2612090完全不熟悉不熟悉一般熟悉非常熟悉020406080图47关于病人对自己病情了解情况33193010接受，不计较找到医生退药不用或扔掉其他05101520253035开态度的对于现行社会医疗保险偿付制度的改革，参保人都对此给予希望，主要从三个方面来体现，如图4946人希望降低个人医疗费用支出；18人希望政府加大对社会医疗保险的投入；24人希望增加社会统筹医疗费用支出。越来越多的人对自身医疗费用的关注度开始增加。政府出台的政策，一定要落实在实处，人民自身利益能够受益，才是最重要的。医疗费用增长过快导致人们“看病贵”的问题越来越突出，人们迫切需要降低个人医疗费用以维护其生活所需。综上所述，针对被保险人来说，制度的不完善导致的信息不对称、道德风险的增加使得被保险人被迫承受过高的医疗费用，患者普遍对自己的病情不了解，对医生开的药方缺乏质疑，有些尽管察觉到有过度医疗的嫌疑但也无可奈何。这造成了医患关系的不断恶化，人民满意度的下降，社会的不稳定，政府也得承受过高的财政支出。希望政府部门能够深化医疗体制改革，彻底解决医保过程中信息不对称等根源问题，缓解医疗费用持续递增的状况。432访谈结果分析社会调查中的访谈法简单、方便、直接，可以针对某一特殊问题或现象进行了解，通过与被访谈者进行面对面交流，更容易获得第一手的资料，可靠性增加。此次访谈将对社会医疗保险参保人和医疗服务提供者进行调查，就目前社会医疗保险费用控制效果进行了交流，具体情况见附录2。分析结果如下（1）对于社会医疗保险的参保人来说，对目前医疗服务机构的服务态度不是很461824405101520253035404550降低医疗个人费用支出增加政府医疗投入增加社会统筹医疗费用支出其他图49关于参保人对医疗保险制度期望满意，而且认为服务质量和服务水平仍然有待提高，常常会出现医生敷衍了事的情况或是拒绝患者的医疗需求现象；药品费用仍是很大一笔支出，而通常医生在开处方时不会考虑到药品贵贱的因素，大量使用进口药或药品的剂量加大是较常见的现象；医疗保险保障的范围以及可报销的力度太小，仍然有“看病贵”的感觉。对于未来社会医疗保险费用控制的改革需求是，费用控制要切实贴近参保人的医疗需求，