120病历书写规范

北京急救中心院前病历书写规范（2012年版）第1章院前病案组成及基本要求1、院前病案组成院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。院前抢救病案使用北京院前病案记录（二）书写，院前普通病案使用北京院前病案记录（一）书写。（1）院前抢救病案由以下内容组成1一般项目。2病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。3知情同意书等。（2）院前普通病案由以下内容组成1一般项目。2病历记录（简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。3知情同意书等。2、基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）病历书写应当使用黑色签字笔书写。（3）病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。（5）病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。每份院前病历中不得出现一处以上错误标识。病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签名的除外）。（6）上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。院前抢救病案必须由分站医疗主任审核签字，院前普通病案可由分站医疗主任或医生组长审核签字。（7）病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各分站执业医师审阅并签字。（8）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用AM、PM记录方法。（9）医生要维护和尊重患者的合法权益，履行告知义务，对按照有关规定需取得患者（委托人）书面同意方可进行的医疗活动。应当由患者（委托人）签名，并需注明签名者与患者的关系。患者（委托人）拒绝签名时，医生必须在病历上加以说明。1签字范围1危重患者转运途中可能出现危险的2拒绝去医院诊治的3医疗何险/公费医疗患者使用自费药品时4可能发生医疗纠纷时的其他情形。2签字要求1统一签署在北京院前知情同意书上。2患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。3医生在相应有告知项目上，用划“”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。属于表中第16项以外的其他告知情况时，医生应在“7、其他”的“7”上划“”选择，然后在“其他”后用文字书写所告知的内容。4属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近能力原则送往医院”的名称。属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。5患者（委托人）签名时，必须让其注明“我知晓并坚持第X项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签名”处签名。非患者本人签名的，还需注明签名人与患者的关系。患者（委托人）拒绝签名时，医生应在签名处用文字加以说明。6谈话医生要签署正楷全名。7如果患者病情变化，需补充签字内容时，应另用一份北京院前知情同意书。北京院前知情同意书告知时间年月日时分姓名性别年龄派车序号1、患者病情危重，转运途中随时可发生病情加重而危及生命，患者（委托人）要求送往医院。2、患者病情危重，不宜按患者（委托人）意愿送往相关医院，征求患者（委托人）同意后，遵循就近就能力原则送往医院。3、患者（委托人）要求不去医院进一步诊治。4、患者（委托人）不同意现场检查、救治，要求直接送往医院。5、车到患者呼吸、心跳已经停止，患者委托人不同意进行现场救治。6、患者（委托人）同意使用自费药品或医疗用自费材料。7、其他医生已告知患者的病情，我知晓并坚持上述项要求。患者（委托人）签名签名者与患者关系医生签名第2章院前病案书写要求及内容1、院前病历书写时限院前病历应当班完成。2、一般项目书写要求（1）病历日期1北京院前病案记录（一）和北京院前病案记录（二）正页上“年、月、日”按来电日期填写。如来电时间为2011年12月6日2330，病案记录正页日期应填写为2011年12月6日。2病历书写日期，即北京院前病案记录（一）背面和北京院前病案记录（二）中“救治记录”页医生签字右侧的“年、月、日”，按完成任务日期填写。（1）完成任务时间在2400之前，如完成任务时间是2011年12月6日2330，病历书写日期填写为2011年12月6日。（2）完成任务时间在000之后，如完成任务时间是2011年12月7日130，病历书写日期填写为2011年12月7日。（2）各种时间1来电时间、接令时间、出发时间、到现场时间，离现场时间、到目的地时间和完成任务时间各项应如实填写，不得空缺。2来电时间指120调度接到报警的时间（即为北京急救中心管理系统中任务流水表的“来电受理时刻”或出车信息的“（开始）受理时刻”）。接令时间指救护车接120指派任务的时间。出发时间指接受任务后救护车驶向现场的时间。到场时间指医生接诊患者的时间。离现场时间指救护车驶离现场的时间。至目的地时间指到达医院或患者（委托人）指定其他地点后完成救护任务的时间。3呼叫抢救车或未送医院时，到目的地时间一项填写为“”。（3）来电主诉/来电判断一项可指患者呼叫120电话的症状或体征，也可指120调度人员通过询问病情而做出的电话疾病判断。来电主诉/来电判断由调度人员提供，医生根据电脑中显示的记录填写。（4）病情估计指120调度人员对病情程度的判断，分为轻、中、重三种，由调度人员提供，用划“”方式在相应的阿拉伯数字上选择。如果调度人员提供的病情估计与实际病情不符，医生需按实际情况选择。（5）身份证号一项如实填写。不能提供时，需注明原因。（6）指派医生、护士、司机要填写出诊医生、护士、司机全名，不可只写“姓”。（7）送达地点一项如实选择。“5、其他”指除“1”至“4”以外的其他情况。（8）送达地点为“1医院”的，送达地址/送达医院一栏必须填写送达医院名称及科室名称送达地点为“2居住地”的，此栏必须详细填写居住地点至门牌号码；如果送达地点选择“3未送”或“4呼叫抢救车”的，“送达地址”和“科室”两项中用“”标记如果送达地点选择“5其他”，必须在“送达地址”项目中加以注明，如“北京火车站站台”、“交110”，“交112”等，此时“科室”一项用“”标记。（9）患者姓名、性别、年龄、民族（国籍）、婚姻状况、职业等项目如实填写。不能提供患者姓名时，应填写“无名氏”年龄需做估计，并加引号注明，如“3040岁”。民族（国籍），凡中国籍该项中填写民族，不详时应注明“不详”，外籍者该项中填写国籍。职业一项如实选择，如果选择“12其他”，需在“12其他”后面加以注明。（10）呼救电话一栏必须填写，如果家属联系电话与呼救电话相同时，“家属联系电话”一项可填写为“同上”，如果家属联系电话与呼救电话不同时，尽可能填写“家属联系电话”，现场无法提供家属联系电话的，此项用“”标记。（11）目的、原因、场地、病情、救治、疗效、辅助检查、病史提供者等项目需根据情况如实选择相应的阿拉伯数字填写在对应项目右侧的方框内。原因、场地、辅助检查及病史提供者等项目中若选择为“其他”的，则还需在其后面具体注明。凡到车患者呼吸心跳停止且心肺复苏有效的，“病情”一项选择“2危重”。3、院前抢救病案书写要求（1）主诉书写要求1主诉指促使患者就诊的主要症状和/或体征及其性质、部位、程度和持续时间简单扼要的概括。持续时间是指从“主要症状和/或体征”出现至医生到达现场接诊病人时的时间，即“到达现场时间”减去“主要症状和/或体征出现时间”。2书写格式为“主要症状和/可体征时间”，要求高度概括，文字简明扼要，不能使用诊断或检查来代替。错误书写陈旧心梗2年，昏迷20分钟。正确书写间断胸痛2年，突发意识丧失20分钟。3主诉多于一项者，应按发生时间先后次序列出，如间断胸痛2天，持续加重伴大汗1小时。（2）现病史书写要求现病史是本次疾病从发病至救护车到达现场前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，其主要内容包括下列几方面1起病情况发病的时间（地点）、起病的缓急情况、发病的可能病因及诱因。如2小时前患者在单位开会发言时突然神志不清1小时前患者在餐厅就餐后感腹痛半小时前在工地施工中不慎由约高10米的脚手架上坠落2主要症状和特点及演变情况要求按其发生的先后次序、有层次地描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。阵发性症状要描述发作频率、每次发作持续时间及缓解方式。如3天来患者反复发作胸痛。伴，每天发作23次，每次持续510分钟，含硝酸甘油或休息后可缓解。3伴随症状询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。4与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不能漏记。5发病以来的诊治情况及结果发病后有无服药，有无就诊。若有就诊，要求记录诊疗结果。6如患者属于损伤、中毒致伤、致病的，必须如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。（1）损伤中毒的特点损伤中毒的性质（摔伤、打伤、撞伤、扎伤、砍伤、烧伤、砸伤、坠落伤、枪伤、溺水、触电、煤气中毒、食物中毒、药物中毒等）损伤中毒的部位头部、胸部、腹部、四肢、全身等（2）损伤中毒的外部原因事故原因涉及事故的工具（火车、汽车、自行车、摩托车、木棍、刀等）事故的地点（公路上、小区内、地铁内、家中、工地等）伤者身份（乘客、骑车人、行人、司机等）事故的方式（骑车与汽车相撞、施工中墙壁倒塌等）如半小时前骑摩托车与公共汽车相撞后现现半小时前在小区内，被人用要棍打击头部后出现10分钟前在工地施工时，不慎由10米高的脚手架落自杀自杀的形式（服毒、投河、自缢、跳楼、自焚等）自杀的进一步原因（身患疾病、行动不便、无人照顾、家庭矛盾等）如20分钟前患者与家人争吵后，自服敌敌畏约100毫升后出现因高考成绩不佳，10分钟前从10层楼上跳下意外机械性窒息窒息方式（塌方造成窒息、异物吸入造成窒息、大火引起窒息等）如10分钟前食果冻时不慎现病史描述应注意以下几点1先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。2现病史只需记录本次发病的情况。如患者患冠心病10年，5年前患急性下壁心肌梗死，3天来反复发作胸痛，2小时来转为持续胸痛。该患者的现病史从3天前开始记录，冠心病、下壁心肌梗死史写入既往史中。3与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。（3）既往史书写要求既往史是记述本次疾病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况。1表格中列出的心脏病史、高血压史、糖尿病史，必须选择“否”或“有”，在相应的阿拉伯数字上划“”。凡选择“有”时，还必须在相应的项目上填写所患疾病的年限及重要治疗情况。（1）患有心脏病的，在相应阿拉伯数字上划“”选择其心脏病类型。如选择“3心律失常”，应在空白处注明心律失常的类型，如阵发性室上性心动过速如选择“5风湿性心脏病”，可空白处注明受损瓣膜及类型，如二尖瓣狭窄等。（2）患者有高血压病的，需记录血压波动范围，如血压波动在160180/90100MMHG。（3）患有糖尿病的，在相应阿拉伯数字上划“”选择其分型。（4）重要治疗情况应记录在“治疗”项目上。如2年前曾行经皮冠状动脉成型术及支架置入术，目前服用XX治疗。口服氨氯地平5MG/日治疗。口服阿卡波糖50MG/次，每日3次治疗。2表格中未列出的其他疾病，若与此次疾病诊断和鉴别诊断有关，则需在既往史中其他病史内记录。（1）既往有明确诊断的疾病，此次为该病的再发（复发、延续等）。如现病史记录3天来咳嗽、咳痰伴喘息，既往有慢性喘息型支气管炎，现考虑为慢性喘息型支气管炎急性发作。既往史应记录慢性喘息型支气管炎患病年限及有无治疗。现病史记录排柏油便2天，呕血1小时，既往有肝硬化10年，此次仍考虑为肝硬化门脉高压症致上消化道出血。既往史应记录肝硬化患病年限及有无出血史等。（2）既入未明确诊断过的疾病，此次需要鉴别诊断的。如现病史记录患者呕血2小时，既往无特殊病史，需在既往史中补记患者否认胃肝疾患史、特殊药服用史等。现病史记录间断抽搐1小时，既往无癫痫史，需在既往史中补记患者有无脑外伤史、脑血管病史等。3药物过敏史必须在相应的阿拉伯数字上划“”选择“否”或“有”。有药物过敏史的，需在“药物名称_”中注明过敏药物名称否认药物过敏史的，需在“药物名称_”中用“”标记。（4）体格检查及外伤专科检查书写要求表格式体格检查项目要逐项填写，不可有遗漏（车到患者已经死亡病历除外）。需说明几点1表格式体格检查项目可填写“未查”，但该项体检一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如冠心病急性左心衰者，生理反射、病理反射可填写“未查”。2患者不能配合的体格检查项目需注明“不配合”。3体检结果不可用“”或“”等符号标记，应用文字进行描述，如阳性，阴性，未引出，未见异常等。4表格中未列出的其他体检项目，若与诊断、鉴别诊断有关，应在相应项目“其他”中记录。若无“其他”项目时，应在该项空白处进行补充记录。5外伤者必须记录专科检查。在“外伤部位”及“类型”项目相应的阿拉伯数字上划“”选择，可以多选。在“局部伤情检查”中详细记录外伤的阳性、阴性体征。（5）辅助检查书写要求1心电图（1）心电图常规记录12导联（肢导I，II，III，AVR、AVL和AVF,胸导）。1V6根据病情，心电图可加做和/或。心电图每个导联79VR3V5需记录三个完整的QRS波群，合并心律失常时，应加做长II导。（2）凡可疑心脏系统疾病或临床判断死亡的病历必须做心电图检查。（3）凡做心电图检查的病历，需根据心电图结果，在相应的阿拉伯数字上划“”选择，可以多选。未列出的其他心电图结果，需在“26其他”的横线上用文字描述。（4）心电图上必须注明患者的姓名、性别、年龄及检查的年、月、日、时、分。（5）凡做两份心电图的，如实记录另一份心电图的去向，在相应的阿接伯数字上划“”选择。如果选择“4其他”，需在“4其他”后面加以注明。2其他辅助检查（1）凡做其他辅助检查的病历，必须在所列出的血糖、指测血氧饱和度、脉搏碳氧血红蛋白和生化检测等项目上记录检查结果和检查的具体时间（时、分）。（2）未列出的其他检查，需在“其他”后记录化验检查的具体时间（时、分）、化验检查的名称和结果。（六）诊断书写要求总原则1除有明确诊断依据外，以按“（症状或体征）原因待查”书写形式为原则。2首次诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。3不允许在未除外器质性疾病的情况下，院前确诊为功能性疾病。4诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写，不能使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。细则参照院前病历初步印象书写规范执行。（7）救治措施书写要求救治措施包括给药方式、给氧方式、电转复（方式）、救治（方法）和外伤（处理措施）等项目，根据为患者采取的措施，在相应项目的阿拉伯数字上划“”选择。凡选择“其他”的，需在该项目后用文字加以补充记录。（8）救治记录书写要求1救治记录需按救治的时间顺序记录BP、HR、R、病情和处理。2首次救治记录书写要求（1）时间为到达现场时间。（2）BP、HR、R为到达现场时的生命体征。（3）病情为到达现场时患者的主要症状、重要体征和辅助检查结果。其第一行记录主要症状，可用主诉代替第二行记录除BP、HR、R以外的重要体征另起一行记录辅助检查，心电图及化验结果各占一行记录。（4）处理指医生根据患者的症状、体征及辅助检查进行初步判断后采取的治疗。每一行书写一种治疗或用药，先写治疗，后写用药。记录用药时，先写口服用药，再写肌肉用药，最后写静脉用药。如处理吸氧心电监护吗啡3MG皮下注射5葡萄糖250ML/IVGTT硝酸甘油5MG呋塞米20MGIV3再次及多次救治记录书写要求（1）所有病历至少有两个时间段的救治记录。（2）BP、HR、R不可使用“”表示同上，要记录具体值。（3）认真观察病情变化，如实记录患者症状、体征变化。病情无变化时，可记录为“病情无变化”或“病情平稳”等，不可记录“病情同前”。心电示波结果应记录在“病情”项目中。4要求在最后一次救治记录中处理项目的最后一行上记录患者的去向。如送至同仁医院呼叫抢救车拒绝去医院等。5根据抢救效果，在相应的阿拉伯数字上划“”选择。（9）随访记录/特殊说明书写要求1、诊断随访记录内容包括（1）向医院随访的，需记录随访日期、随访医院名称及科室、被随访人员身份、随访电话、随访诊断和随访医生签字（见样式1）。（2）向家属随访的，需记录随访日期、被随访人与患者的关系、随访电话、诊断医院名称及科室、随访诊断和随访医生签字（见样式2）。样式1随访记录201X年X月X日900XX医院XX科XX医生或XX护士电话XXXXXX诊断急性右基底节脑出血XXX医生签字样式2随访记录201X年X月X日900患者女儿电话XXXXXXX医院XX科诊断急性前壁心肌梗死XX医生签字2特殊说明是指除患者病情之外需记录的其他情形。如记录“无家属，未交费”，“110警察警号XX”,“XX派出所警察警号XX”等。（10）绿色通道书写要求绿色通道建立情况需根据情况如实在相应的阿接伯数字上划“”选择。4、院前普通病案书写要求（1）简单病史书写要求1简练记录救护车到达现场前患者的主要症状及持续时间，必要的鉴别症状和发病以来的诊疗情况。转院或返家的，要记录患者在该院的诊断和治疗结果。2损伤、中毒者要如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。3简单病史记录要求突出重点和特点。（2）既往史书写要求参照院前抢救病案中对既往史的书写要求。（3）体格检查及外伤专科检查书写要求参照院前抢救病案中对体格检查及外伤的专科检查的书写要求。（4）辅助检查书写要求1心电图、化验结果记录在“辅助检查”相应的项目上。2其他参照院前抢救病案中对辅助检查的书写要求。（5）诊断书写要求参照院前抢救病案中对诊断的书写要求。（6）治疗措施书写要求1给与表格中所列的治疗及外伤（处理）项目，在相应的阿拉伯数字上划“”选择。给与心电监护时，需在“心电示波”后用文字注明其结果。2表格中未列出的其他治疗项目，需在治疗措施空白行依次记录。如5葡萄糖250MLIVGTT带液3此项上还需记录患者的去向。如“安送至XX医院”、“拒绝去医院”等。（7）随访记录/特殊说明书写要求参照院前抢救病案中对随访记录/特殊说明的书写要求。第3章院前特殊病案书写要求及内容1、“车到患者已死亡”病案书写要求（1）病史尽可能地向家属或知情者询问死者生前病史，包括死者死前当日、前几日乃至一段时间内，有过或者否认有过的症状或体征，是否就诊过，是否做过相关检查和治疗等，并记录病史提供者与死者的关系。考虑或可疑非正常死亡的，还应对外部环境加以描述。如一氧化碳中毒者，应记载室内是否生有煤火，是否通风等药物中毒者，应记载身旁有无发现空药瓶、药袋等自缢者，应记载有无发现绳索等。（2）体格检查必填项目包括1神志丧失。2体位如实填写。3瞳孔散大固定或填写毫米数。光反应消失。4呼吸停止。5心音消失。6对死因判断有意义的阳性体征，必须在相应的体检项目中记载，如自缢者颈部有无勒痕电击伤者局部烧伤情况外伤者损伤部位及伤情等。其他体格检查项目不再填写。（3）必须做心电图检查，且在心电图上注明死者姓名、性别、年龄和检查日期（年、月、日、时、分）。（4）凡现场进行抢救的，必须详细记录救治经过。（5）非正常死亡者，现场有家属或单位负责人的，要求其报110，并有记录现场无家属或单位负责人的，由现场出车医生负责报110，并有记录。对死因不能判断的，建议家属或单位负责人报110，若家属或单位负责人拒报110，必须由当事一方写明原因及所负法律责任，并有记录。（6）对现场无家属或知情者提供病史的，日后家属到中心需要出具死亡医学证明书明，出车医生务必追问病史，并将其补记在原病历“随访记录/特列说明”项目中，同时还要注明病史提供者与死者的关系及提供时间。2、退车病案书写要求（1）退车病案仅限于接到指令出车，但未见到患者就结束任务时书写的病历。（2）退车病案使用北京院前病案记录（一）书写。（3）各种时间来电时间、接令时间、出发时间和完成任务时间如实填写，到达目的地时间填写为“”。如果是出发后，但未到达现场前退车的，到达现场和离现场时间两项均填写为“”如果是到达现场时退车的，到达现场时间和离场时间应如实填写。（4）来电主诉/来电判断、病情估计及指派医生、护士、司机需要填写。（5）患者姓名、性别、年龄、住址、电话（如果有）也需要填写。（6）民族、婚姻状况、职业、送达地点、送达地址及科室名称等各项可不填写。（7）目的、原因、场地三项需选择相应的阿拉伯数字填写在相应项目右侧的方框内。病情以下项目不填写。（8）在初步印象的第一行中写明“退车”字样，并在括号内注明退车信息来源。如退车（途中接调度电放）退车（到达现场时患者已走）退车（途中与家属电话联系，家属答复“999”车已到）（9）出车医生按规定要求签名。3、产妇生产病案书写要求（1）产妇生产是指在救护车到达现场胎儿已娩出或在实施救治过程中胎儿娩出的情况。（2）属于此种情况时，产妇与新生儿病案要分开书写，即要建立两份院前病案。产妇病案派车序号编为XXA,新生儿病案派车序号编为XXB（3）按中心对院前抢救病案书写范围的规定，选择产妇、新生儿病案是书写抢救病案，还是书写普通病案。（4）若产妇为正常顺产，院前初步印象可书写为产妇，否则按院前疾病诊断原则书写。此外，产妇病历中还要描述胎盘是否娩出，娩出的胎盘是否完整、产妇出血情况等。（5）属于此种情况的新生儿病案书写要求1、病案记录（一）或（二）中各种时间记录按产妇病案中时间记录。来电主诉、来电判断填写为“”，患者姓名填写为“XX之子或之女”，年龄按出生后时间记录为“几小时”、“几分钟”，婚姻、职业两项不用填写。2、主诉可书写为“出生后几小时或几分钟”，异常者，按“症状和/体征时间”格式。3、现病史应描述是否是足月、顺产，出生后有无哭声，若有异常再做相应描述。4、既往史不用填写。5、体格检查重点记录R、HR、哭声、皮肤口唇有无紫绀、心肺是否正常、四肢活动是否良好等，其他项目可根据情况填写。6、若婴儿正常，院前初步印象可书写为足月或早产新生儿若出生后婴儿死亡，院前初步印象则书写为死婴否则按院前疾病诊断原则书写。四、同车转运多名伤病患者的病案书写要求（一）凡调度受理呼叫电话后按单名伤病患者下发派车单，而现场有多名伤病患者需转运时。（二）医生必须按实际伤患者数逐一向调度进行报告，增补相应数量的派车单。（三）医生按电脑是相应的派车序号书写病例。凡增补的派车，医生在书写病案时，需在北京院前病案记录（一）或北京院前病案记录（二）派车序号右侧注明“补单，同XX派车序号”，该派车序号是指调度受理此次任务的最初派车序号来电时间按调度受理此次任务的最初呼入时间记录。第4章院前病历初步印象书写规范1、既往有明确的疾病史此次发病为原有疾病的发作、并发、延续，并有明显的症状、体征等可以做为诊断依据或某些急性发作疾病，有典型症状、体征等可以做为诊断依据，些时初步印象可书写疾病的诊断名称。如1患者患慢性支气管炎、肺气肿、肺心病多年，近1周咳喘加重。初步印象慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿肺源性心脏病2患者患肺癌1年，逐渐衰竭，因呼吸困难加重要车。初步印象肺癌3患者自服敌敌畏50ML,服毒后出现有机磷中毒的症状和体征。初步印象急性有机磷中毒（敌敌畏）2、既往无明确的疾病史，根据此次发病的特点，诊断依据不足，不好做出明确的疾病名称诊断或者既往虽有明确的疾病史，但根据此次发病的特点，医生认为诊断依据不足，不好确定为该明确疾病的发作、并发、延续，初步印象或书写为“疾病名称”或“XX症状和体征原因待查”。（一）根据症状、体征及辅助检查，考虑某种疾病的可能性不大，可在诊断的疾病名称后用“”表示。1患者无明确高血压病史，1小时前开会讲话中，突然头痛、呕吐，伴右侧肢体活动不能，考虑急性脑血管病的可能性大。初步印象急性脑血管病240分钟前与同事聚餐时饮白酒半斤、啤酒两瓶，半小时后患者感头晕、恶心，呕吐45次，为胃内容物，多语、走路不稳，考虑急性酒精中毒的可能性大。初步印象急性酒精中毒（二）根据症状、体征及辅助检查，不能判断疾病诊断时，可书写为“XX症状和体征原因待查”。若考虑有某种或某些疾病的可能，可在其下一行，后错一格书写考虑的疾病，并在疾病名称后用“”表示。1患者发热1天，伴咽痛、咳嗽、咳痰，查体T39,咽充血，双肺未见异常。初步印象发热原因待查或发热原因待查上呼吸道感染2患者无明确冠心病史，半小时前看电视时，突然感胸痛、憋气伴大汗、查体血压90/60MMHG,心率90次/分，心电图示V14T波高尖，考虑急性心肌梗死的可能性大。初步印象胸痛原因待查急性前壁心肌梗死3患者患冠心病20年，此次间断胸痛3天，心电图示STT改变。初步印象胸痛原因待查心绞痛4患者跑步中突然意识丧失、四肢抽搐，车到患者已死亡。既往无明确的冠心病等史。初步印象猝死原因待查5患者1小时前吃饭中，突然头痛、恶心、呕吐，10分钟后神志不清，呼之不应。查体血压增高，昏迷，病理征阳性。初步印象昏迷原因待查620分钟前患者突然哎血200ML,伴剑下不适，无黑便。既往无胃病、肝病史，无特殊药服用史。初步印象上消化道出血原因待查。72小时前在餐馆就餐后，感剑下疼痛，无呕吐、腹泻，无发热。查体血压、心率正常，剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。初步印象腹痛原因待查8患者癫痫史20年，半小时前突然四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，无意识丧失，持续5分钟后抽搐缓解。初步印象抽搐原因待查癫痫发作3、患者无疾病的监床表现，现场无法做出疾病或XX症状和体征原因待查的诊断，并同时涉及民事纠纷或其他纠份时，可书写为待查。1与汽车“碰瓷”者，无症状，查体未发现阳性体征。初步原因待查2盲流“路倒”，不语，查体未发现异常。初步原因待查4、车到患者已死亡的病历初步印象是医生根据家属提供死者生前病史推断出的诊断。（一）既往有明确的疾病史，此次致死原因考虑为原有疾病的发作、延续造成，并且生前此疾病的最高诊断依据是临订症状辅助检查或是手术诊断或是病理诊断，并有相应的病历、诊断书等证明。1肿瘤患者逐渐衰竭死亡，可直接书写哪种肿瘤的名称诊断。初步印象肝癌初步印象食道癌22型糖尿病患者，后发展为糖尿病肾病，死于尿毒症。初步印象2型糖尿病糖尿病肾病尿毒症期（2）既往患有某种疾病病史，此次致死原因考虑有原有疾病并发的可能或者既往无明确疾病史，根据家属提供患者死亡前的症状而推断出某种疾病的可能。即致死原因为出诊医生现场推断出来的疾病名称或“XX症状和体征原因待查”的初步印象。1既往患有冠心病，此次猝死考虑为心源性猝死，并考虑为冠心病所致。初步印象冠心病心源性猝死或心源性猝死原因待查冠心病死亡证A心源性猝死B冠心病2既往无冠心病等病史，此次猝死考虑心源性猝死，推断可能为冠心病造成。初步印象心源性猝死原因待查死亡证A心源性猝死冠心病B冠心病3既往无明确疾病史，此次猝死根据家属提供的病史不能推断某种疾病的可能。初步印象猝死原因待查死亡证A猝死背面书写调查记录4患者有脑血管病后遗症史，后因偏瘫而长期卧床，死前有发热、咳嗽、咳痰，未就诊，医生推断死于肺部感染的可能性大。初步印象肺部感染脑血管病后遗症死亡证A肺部感染B长期卧订C脑血管病后遗症5既往患支气管扩张史，此次考虑为支气管扩张，大咯血致死。初步印象咯血原因待查死亡证A大咯血支气管扩张B支气管扩张5、个别车到患者已死亡病例，现场无家属或目击者提供死者生前的病史或情况，医生无法对死者的死因做出推断，此时初步印象可书写为死亡原因待查。此种情况出诊医生需报110，并不可出具死亡医学证明书。仅限于以下情形时1、盲流路倒，无目击者提供死者死前情况，不能判断死亡时间及死亡原因初步印象死亡原因待查2、独居者，无亲属、邻居等提供死者生前病史或情况，不能判断死亡时间及死亡原因。初步印象死亡原因待查6、疾病诊断统一化、标准化的要求（1）疾病诊断名称标准诊断名称取消诊断名称急性心肌梗死急性心肌梗塞急性非ST段抬高心肌梗死急性心内膜下心肌梗塞高血压病X级高血压病X期脑梗死脑梗塞脑血管病后遗症（留有后遗症状）陈旧性脑血管病（未留有后遗症状）（2）急性中毒、急性损伤按中毒、损伤程度只划出重度，属于轻、中度者不再划分。属重度者，如1急性重度一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒（重度）2急性重症颅脑损伤急性颅脑损伤（重症）属轻或中度者，如1急性一氧化碳中毒2急性酒精中毒（3）凡错服、误服、自服药物后未引起中毒表现，可诊断药物过量加“”。初步印象地西泮过量第5章其他1、粘贴单使用要求（1）进入院前病案的各种单据一律粘贴在“北京院前病案粘贴单”上。（2）按照心电图（心电监护图）、北京市医疗急救收费专用收据、北京急救中心院前急救费用明细单和北京急救中心与医院交接记录单依次粘贴，后三种单据不可与心电图（心电监护图）重叠。2、心电图粘贴要求（1）在“北京院前病案粘贴单”字样橫线下，一律从左向右横向粘贴上，包括心电监护图。（2）按导联顺序由左向右粘贴，起止点需粘实，心电图记录纸不可超越“北京院前病案粘贴单”边线。（3）根据心率快慢（即每个导联记录图长短）每行可粘帖13个导联（单导心电图）或相应多个导联（多导心电图）。（4）长II导粘贴在每份心电图的最下一行，超越粘贴单边线部分，从边线处反折。其余导联，在正常情况下不得反折。（5）行与行粘贴的心电图可有重叠，但不可遮挡相关信息（包括患者姓名、姓别、年龄、检查年月日时、导联标记和心电图波形）。（6）根据需要，可使用相应页数的粘帖单进行心电图粘贴。2005年11月30日制定2010年3月1日修订2011年12月21日第二次修订下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。不需要的朋友可以编辑删除关于年龄1一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。2我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。3历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。但这里显然横亘着一种二律背反越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。4青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。5中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。6中年人的当家体验是最后一次精神断奶。你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。7中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。8中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。于是，在中年人眼前，大批的对峙消解了，早年的对手找不到了，昨天的敌人也没有太多仇恨了，更多的是把老老少少各色人等照顾在自己身边。请不要小看这“照顾”二字，中年人的魅力至少有一半与此相关。9中年人最可怕的是失去方寸。这比青年人和老年人的失态有更大的危害。中年人失去方寸的主要特征是忘记自己的年龄。一会儿要别人像对待青年那样关爱自己，一会儿又要别人像对待老人那样尊敬自己，他永远活在中年之外的两端，偏偏不肯在自己的年龄里落脚。10、某个时期，某个社会，即使所有的青年人和老年人都中魔一般荒唐了，只要中年人不荒唐，事情就坏不到哪里去。最怕的是中年人的荒唐，而中年人最大的荒唐，就是忘记了自己是中年。11、中年太实际、太繁忙，在整体上算不得诗，想来难理解青年时代常常被诗化，但青年时代的诗太多激情而缺少意境，按我的标准，缺少意境就算不得好诗。12、一般情况下，老年岁月总是比较悠闲，总是能够没有功利而重新面对自然，总是漫步在回忆的原野，而这一切，都是诗和文学的特质所在。老年人可能不会写诗或已经不再写诗，但他们却以诗的方式生存着。看街市忙碌，看后辈来去，看庭花凋零，看春草又绿，而思绪则时断时续，时喜时悲，时真时幻。13、老人的年龄也有积极的缓释功能，为中青年的社会减轻负担。不负责任的中青年用不正当的宠溺败坏了老人的年龄，但老人中毕竟还有冷静的智者，默默固守着年岁给予的淡然的尊严。14、只有到了老年，沉重的人生使命已经卸除，生活的甘苦也已了然，万丈红尘已移到远处，宁静下来了的周际环境和逐渐放慢了的生命节奏构成了一种总结性、归纳性的轻微和声，诗的意境出现了。15、中青年的世界再强悍，也经常需要一些苍老的手来救助。平时不容易见到，一旦有事则及时伸出，救助过后又立即消失，神龙见首不见尾。这是一种早已退出社会主体的隐性文化和柔性文化，隐柔中沉积着岁月的硬度，能使后人一时启悟，如与天人对晤。老年的魅力，理应在这样的高位上偶尔显露。不要驱使，不要强求，不要哄抬，只让它们成为人生的写意笔墨，似淡似浓，似有似无。关于人生1我们对这个世界，知道得还实在太少。无数的未知包围着我们，才使人生保留迸发的乐趣。当哪一天，世界上的一切都能明确解释了，这个世界也就变得十分无聊。人生，就会成为一种简单的轨迹，一种沉闷的重复。2人有多种活法，活着的文明等级也不相同，住在五层楼上的人完全不必去批评三层楼的低下，何况你是否在五层楼还缺少科学论证。3人生的道路也就是从出生地出发，越走越远。一出生便是自己，由此开始的人生就是要让自己与种种异己的一切打交道。打交道的结果可能丧失自己，也可能在一个更高的层面上把自己找回。4不管你今后如何重要，总会有一天从热闹中逃亡，孤舟单骑，只想与高山流水对晤。走得远了，也许会遇到一个人，像樵夫，像路人，出现在你与高山流水之间，短短几句话，使你大惊失色，引为终生莫逆。但是，天道容不下如此至善至美，你注定会失去他，同时也就失去了你的大半生命。5人生的过程虽然会受到社会和时代的很大影响，但贯穿首尾的基本线索总离不开自己的个体生命。个体生命的完整性、连贯性会构成一种巨大的力量，使人生的任何一个小点都指点着整体价值。6如果有一天，我们突然发现，投身再大的事业也不如把自己的人生当做一个事业，聆听再好的故事也不如把自己的人生当做一个故事，我们一定会动手动笔，做一点有意思的事情。7杰出之所以杰出，是因为罕见，我们把自己连接于罕见，岂不冒险既然大家都很普通，那么就不要鄙视世俗岁月、庸常岁序。不孤注一掷，不赌咒发誓，不祈求奇迹，不想入非非，只是平缓而负责地一天天走下去，走在记忆和向往的双向路途上，这样，平常中也就出现了滋味，出现了境界。8就人生而言，应平衡于山、水之间。水边给人喜悦，山地给人安慰。水边让我们感知世界无常，山地让我们领悟天地恒昌。水边让我们享受脱离长辈怀抱的远行刺激，山地让我们体验回归祖先居所的悠悠厚味。9第一根白发人人都会遇到，谁也无法讳避，因此这个悲剧似小实大，简直是天网恢恢，疏而不漏，而决斗、毒药和暗杀只是偶发性事件，这种偶发性事件能快速置人于死地，但第一根白发却把生命的起点和终点连成了一条绵长的逻辑线，人生的任何一段都与它相连。10、谁也不要躲避和掩盖一些最质朴、最自然的人生课题如年龄问题。再高的职位，再多的财富，再大灾难，比之于韶华流逝、岁月沧桑、长幼对视、生死交错，都成了皮相。北雁长鸣，年迈的帝王和年迈的乞丐一起都听到了寒山扫墓，长辈的泪滴和晚辈的泪滴却有不同的重量。11、人格尊严的表现不仅仅是强硬。强硬只是人格的外层警卫。到了内层，人格的天地是清风明月，柔枝涟漪，细步款款，浅笑连连。12、黄山谷说过“人胸中久不用古今浇灌，则尘俗生其间，照镜觉面目可憎，对人亦语言无味。”这就是平庸的写照。如此好事，如果等到成年后再来匆匆弥补就有点可惜了，最好在青年时就进入。早一天，就多一份人生的精彩迟一天，就多一天平庸的困扰。13、再高的职位，再多的财富，再大灾难，比之于韶华流逝、岁月沧桑、长幼对视、生死交错，都成了皮相。北雁长鸣，年迈的帝王和年迈的乞丐一起都听到了寒山扫墓，长辈的泪滴和晚辈的泪滴却有不同的重量。14、人生不要光做加法。在人际交往上，经常减肥、排毒，才会轻轻松松地走以后的路。15、几乎每一个改革探索者都遇到过嫉妒的侵扰，更不要说其中的成功者了。人们很容易对高出自己视线的一切存在投去不信任，在别人快速成功的背后寻找投机取巧的秘密。关于文化1真正的文化精英是存在的，而且对国家社会非常重要。但是这些年来，由于伪精英的架势实在是太让人恶心了，结果连真的精英的名声也败坏了。真精英总是着眼于责任，伪精英总是忙着装扮真精英总是努力地与民众沟通，伪精英总是努力地与民众划分，这就是最根本的区别。2凡是文化程度不高的群落，总是会对自己不懂的文化话语心存敬畏，正是这种敬畏心理被一些投机文人利用了。3在文化上，无效必然导致无聊，无聊又必然引来无耻。但是，即使到了这种“三无”的低谷，也不必过于沮丧。因为只有低谷，才能构成对新高峰的向往。4当今天下百业，文化最大。当今天下百行，文化届最小。那么，岂能再让一个日渐干涸的小池塘，担任江河湖海的形象代表5古代绘画中无论是萧瑟的荒江、丛山中的苦旅，还是春光中的飞鸟、危崖上的雏鹰，只要是传世佳品，都会包藏着深厚的人生意识。贝多芬的交响曲，都是人生交响曲。6善良，这是一个最单纯的词汇，又是一个最复杂的词汇。它浅显到人人都能领会，又深奥到无人能够定义。它与人终生相伴，但人们却很少琢磨它、追问它。7社会理性使命已悄悄抽绎，秀丽山水间散落着才子、隐士，埋藏着身前的孤傲和身后的空名。天大的才华和郁愤，最后都化作供后人游玩的景点。8阅读的最大理由是想摆脱平庸，早一天就多一份人生的精彩迟一天就多一天平庸的困扰。9为什么那么多中国民众突然对韩国的电视剧，对超女表现出那么单纯的投入，很重要的原因是，韩国艺术家不知道中国评论家，而超女根本不在乎评论家的存在。10、一切美丽都是和谐的，因此总是浑然天成，典雅含蓄。反之，一切丑陋都是狞厉的，因此总是耀武扬威，嚣张霸道。如果没有审美公德的佑护，美永远战胜不了丑。11、什么季节观什么景，什么时令赏什么花，这才完整和自然。如果故意地大颠大倒，就会把两头的况味都损害了。“暖冬”和“寒春”都不是正常的天象。12、文明的人类总是热衷于考古，就是想把压缩在泥土里的历史扒剔出来，舒展开来，窥探自己先辈的种种真相。那么，考古也就是回乡，也就是探家。探视地面上的家乡往往会有岁月的唏嘘、难言的失落，使无数游子欲往而退探视地底下的家乡就没有那么多心理障碍了，整个儿洋溢着历史的诗情、想像的愉悦。13、我们的历史太长、权谋太深、兵法太多、黑箱太大、内幕太厚、口舌太贪、眼光太杂、预计太险，因此，对一切都“构思过度”。14、中华文化的三大优点一、不喜远征。中国人不会举一国之力去攻打远方之国。二、不喜极端。儒家讲究“中庸之道”，会努力寻找一个中间点，规避极端三、不喜无序。中国一直处于集权统治的状态中，习惯所有的事务都在管理之中，中国失控的时候是很少见的。关于爱情很多女孩子觉得责任感不太重要，男人没有责任感反而给了女方一种权利。其实对男人来说，还有什么比没有责任感可怕地呢与没有责任感的男人谈恋爱，就像与朝雾和晚霞厮磨，再美好也没有着落。爱情非常珍贵，不仅值得用斗争来保卫，而且即使付出生命的代价也值得。其实，未经艰苦寻找的草率结合，对她也是不尊重。她和你一样，都有寻求深刻爱情的权利。每一男女都处在自转之中，当一个男人最散发魅力的一面转向了一位女人，而这女人最美好的一面也刚好朝向了这个男人，那么爱情就挡也挡不住了。当然不是每个人都如此幸运，自转的方向和速度，相对于那个有可能出现或已经错过的异性，总要有偏差，所以老有人找不到自己的爱情。2、能够慢慢培养的不是爱情，而是习惯。能够随着时间得到的，不是感情而是感动。所以爱是一瞬间的礼物，有就有，没有就没有。但反过来说，爱和婚姻实际并不是一回事情，并不是所有的爱情都要结婚的，也不是所有婚姻都有爱情的。6、爱情里，总有一个主角和一个配角，累的永远是主角，伤的永远是配角有时，爱也是种伤害残忍的人，选择伤害别人，善良的人，选择伤害自己人生就是一种承受，需要学会支撑。支撑事业，支撑家庭，甚至支撑起整个社会，有支撑就一定会有承受，支撑起多少重量，就要承受多大压力。7、假如你想要一件东西，就放它走。它若能回来找你，就永远属于你它若不回来，那根本就不是你的。爱情也是如此。8、为什么把择定终身的职责，交付给半懂不懂的年岁为什么把成熟的眼光，延误地出现在早已收获过的荒原9、说了那么多旳“如若你不在，我等待你归来。”也比不过你一句“我不会等，我去找你”关于友情1常听人说，人世间最纯净的友情只存在于孩童时代。这是一句极其悲凉的话，居然有那么多人赞成，人生之孤独和艰难，可想而知。我并不赞成这句话。孩童时代的友情只是愉快的嘻戏，成年人靠着回忆追加