妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病中80以上为妊娠期糖尿病。随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病。临床表现不典型，75G葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法。处理原则是积极控制孕妇血糖,预防母儿合并症的发生。相关知识介绍一、相关概念妊娠合并糖尿病有两种情况一种为原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）。二、妊娠期糖代谢的特点在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10。系因（1）胎儿从母体获取葡萄糖增加；（2）妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小球对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非妊娠期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。三、妊娠对糖尿病的影响妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者有可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。四、糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母、儿的影响极大，母儿的近远期并发症较高。1、对孕妇的影响（1）高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达1530。糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考虑妊娠。（2）发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。妊娠期糖尿病并发妊娠高血压及子痫前期可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关。糖尿病孕妇因糖尿病导致微血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足。糖尿病合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率高达50以上。糖尿病孕妇一旦并发高血压，病情较难控制，母儿并发症明显增加。（3）感染是糖尿病主要的并发症。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。（4）羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。发现糖尿病孕期越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。血糖得到控制，羊水量也能逐渐转为正常。（5）因巨大儿发生率明显增高、难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血。（6）易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒。发生糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有A、妊娠期糖尿病未得到及时诊断而导致血糖过高；B、糖尿病患者未及时治疗或血糖控制不满意时妊娠，随孕周增加胰岛素用量未及时调整；C、使用肾上腺皮质激素和B肾上腺素能受体兴奋剂影响孕妇糖代谢；D、合并感染时胰岛素未及时调整用量等。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在妊娠早期还有导致胎儿畸形作用，发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。（7）妊娠期糖尿病孕妇再次妊娠时，复发率高达3369。远期患糖尿病几率增加，1763将发展为II型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。2、对胎儿的影响（1）巨大胎儿发生率高达2542。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。妊娠期糖尿病孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。（2）胎儿生长受限发生率为21。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。（3）流产和早产妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为1025。（4）胎儿畸形发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的710倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围产儿死亡的重要原因。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。孕前患糖尿病者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。3、对新生儿的影响（1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。（2）新生儿低血糖新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。病因尚不明确研究表明与胎盘分泌的各种激素对胰岛素的干扰有关分类妊娠合并糖尿病有两种情况一种为原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠期糖尿病的诊断在妊娠2428周及以后进行75GOGTT（葡萄糖耐量试验）试验OGTT的方法OGTT前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150G，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75G葡萄糖的液体300ML，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含血氟化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。OGTT的诊断标准空腹及腹糖后1、2小时的血糖值分别为51MMOL/L、100MMOL/L、85MMOL/L任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。处理原则应在内科与产科医生严密监护下，尽可能将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围，保证母婴安全。1、饮食控制是糖尿病治疗的基础2、药物治疗根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平。3、加强胎儿监护定期进行产前检查，及时了解胎儿宫内情况、胎儿成熟度检查和胎儿、胎盘功能情况，防止死胎的发生。4、必要时适用时终止妊娠。护理诊断术前1、知识缺乏缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识2、焦虑与担心胎儿及自身安危有关3、有胎儿受伤的危险（胎儿宫内窘迫）与胎儿肺泡表面活性物质不足、肺成熟较晚有关4、有受伤的危险与糖尿病引起的高血糖和低血糖有关5、潜在并发症胎盘早剥（与羊水过多宫腔压力增加有关）术后1、疼痛与术后切口及子宫收缩有关2、知识缺乏与缺乏了解相关知识3、有感染的危险与糖尿病人白细胞多种功能缺陷有关4、舒适的改变与留置各种引流管，手术创伤卧位有关5、睡眠形态紊乱与术后切口疼痛、乳房胀痛有关6、潜在并发症产后出血、下肢静脉血栓形成的可能护理措施、妊娠前咨询显性糖尿病妇女准备妊娠前应由糖尿病科医生协助处理，监测血糖水平，使空腹血糖在4455MMOL/L，餐后2H血糖在66MMOL/L以下，夜间血糖稳定，糖化血红蛋白在正常范围时妊娠。妊娠后在病人家属、妇幼保健机构、产科及糖尿病科医生和营养师的配合下定期监测处理，使其平安度过围生期。按WHITE分级，A级主要用饮食控制，防止巨大儿发生；B级需胰岛素治疗，其胎儿及新生儿危险性同C、D级；D级以上母婴并发症增加更需严密观察。2、妊娠期护理（1）心理护理护士应关心、体贴、耐心做好解释工作，加强宣传糖尿病的知识（2）饮食控制糖尿病患者于妊娠期饮食控制十分重要。由于孕妇对营养的特殊需要，要保证充足热量和蛋白质摄入，避免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。保证正常体重增加。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加38。其中每日控制总热量为12561465KJ/KG。其中糖类占5055，蛋白质占25，脂肪占20，并给予维生素、叶酸、铁剂和钙剂，适当限制食盐的摄入。最好能做到少量多餐。如饮食控制得当，孕妇体重正常增长，血糖在正常范围且无饥饿感，则无需药物治疗。（3）运动疗法适当的运动可降低血糖提高对胰岛素的敏感性，并保持体重增加不至于过高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。（4）药物治疗控制饮食血糖未达到标准者，需药物治疗。通常用胰岛素治疗。根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平注意防止低血糖或酮症酸中毒。药物应选用短效和中效胰岛素。（5）糖尿病病情监测妊娠期间需用要内科、内分泌科、产科医生的密切合作，共同监测糖尿病病情和产科方面的变化。血糖控制的情况通常用血糖和糖化血红蛋白作为监测指标。（6）定期产前检查加强对糖尿病孕妇及胎儿的监护。初诊时应了解以往的妊娠分娩史，确定妊娠合并糖尿病的分类情况，并做血糖、尿常规、眼底、肾功能及B超等检查。A级糖尿病孕妇产前检查次数与非糖尿病孕妇一样，即28周前每月一次，2836周之间每周2次，36周以后1/周。B级以上的糖尿病孕妇在28周前1/2周，28周以后1/周，如有特殊情况，还要增加检查次数，必要时住院检查和治疗。（7）妊娠晚期胎儿宫内情况的检测采用的方法A、自我胎动计数。从妊娠32周开始，指导孕妇自数胎动，3/D，每次1/H。将3次的胎动计数相加再乘以4，即为12H胎动数。若胎动计数30/12H为正常，10/12H，或胎动数减少超过原来胎动数的50而不能恢复时，表示胎儿宫内有缺氧。B、胎盘功能监测。若孕妇尿中雌三醇值小于10MG/24H，提示胎盘功能不良；或测孕妇血中胎盘催乳素水平如妊娠35周后小于6UG/ML，提示胎盘功能减退。尿雌三醇/肌酐比值10为危险值C、胎儿成熟度的检则。D、胎心监护。E、定期B超检查。（8）健康教育其目的是教会患者及家属有关糖尿病的知识，技能，并给予心理支持，使其能主动参与和配合治疗。具体内容包括有关糖尿病的一般知识、妊娠合并糖尿病的特点及危害、饮食指导、运动指、血糖自我监测及结果的意义、血糖控制的目标、胰岛素的应用及注射、皮肤护理、心理及情绪的自我调节、家庭及社会的支持、远期糖尿病的预防等。3、分娩期护理（1）适时终止（2）选择合适的分娩时间和分娩方式（3）终止妊娠时的注意事项（4）新生儿的处理4、产褥期的护理预防产褥期感染，除保持腹部和会阴部伤口清洁外，还应注意皮肤清洁。名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧江州司马青衫泪浮云一别后，流水十年间。_韦应物淮上喜会梁川故人/淮上喜会梁州故人名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜