带下病医学PPT

带下病,病例探讨,彭xx，女，25岁，护士职业，未婚，有性史。 主诉：带下量多与外阴部瘙痒反复发作已半年。现病史：半年来，经前觉阴痒有量多白色分泌物，经后左下腹痛伴黄色分泌物量多及阴部瘙痒。近一个月，分泌物由白转黄，量多味腥且时有左下腹固定点牵扯痛，走路转身加剧。西医诊断为阴道炎，以抗生素及阴道栓剂治疗后仍易复发。,过去史及个人史,有十二指肠溃疡史。生活习惯：日夜颠倒轮三班，吃饭时间不固定。个性：易紧张，但脾气尚好。经产史：G1P0(3年前人流1次)，LMP: 11/1，PMP: 9/26，I/D: 30+/5-7 days,月经偶尔延期，量少一年多，色鲜红，有少许血块，经前腰酸，无经痛。,四诊：望、闻、问、切,望诊：精神可，体型偏瘦。面色白，唇色红，左脸颊少许痤疮，色红。舌体大小正常，微有齿痕，舌尖偏红，有朱点，边尖少苔，舌中后苔黄腻。闻诊：无特殊气味，语音清晰，尚称有力。问诊：易疲倦，怕冷，冬天手足冰凉。偶有前额及巅顶疼痛多年，疲劳后加剧，不易入睡，偶有胃脘闷痛，无心悸，夜尿1-2次，纳可。无自汗盗汗，无身重，无阴道干涩活捉热感，大便1-2日一行。切诊：左弦滑，右弦。,妇科检查：,外阴：潮红阴道：畅，黄色分泌物,实验室检查,2005/5/23 尿常規: 正常2005/10/11 CA-125: 3.98U/mL,诊断,中医: 1.带下 2. 腹痛 3.月经过少证型 肝脾肾不足、气血两虚、湿热瘀结于下焦,西医: 1. 感染性阴道炎 2. 盆腔炎可能 3. 月经过少,带下病是指带下量增多或减少，色、质、气味异常，或伴有全身或局部症状者。 带下明显增多者称为带下过多，带下明显减少者称为带下过少。,什么是带下病？,带下病概述,正常带下：是指正常妇女，从青春期开始，阴道内流出的少量质粘、无色、无臭的液体，绵绵不断以润泽阴道。广义与狭义广义：泛指经带胎产杂等多种妇科疾病(带下医）狭义：生理与病理生理性带下：经行前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下增多病理性带下：相当于西医的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等表现为带下异常者。,历史沿革,黄帝内经骨空论首见 “带下”之名。诸病源候论专列“带下候”，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。傅青主女科列为首卷，并按五色带分别论述，并认为“夫带下俱是湿证”。,病理性带下表现：,量：明显增多色：即白、黄、赤、青、黑五色带下，质：或稠或稀；或如涕如水；或如豆渣样；气味异常：或有腥臭、恶臭气者 或伴有全身或局部症状者。,致病因素湿邪,湿邪影响任、带二脉，导致带脉失约，任脉不固，湿浊下注而成。 湿邪有内外之别外湿：外感湿邪内湿：指由脾虚失于健运，肾虚失于固藏，所产生的病理产物。,病因病机,脾虚：饮食不节，劳倦过度，忧思气结，损伤脾运。肾阳虚：禀素肾虚，或房劳多产。阴虚挟湿肾阴偏虚，虚火伤及任、带湿热下注：脾虚湿盛，郁久化热或肝郁化火，肝热脾湿热毒蕴结：经期产后不洁，或术后感染湿毒,带下病诊断,病史：经期产后余血未净，摄生不洁或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒史。临床表现带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或有尿频尿痛等症状。检查妇科检查：急性期有明显的体征辅助检查：明确病原体。,鉴别诊断,带下呈赤色时与经间期出血、经漏鉴别带下呈赤白带或黄带淋漓时与阴疮、子宫粘膜下肌瘤鉴别带下呈白色时与白浊鉴别,辩证要点,颜色：色深（黄、赤、黄绿）多属湿热或湿毒、热毒。色淡（白、淡黄）多属虚寒。性质：带下量多，色白质稠，多属脾虚。量多质薄，清稀如水，多属肾气虚、肾阳不足。量多质粘稠，色黄或黄白相兼为湿热。气味：带下有腥味多属虚、属寒。酸秽臭气者则为热甚。带下恶臭难闻，多为热毒内盛之象。,治疗原则,治脾：宜运、宜升、宜燥 治肾：宜补、宜固、宜涩 湿热宜清、宜利有些尚需配合外治法，才能提高疗效。,除 湿 为 主,分型论治-脾虚,主证：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭；+脾虚湿困治法：健脾益气，升阳除湿方药：完带汤（傅青主女科白术 山药 人参 白芍 苍术 甘草 陈皮 黑芥穗 柴胡 车前子,完带汤方解,人参、白术、淮山、甘草 益气健脾（白术重在健脾阳，淮山重在健脾阴）陈皮 苍术 健脾燥湿白芍 柴胡 白芍柔肝，柴胡疏肝解郁，升阳除湿黑芥穗 入血分，祛风胜湿车前子 利水渗湿本方脾胃肝三经同治，寓补于散，寄消于升，而补，散，升，消都为湿邪开路，补虚而不滞邪，全方达到健脾益气，升阳除湿止带的功效。,临床随证加减,湿蕴化热：带下由白转为黄白相兼，气味腥臭治则：清热利湿止带方选：用易黄汤。（傅青主女科）山药 芡实 黄柏 车前子 白果有肾虚 加 杜仲 续断 菟丝子带多日久，滑脱不止者 加 金樱子 芡实 乌贼骨 白果,分型论治肾阳虚,主证：带下量多，绵绵不断，质清稀如水+肾阳虚证治法：温肾培元，固涩止带方药：内补丸女科切要去白蒺藜鹿茸（可用鹿角片代） 菟丝子 潼蒺藜 黄芪 肉桂 桑螵蛸 肉苁蓉 制附子 白蒺藜 紫菀茸加减：便溏者，去肉苁蓉，加补骨脂 肉豆蔻带下如崩者，加鹿角霜 莲子 白芷 金樱子,分型论治阴虚挟湿,主证：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠有气味，阴 部灼热感或阴部瘙痒+阴虚内热证治法：滋肾益阴，清热利湿方药：知柏地黄丸（医宗金鉴）加芡实、金樱子。知母 黄柏 山茱萸 熟地 山药 丹皮 泽泻 茯苓加减：失眠多梦+柏子仁 酸枣仁咽干口燥甚沙参 麦冬五心烦热甚地骨皮 银柴胡头晕目眩者女贞子 旱莲草 白菊花 钩藤舌苔厚腻者薏苡仁 扁豆 车前草,分型论治湿热下注,主证：带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气，或带下色白质粘，呈豆渣样，外阴瘙痒，阴痒明显+湿热下注证。治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。方药：止带方世补斋不谢方猪苓 茯苓 泽泻 车前子 茵陈 赤芍 丹皮 黄柏 栀子肝经湿热明显者，用龙胆泻肝汤湿浊偏盛者，用萆薢渗湿汤,分型论治热毒蕴结,主证：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，质粘稠，臭秽难闻+热毒蕴结证。治法：清湿解毒。方药：五味消毒饮医宗金鉴加土茯苓 败酱草 鱼腥草 薏苡仁蒲公英 银花 野菊花 青天葵 紫花地丁,外治法,外洗法：用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。滴虫性阴道炎：3%硼酸液念珠菌阴道炎： 3%苏打水阴道纳药法：洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。滴虫性阴道炎用灭滴灵。念珠菌阴道炎抗真菌药。热熨法：火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。,病例回顾,彭xx，25岁，带下量多与外阴部瘙痒反复发作半年。经前觉阴痒有量多白色分泌物，经后左下腹痛伴黄色分泌物量多及阴部瘙痒。近一个月，分泌物由白转黄。月经偶尔延期，量少一年多，色鲜红，有少许血块，经前腰酸，无经痛。有十二指肠溃疡史，吃饭时间不固定，工作压力大易紧张。易疲倦，怕冷，冬天手足冰凉。偶有前额及巅顶疼痛多年，疲劳后加剧，不易入睡易醒，夜尿1-2次，偶有胃脘闷痛。舌有齿痕，舌尖偏红，边尖少苔，舌中后苔黄腻。脉左弦滑，右弦。,辨证分析1：,诊断：带下病：西医：感染性阴道炎辩证分析：平素：带下多，色白，舌有齿痕，月经量少脾气虚，带脉失约，脾失运化，气血不荣近期：带下色黄，量多味腥，外阴部搔痒色红，左下腹痛，舌苔黄腻，脉弦滑。湿热下注，结瘀下焦。,辩证分析2：,工作压力大，易于紧张，左脸痤创，脉弦，十二直肠溃疡肝郁化火，犯胃夜尿较多，经行腰酸，头痛肾虚，肝阳上亢,肝脾肾不足，致冲任气血不足，带脉失约为本，湿瘀互结下较为标，本虚而标实。,辩证论治：,带下色黄，外阴瘙痒色红，苔黄，痤疮，盆腔炎等均属局部有热。带下量多，苔腻则属湿相局部热重于湿但是患者较怕冷，喜热饮，且反复用抗生素易伤阳气，整体而言热象并不明显而以虚为主治疗宜清热利湿，同时补益正气。在治疗前先鉴别是否肿瘤引起的带下。,脾虚,肾虚,肝郁,水湿内停流注下焦,带脉失约任脉不固湿浊下注,饮食不节,工作压力大,人工流产史。工作日夜颠倒,肾失固藏阴液滑脱,湿热下注,肝郁化火阴虚火旺,外邪郁而化热（性行为）,带下,阴痒,盆腔炎,肝气犯胃胃脘部闷痛肝郁化火左脸痤疮,夜尿，经行腰酸肝阳上亢头痛,不能化生水谷精微气血两虚月经量少血不养心失眠易醒,湿热内侵缠绵日久湿热瘀互结,治则与治法分析,治则：清热利湿祛风，健脾舒肝，兼补肾活血行气分析：急则治其标，缓则治其本。标本兼治方药：四妙散合完带汤加减,方药分析-四妙散,清热燥湿: 以黄柏为君，清热燥湿，泻火解毒，长于清下焦湿热。苍术健脾燥湿，二药相伍，标本兼顾。 牛膝可活血祛瘀，有益其月经量少及病久入络，补肝肾则是顾其本虚，引血热下行能治肝阳上亢之头痛，血热盛于头面之痤疮。 薏苡仁利水渗湿、健脾、清热排脓，有益其带下炎症之消除及痤疮之改善。,方药分析-完带汤,补脾舒肝，化湿止带白术、山药补脾祛湿，脾气健运则湿浊得消，山药并有固肾止带之功。人参补益肺脾之气白芍柔肝理脾，使肝木条达而脾土自强。柴胡、荆芥辛散，得白术则升发脾胃清阳，配白芍则舒肝解郁，且风能胜湿。 陈皮理气燥湿，使补而不滞，且可行气化湿。车前子利湿清热，使湿浊从小便分利甘草调和诸药，配白芍酸甘化阴，且可缓急止痛。,方药分析加减,当归补血活血止痛调经，润肠通便。地肤子清热利湿止痒，善治下焦湿热之阴部瘙痒，与荆芥相配，更加强祛风胜湿止痒之功。丹参则活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，与当归、牛膝相配可化久病之瘀，也有助月经量少，失眠的改善。,问题与讨论,傅青主女科如何论带下为何少用易黄汤治黄带？为何不用龙胆泻肝汤？带下外治法的使用方法和时机？,傅青主女科论带下,“带下皆是湿证” “带脉者，所以约束胞胎之系也”病因: “脾气之需，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼”从脏腑辩证，多属肝、脾，从六淫而论，多属湿、热。白带: 肝郁脾虚完带汤 (傅青主女科第一病第一方)黃带: 任脉湿热易黄汤,临床为何少单用易黄汤治黄带？,傅氏所见黄带属脾、肾、任、带脉亏虚较重，而下焦湿热较轻，属“虚多实少，寒多热少”因时代变迁，现今因人流、引产、避孕器的使用，检查器具消毒不当、经期用品选择不当等因素，使邪毒由阴部直侵胞宫，致胞脉受损。 此类病人属热者多而寒者少，实多而虚少 用易黄汤则病重药轻，虽有效但不明显,易黄汤：山药、芡实、黄柏、白果、车前子,为何不用龙胆泻肝汤？,龙胆泻肝汤的功能是清泻肝胆实火、清利肝经湿热，用于肝胆经实证;此患者病情迁延多时，且又用了很久抗生素，已伤正气，属于本虚标实之证，故用四妙散等平和之药较龙胆泻肝汤合适。另外此方药多苦寒，对脾胃虚弱、阴虚阳亢之人皆非所宜,组成:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、生地、生甘草、车前子,带下的外治法,阴道塞剂为首选中药外洗:阴道塞剂疗效不好时 蛇床子、地肤子、苦参、黄柏各一两，砂仁、仙灵脾各三钱，布包煎汤去渣，温水坐浴15分钟,讲 座 结 束！,谢谢聆听！,带下过少,指带下量减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。,病因病机,阴液不足，不能润泽阴户。,主要病因1,肝肾亏损先天禀不足，肝肾阴虚房劳多产 耗伤精血大病久病年老体弱，肾精亏损七情内伤，肝肾阴血暗耗,主要病因2,血枯瘀阻素体脾胃虚弱，化源不足堕胎多产 暗耗营血大病久病产后大出血，血不归经经产感寒余血内留,诊断要点,病史：经有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。临床表现：带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛 ，烘热汗岀，月经错后、稀发、经量偏少，闭经，不孕等。检查：妇科检查：辅助检查：阴道脱落细胞检查。内分泌激素测定,鉴别诊断,1 、卵巢功能早衰2 、绝经后3 、手术切除卵巢或盆腔放疗后4 、席汉氏综合征5 、严重卵巢炎,病机与治则,根本病机：阴血不足治则：滋补肝肾阴精为主,佐以养血，化瘀,肝肾亏损证,主证：带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；+肝肾亏损证（头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗岀，烦热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌红少苔，脉细数或沉弦细。治法：滋补肝肾，养精益血方药：左归丸（方见崩漏）知