带下病

带下病目的与要求掌握带下病的定义及辨证论治熟悉带下病的主要机理及其治疗原则了解带下病的鉴别诊断带下关于带下泛指经带胎产杂等多种妇科疾病（广义）生理性带下带下发生异常的疾病（病理状态、狭义）带下病带下量明显增多，色、质、气味异常，伴有全身或局部症状者。西医学中的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分泌功能失调、妇科肿瘤等疾病引起的分泌物异常，可参考本届轮值。定义白带包括尿道旁腺、前庭大腺、子宫颈腺体以及子宫内膜腺体分泌的粘液，阴道壁中毛细血管和淋巴管的渗出液。混合后的粘液中含有阴道上皮的脱落细胞及少量白细胞，即形成白带西医如何认识白带黄帝内经骨空论首见“带下”之名。诸病源候论专列“带下候”，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。傅青主女科列为首卷，并按五色带分别论述，并认为“带下俱是湿证”。历史沿革主要病因湿邪为患。傅青主女科“夫带下俱是湿证。”外湿指感受湿邪。内湿肝脾肾功能失调，水湿内生，此亦为发病的内在条件。发病机理湿邪伤及任带二脉任脉不固，带脉失约病因病机脾虚肾阳虚阴虚挟湿湿热下注热毒蕴结病因病机1、脾虚素体脾虚饮食不节劳倦过度思虑过多损伤脾气运化失职水湿内停流注下焦伤及任带任脉不固，带脉失约带下病情志抑郁肝木乘土2、肾阳虚禀赋不足房劳多产年老体虚久病伤肾命门火衰肾阳虚损任带失约封藏失职肾气不固精液滑脱带下过多3、阴虚夹湿素体阴虚年老真阴渐亏久病失养相火偏旺阴虚失守感受湿邪伤及任带带下过多4、湿热下注内湿外感湿邪湿蕴化热湿邪流注下焦伤及任带，带下过多4、湿热下注摄生不慎阴部手术消毒不严经期产后忽视卫生感受湿热损伤任带带下过多酿而成毒素有痼疾邪毒损伤任带二脉病史症状体格检查妇科检查辅助检查诊断要点经期产后余血未净之际，忽视卫生，不禁房事。妇科手术后感受邪毒病史诊断病史量带下量多色白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米泔质或清稀如水，或粘稠如脓，或如豆腐渣凝乳，或如泡沫状气味无臭，或有臭气，或臭秽难闻伴随症状外阴、阴道灼热、瘙痒、疼痛或兼有尿频尿痛诊断病史阴道炎带下量多，色、质、气味异常。念珠菌性阴道炎带下量多，色白，稠厚如豆渣样。滴虫性阴道炎带下量多，色白，稀薄，泡沫状。细菌性阴道炎带下量多，色白，稀薄，均匀，腥臭。老年性阴道炎稀薄，淡黄或脓血性，阴道粘膜充血，小出血点。宫颈炎见宫颈糜难，宫颈息肉，宫颈纳氏囊肿。诊断妇科检查阴道分泌物、宫颈拭子检查、分泌物涂片检查（病位阴户、阴道子肠、子门）宫颈细胞学检查、阴道镜、宫颈活检（病位子门宫颈）三阶梯筛查诊断辅助检查带下病常见病种的鉴别病名带下特点检查滴虫性阴道炎灰黄或黄绿色稀薄，或呈脓性状，腥臭味，有泡沫阴道黏膜有红点、镜检见滴虫念珠菌阴道炎凝乳状，或豆腐渣样，白或黄阴道粘膜有白膜、镜检见念珠菌细菌性阴道炎淡黄色或血样脓性赤带，质稀镜检见线索细胞老年性阴道炎淡黄色或赤白甚者为脓性粘膜有出血点或溃疡淋病性阴道炎黄色脓样镜检见淋病双球菌非淋病性阴道炎淡黄细菌培养见支原体、衣原体宫颈炎量多或白或黄宫颈糜烂、息肉、肥大、宫颈腺体囊肿、慢性宫颈管炎1带下呈赤色时与经间期出血、经漏（月经病）2带下呈赤白带或黄带淋漓时与子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤（肿瘤性疾病）3带下呈黄色时与阴疮4带下呈白色时与白浊鉴别诊断赤带与漏下、经间期出血鉴别赤带月经周期及色、量、质正常，月经干净后阴道内流出的一种赤色粘液，似血非血，绵绵不断。漏下经血非时而下，淋漓不断，量或多或少。经间期出血在两次月经之间，即排卵期出现的有周期性的少量阴道出血。鉴别诊断子宫颈癌宫颈赘生物乳头状突起，或溃疡，接触性出血。子宫内膜癌诊刮出内膜组织如腐肉状子宫粘膜下肌瘤如突出宫颈口，则可见宫颈口有一赘生物，质较硬，暗红色。鉴别诊断黄带与阴疮鉴别阴疮阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排除脓液。白带与白浊白带从阴道流出的白色粘性液体，或白色质稠的秽物。白浊尿道流出的浑浊如脓之物。鉴别诊断带下的量、色、质、气味为辩证要点。色淡、质稀、腥臭虚、寒色深、质稠、秽臭实、热治则除湿为主治脾宜运、宜升、宜燥治肾宜补、宜固、宜涩湿热和热毒宜清、宜利辨证论治脾虚型带下特点带下量多，色白或黄，质稀薄，无臭气全身情况面色恍白或萎黄，四肢不温，神疲乏力，纳少便溏，两足跗肿舌脉舌质淡，苔白腻，脉弱缓治法健脾益气，升阳除湿方药完带汤傅青主女科人参白术淮山甘草益气健脾陈皮苍术燥湿健脾，行气和胃白芍柔肝柴胡疏肝解郁，升阳除湿黑芥穗入血分，祛风胜湿车前子利水渗湿方歌完带汤方重健脾，双术参淮草陈皮，柴芍车前黑荆芥，脾虚湿盛带下宜。完带汤若有肾虚杜仲续断菟丝子若带多日久，滑脱不至者金樱子芡实乌贼骨白果若有湿蕴化热用易黄汤（山药芡实黄柏车前子白果）健脾祛湿，清热止带。加减肾阳虚型带下特点带下量多，色白或无色，质稀薄，无臭气全身情况头晕耳鸣，腰痠如折，畏寒肢冷，面色晦暗，小腹冷感，小便频数，夜尿多，大便溏薄舌脉舌质淡润，苔薄白，脉沉细或迟治法温肾助阳，涩精止带方药内补丸女科切要方药组成鹿茸、紫苑（茸）、熟附子、菟丝子、白蒺藜、潼蒺藜、黄芪、肉桂、肉苁蓉、桑螵蛸方歌内补丸为补宜剂，两茸两子两蒺藜，黄芪肉桂能陪元，肉蓉桑蛸涩带齐。内补丸阴虚夹湿型带下特点带下量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠，或有臭气全身情况阴道干涩不适，或灼热感，腰膝酸软，头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，失眠多梦舌脉舌质红，苔少或黄腻，脉细数治法滋阴益肾，清热祛湿方药知柏地黄丸医宗金鉴加芡实、金樱子失眠多梦柏子仁酸枣仁咽干口燥甚沙参麦冬五心烦热甚地骨皮银柴胡头晕目眩者女贞子旱莲草白菊花钩藤舌苔厚腻者薏苡仁扁豆车前草加减湿热下注型带下特点带下量多，色黄，质稠，有臭气全身情况伴有阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦咽干，纳食较差，小腹或少腹作痛，小便短赤舌脉舌质红，苔黄腻，脉濡数治法清热利湿止带方药止带方世补斋不谢方方药组成茯苓、猪苓、栀子、黄柏、茵陈、车前子、赤芍、丹皮、牛膝、泽泻方歌止带方中用二苓，湿热全凭栀柏清，茵泽车前丹赤芍，牛膝引药带下停。止带方热毒蕴结型带下特点带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气，或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，阴痒明显全身情况伴有口苦咽干，烦热头晕，大便干结或秽臭，小便短赤舌脉舌质红，苔黄腻，脉滑数治法清热解毒方药五味消毒饮加白花蛇舌草、白术、白根皮正气不足黄芪脾虚带下健脾方药中加用淮山药、莲子、莲须、芡实、苍术、白术。肾虚带下补肾方药中加用芡实、金樱子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎。湿热带下清热利湿方药中加用白鸡冠花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、银杏、萆薢。用药经验外洗法用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。滴虫性阴道炎3硼酸液念珠菌阴道炎3苏打水肾阴道纳药法洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎，双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。滴虫性阴道炎用灭滴灵念珠菌阴道炎抗真菌药热熨法火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。外治法白带增多，白带异味或白带夹血仔细询问病史带下病患者就诊流程图妇科检查及实验室检查肿瘤炎症辨证论治转归与预后预防与调摄特别强调因为本病相当一部分有传染性，故病