医院13项核心制度

首诊负责制一、首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。二、首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，并做好记录后方能下班。四、首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一边抢救一边请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责和病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。六、凡决定收入院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情指定医护人员护送入病房。如需转送他院诊治，应向医务科或院总值班报告，协调处理。查对制度一、临床查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号以及相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查八对”。口服药三查1摆药后查；2发药前查；3发药时查；五对对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药三查1查药液是否有沉淀及变质；2查有效期及配伍禁忌；3查针筒、针头是否锐利及漏水，安瓿是否有裂痕破损。八对对床号、对姓名、对药名、对药品有效期、对剂量、对浓度、对时间、对方法。3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。二、输血查对制度1、确定输血后，护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库时，双方进行逐项核对。3、血库交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者RHD血型急诊抢救患者紧急输血时RHD检查可除外，正确无误时进行配血。4、交叉配血试验需两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5、配血合格后，由医护人员到血库取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、使用效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6、血袋有下列情况之的，一律不得发出包装破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆成乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交叉配血时出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须注意的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血结果及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带血共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，用符合标准的输血器进行输血。三、手术查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标示，术前用药、药物过敏试验结果。2、手术人员手术前应再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术部位标示、麻醉方法及用药等。3、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有龙胆紫液标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至管床医生为手术患者进行了正确的术前标示。4、手术人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。6、手术切除的病理标本，应由器械护士与手术者核对后连同病理检验单放于指定位置，病理室收集时与之核对无误后记录在“病理标本登记本”上，交接双方签全名。四、发药查对制度1、药学人员调剂处方前要对处方进行查对审核对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。2、药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称、剂量是否与处方相符。发药时应查对所发药品的用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无误时方可将药品发出。3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。4、发药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士接到药篮后应当即点清药品和数量。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。五、医技检查查对制度1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对姓名、性别、病案号、病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告，病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，核对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行核对签收。2、影像检查时，核对患者的姓名、性别、病案号、病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后报告；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室相关人员进行查对签收，、3、放射、病理科、心电图、理疗、超声波、内窥镜、激光等部门在接受病人检查单、治疗单时，要查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、检查或治疗要求及部位等，检查报告发出前要仔细核对。术前讨论制度一、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。二、凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。讨论诊断、手术适应症及术前、术后可能发生的问题及对策，制订出合适的手术方案、麻醉方案、抗菌药物预防性应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，同时确定手术者和助手。中型手术由主治以上医师确定手术方案，大型手术由副主任以上医师或科主任确定手术方案，急症手术也要在术前准备时，由负责医师召集有关人员进行简要的讨论。三、中型手术术前讨论由医疗专业组长主持，本医疗组医务人员参加，手术者必须参加，特殊情况应提交科室讨论。大型、较复杂疑难和新开展手术的术前讨论由科主任或科主任委托的主任医师（副主任医师）主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医务科或分管院领导参加讨论。四、术前讨论应有麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加，有基础疾病的患者应邀请相应专科医师参加。五、术前讨论在术前科内组织进行；经管医生应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论时汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和咨询，参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结，确定手术方案。六、讨论记录应该如实记录在病历中，并在术前讨论登记本上做好记录。危重病人抢救工作制度一、为及时有效抢救急危重症患者，提高抢救成功率，特制定本制度。二、抢救工作应由主治医师以上人员主持，接诊住院医师发现患者病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理拒绝急救处置。三、抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权，及时告之病情，并填写“危重病人通知单”，送达病员家属请其签字，然后及时将通知单送医务科备案。危重病人通知单般应本科主任或医疗专业组长签发。四、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、分管院长，夜间通知总值班，以便组织有关科室共同进行抢救工作。五、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，中晚间由值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在接到通知后应及时到达现场，指导抢救工作。六、危重患者的抢救工作，般由科主任或正副主任医师负责组织并主持抢救工作，科主任或正副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作。参加抢救工作的护理人员应及时执行主持抢救工作医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，在紧急抢救中实施口头医嘱时，护士必须复述遍，并与医师核对药品，确定无误后执行，经治医师或值班医师应及时做好抢救记录，不能及时完成的，应在抢救结束后6小时内补记完整，并记录补记时间和抢救时间。七、对不宜搬动的急危重患者就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进步处理，对需立即手术的患者应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师作好交接班，需转院治疗的按转院制度执行。八、值班医师应及时巡视病房，查看病人特别是危重病人情况，对危重病人做好详细的病程记录、各班医师在下班前应将危重病人的病情及处理情况记入交班本，并做好床边交接班工作。九、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的患者，在积极救治的同时应向相关部门报告。参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，严防差错事故和医疗纠纷的发生。十、各科室应做到抢救器材、设备、药品，定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时叫用。十二、科主任及护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。死亡病例讨论制度一、为总结死亡病例的诊治经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率，制定本制度。二、死亡病例均应在病人死亡后周内进行讨论，尸检病例待尸检病理报告得出后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。二、讨论由科主任或医疗组长主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可请医务科、病理科以及分管院领导等有关人员参加。四、讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录和登记。五、经治医师在死亡登记本上做好死亡病例讨论的详细记录工作，包括每位医务人员的意见。同时将科室讨论的共识意见进行归纳总结，在病历中记录（不再分别记录每位医务人员的意见）。同时做好死亡病例的登记工作。临床用血审核制度一、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。二、医院血库在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。三、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。四、临床用血适应症根据输血技术规范执行。输全血、次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主治医师以上同意后随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。五、术前自身储血由血库负责联系采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护，亲友互助献血应在血库填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。六、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应报告单。七、临床输血完毕后，应将输血记录单交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回血库保存和处理。八、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90。会诊制度一、遇下列情况之一者应申请会诊1、疑难危重病症，科内不能解决其诊断治疗问题。2、疑难危重病症，需要有关科室协助诊断治疗或及时参加抢救。3、重大手术或某种治疗前，因病情复杂，涉及到需某些学科提供咨询或协助。4、错收病人或有合并症需要分析判断。5、有医疗争议或医疗纠纷需要判断。二、会诊形式有急会诊、普通会诊、院内疑难会诊、请院外专家会诊、赴外院会诊以及科内、院内和院外集中会诊。三、会诊的具体要求1、会诊医师应由本专业主治及以上级别医师或当班医师承担，如不能解决会诊问题，应及时请求上级医师。2、急诊会诊应10分钟内到达（以电话通知为准），平诊会诊应在24小时内完成，会诊医师应当由科室当班最高年资医师承担。3、院内会诊应按会诊要求，详细填写会诊意见。4、急诊病人应严格指征，非急诊病人不准以急诊方式请会诊。所有非急诊病人会诊均由本科室主治医师以上人员提出，住院医师填写会诊申请单。住院医师值班时遇有急会诊病人，首先应请示本科上级医师，由上级医师提出是否请他科会诊。5、会诊必须具备必要的资料，院内大会诊，需在1224小时前向医务科提供病情资料。6、院外会诊必须经医务科批准，并选派相关专业的高年资医师会诊。7、禁止在院外做平诊手术。如外院在手术过程中遇到困难急请会诊，必须经医务科批准，方可外出手术。8、派出人员应按其职称收取出诊或会诊费，返院后由医务科出具收费通知单，到财务科办理交款手续。9、所收取的会诊、出诊费，医院与个人按比例分成，当班时比例为82。10、会诊或出诊人员的交通工具和费用由邀请方负担。11、未执行院内会诊规定者，按医疗质量考核标准处罚。未经院领导或医务科批准，外出会诊或手术者，发现一次没收所得会诊费或手术费并罚款200元，全院通报，黄牌警告一次。因私自外出会诊和外出手术而引起医疗纠纷或医疗事故的，责任由其本人承担。交接班制度1、临床科室住院病区、急诊科、120急救中心、检验科、放射科、CT室必须实行24小时值班制度。2、值班工作人员必须认真履行自己的工作职责，不得脱岗、串岗，不得干与自己工作无关的任何事情。3、各值班工作人员不得迟到、早退，在没经科室负责人同意的情况下不得随意换班或请人值班、亦不得替人值班。4、值班工作人员在接班工作人员接班完毕之前不得离开自己的工作岗位。5、值班工作人员必须如实全面地向接班工作人员介绍本班的工作情况，接班人员应注意的事项，新病人及疑难、危重、新手术病人必须在病人床头交接班，同时要全面如实填写交接班记录并签名。6、接班工作人员必须按时接班，认真听取值班工作人员的交班情况，接班后必须立即巡视工作区并在交接班记录上签名。医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想一实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。二以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。三强化各种医疗技术把关制度，落实十三项核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。四质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作为的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和医务人员自我管理的三级管理体系。一医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员会职责如下1教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。2审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。3掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。4对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。二科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下1各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成。2结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4参加医院医疗质量控制相关会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。二医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等医疗核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下1、门（急）诊医师1严格执行首诊医师负责制。2询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。3门诊病历书写完整、规范、准确。4各种检查申请单书写规范。5具体用药、治疗要在病历中记载。6药物用法、用量、疗程和配伍合理。7处方书写规范。8第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应A建议专科就诊；B请上级医师诊视；C收住院。9按专科收治病人。10按病情需要，注明特殊入院方式车送或陪护。2、病房住院医师1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理，开出医嘱。2急、危、重症病人应即刻处理并向上级医师报告。3按规定时间完成住院志普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录在8小时内当班完成。4病历书写完整、规范，不得缺项。548小时内完成血、尿化验，有结果回报，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。8按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。9对所管病人的病情变化应及时记录并向上级医师汇报。10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告并作好病原学检查。11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师1及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。2新人院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。4及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。5入院3天未能确诊时应向上级医师或科主任汇报及时举行科内会诊。有跨专业病种的病例时应及时举行科间会诊。6病人在入院1周内仍诊断不明或治疗效果明显低于预期时，向主任请示病例讨论或院内会诊。7按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备。按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后首次病程记录，24小时完成手术记录。9术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任副主任医师（科室主任）1组织和参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。2指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。3对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。4查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有当前的主要问题；解决主要问题的方法。5疑难病例及入院1周末确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。6指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。7组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。8审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。9审签主治医师审查的转科、出院病历。三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为一门诊医疗1、挂号、分诊咨询处按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士（1）对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。（2）加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要到急诊科就诊或提前就诊。（3）根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。（4）复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师1首诊医师负责制A询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。B建议专科门诊就诊。C收住院。2第二次就诊原接诊医师应A建议专科就诊；B收住院。新接诊医师应A收住院；B门诊治疗。3第三次就诊仍未能确诊，接诊医师应A组织相关专家会诊B收住院C患者拒绝住院应履行签字手续。4当患者需入院诊治时，应由开具住院证的医师按病情需要，注明特殊入院方式车送或陪护。二病房医疗1、24小时内1病人入院30分钟内应给予初步处理并开出医嘱。2由经治医师做出初步诊疗意见并完成住院志。3必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。4急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成住院志。2、入院三天内1确诊者按诊疗常规进行。2未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论及科间会诊。3、入院后1周末确诊者或治疗效果明显低于预期时，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊特殊专业按诊疗常规执行。4、治疗措施1药物治疗药物选择制定专科用药规范并严格执行。加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药及治疗方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。2手术治疗术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。3特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归1治愈一出院，专科门诊回访。2好转一专科门诊回访。3未愈一患者要求出院或转院需履行签字手续。4死亡一24小时内完成死亡记录，L周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。二出院1、治愈者由主治医师审批，向科主任或上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，经批准方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做继续治疗指导经批准方可出院。4、管床医师完成出院记录。注1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。四、考核方法和奖惩制度1、门诊医疗质量由门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能科室负责考评。住院医疗环节质量由医务科牵头对正在诊疗过程中的病历随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核12次；终末质量主要由病案室质控组负责考评。2、每月对质控情况进行统计分析一次，对相关责任人按千分制考核标准给予处罚并全院通报。3、对违反医疗核心制度等重大医疗质量问题按医院有关规定对责任人进行处理。病历管理制度一、门急诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。病历书写基本规范（2010版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。1病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任