脑室引流的护理技术操作流程与评分标准.doc

脑室引流的护理技术操作流程护理目标患者/家属理解留置管道的目的并积极配合；保持引流固定通畅，控制引流速度及量合理，达到引流脑脊液、以维持一定程度颅内压的目的；及时发现及处理病情变化，最大限度减少相关并发症的发生，并将不适感降到最低程度。操作流程要点说明护患沟通核对1医嘱、患者姓名、床号2引流种类、引流管留置时间护士阿姨，早上好，我是值班郑护士。请问你叫什么名字患者我叫张。护士张阿姨你头部留置了一条引流管，为了预防感染，引流袋需每天更换，现在我准备为你更换，好吗/患者好的。评估1患者的年龄、病情、治疗、意识和合作能力2留置引流的目的、时间及引流的位置和种类3引流液的量、颜色、性质及流速4手术部位敷料有无渗血、渗液5患者/家属对引流管知识的知晓度1意识模糊、烦躁不安和不合作者必要时使用约束带2按引流目的设置引流袋/瓶放置高度3引流液异常或敷料有渗血、渗液时应及时告知医生处理护士看起来你的精神不错，昨晚睡得还好吧患者还好，头痛较前轻多了。护士这是好现象。你头部这条引流管主要是为了把颅内的淤血引出来，减轻你的头痛，昨天到现在引流液大概有300ML。患者哦，有300ML多吗护士不多，正常脑脊液每3分钟分泌20ML，每日400500ML，你的头痛比原来轻了很多，证明引流液的量是合适的，引流管的高度也是合适的。告知1引流的目的，更换引流袋/瓶的目的，必要的护理配合及自我观察的技巧、事项2维持有效引流的意义及方法护士张阿姨，我们平时观察引流管有无通畅的方法有1有无自流的现象2引流管内液面有无波动现象。同时要注意头部的敷料有无渗血、渗液若有要及时告诉我们，正常脑脊液是无色透明，无沉淀，术后转为橙黄色。如大量鲜血、血性脑脊液逐渐加深为脑室内出血；若头痛明显，应及时呼叫我们，我们也会经常来看你的，请放心。患者好的。操作流程要点说明护患沟通准备1操作者洗手、戴口罩、必要时戴手套2环境符合无菌操作，保护隐私及保暖3用物引流袋/瓶、消毒液、无齿血管钳、胶布、直尺、无菌手套、棉枝、别针、治疗碗（内备纱布、镊子）治疗巾4患者取舒适体位，保护隐私1操作者做好自我保护防护2要使用无齿血管钳夹紧引流管，以防引流液漏出及因多次更换时损引流管实施1暴露引流管与引流袋/瓶连接处2引流管下铺治疗巾，置弯盘3用血管钳夹紧引流管近端4分离引流管与引流袋/瓶接头5有内向外消毒引流管管口及外周6将新的引流袋/瓶与引流管连接7松开血管钳，观察引流情况，确认引流通畅8固定引流袋/瓶护士您好你是张阿姨对吧患者是的。护士我现在为你更换引流袋，请你不要动，平时头部活动范围不能太大，翻身时动作宜轻，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；引流袋的位置液不能随意移动。并尽量采取平卧位或健侧卧位；要注意保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。患者哦，我明白了。护士张阿姨，引流袋已换好，引流液不多了而且澄清，过两天就可以拔管了。患者拔管了头会痛吗护士请你放心，你的头痛是由于脑出血刺激及颅内压增高引起的，现在颅内的淤血已引流出来了，且拔管前已日，我们还会试行夹管，观察有无头痛、呕吐无异常才拔管。请放心。患者哦。护士还有别的需要吗患者没有了。护士如果你有什么事，可以按呼叫铃，谢谢你的配合。观察与记录1引流液的颜色、性质及量，切口/引流管口周围皮肤情况等22患者的生命体征，主诉，有无因引流液较多而引起的低钾、低钠、脱水等水电解质的紊乱的表现等1分离时注意用力方向，防止拔出引流管2分离接口前要夹紧引流管，以防止引流液漏出3由内向外消毒4固定时注意留有足够的长度，方便患者翻身活动5严格执行无菌操作。按引流袋/瓶性质及引流目的不同定期更换观察引流液时应观察刚流出的液体，因部分引流液会因流出体外时间较长而发生颜色、性状的变化脑室引流的护理技术考核评分标准类别引流管护理护理对象成人老人儿童资料来源3年内护士35年护士510年护士10年以上护士科室操作者名字总分评分备注指标543211、护理目标很明确明确较明确欠明确不明确核对始终经常有时偶尔不准确2医嘱3患者4引流种类5引流时间评估准确较准确部分准确欠准确不准确6病情7意识8治疗和用药9合作程度10引流目的11引流液情况12术部敷料13对引流管知识知晓度告知及时准确不及时准确及时不准确不及时不准确无告知14目的15方法16配合方法17观察的技巧、事项18持续有效引流的意义19持续有效引流的方法准备很充分充分较充分欠充分不充分20操作者21环境22用物23患者评分备注指标54321实施很准确准确较准确欠准确不准确24暴露引流管连接处25铺治疗巾26戴无菌手套27消毒、分离引流袋/瓶28更换引流袋/瓶准确较准确部分准确欠准确不准确29固定引流管及袋/瓶30整理床单位31医疗废物处理32脱手套/洗手33人文关怀34操作者整体素质记录及时准确不及