医院管理核心制度(办医院必备)

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7、麻醉药品管理制度18、精神药品管理制度19、医院感染报告制度20、传染病疫情报告制度、21、手卫生制度122、医务人员医德规范制度23、医务人员权利义务和职业规则24、护士职业道德规范25、护士行为规范26、病历书写基本规范27、临床用血审核制度28、传染病管理制度29、重点病人风险分级管理制度2首诊负责制度首先接诊的科室为首诊科室，第一位接诊的医师是首诊医师。1、首诊医师接诊后一定要全面进行查体，切不可只做专科检查或只看辅助检查结果后就做初诊结论，要有一个具备全科医生素质的精神来服务每个患者。2、首诊科室、首诊医师要做到“五及时”，即及时接诊、及时诊断、及时抢救治疗、及时安排住院、及时安全转送，并负责到底。3、接诊病人后要认真进行处理，需要转科、转院者，必须经初步处理，在病人病情允许时再转科、转院。病情不允许转科、转院者，应报告医务科或院领导，及时请有关科室会诊处理。在转科、转院前首诊医师要继续对病人做诊疗工作。4、对门（急）诊病人，首诊医师必须首先进行应急处理，并安排有关的检查，如在诊断和处理上遇有困难时，应及时请上级医师协助诊查处理。对科室间的“临界病人”，首诊科室医务人员要先认真处理（首诊医师应在完成全面查体和病历记录后，并请上级医师复查），再邀有关科室会诊，做出一个科学的诊疗方案，杜绝争抢、推诿病人。被邀会诊科室应及时会诊，不得以任何借口推诿；接急诊通知后10分钟内必须赶到现场，对许留观的患者一般不超过48小时。5、如遇危重患者需要抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师或科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。6、涉及两个科室以上疾病的患者收治，由首诊科室（必要时医务科）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。7、对需住院治疗的急诊病人，各科不得拒收。如有异议，需报告医务科或分管院长协调解决。38、对门诊病人要认真检查，争取及早明确诊断，凡三次就诊，经检查不能确诊或治疗无效者，第三次接诊的医师应报告上级医师或科主任复诊原因、重新制定诊疗方案，必要时请有关科室会诊，不得应付病人。9、首诊科室医师必须对无钱、无家属、无自理能力的“三无”病人负责，做到“五及时”，再报告总值班、医务科或分管院长予以协调，杜绝延误诊治情况的发生。10、诊断明确的传染病患者，首诊医师应按传染病管理办法予以处理。值班交接制度1、病区值班需设一、二线和三线值班医师。一线医师为取得执业证书的住院医师，每个病区必须设置1人，不得擅自离岗，必须在科室留宿；二线值班医师为主治医师或副主任医师，必须随叫随到（15分钟）；三线值班医师为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时交接班，及时巡视病房，对于急、危、重症及手术后患者，必须床前交接班，并做好交接班记录。3、值班医师应将急、危、重症及手术后患者病情和值班期间进行的医疗处置工作向接班医师交代清楚，并扼要记入交班薄，双方签字确认。交接班重点46、一线值班医师遇有疑难问题时，应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班。7、值班医师不能“一岗双责”如遇到急诊抢救、会诊、手术等需要暂时离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，病区医疗工作由上级值班医师或加强班医师负责。当护理人员请叫时，值班医师应立即到位诊视处理。三线值班医师必须保持通讯畅通，接到请求电话时应立即前往指导处置。8、新入院的危重病人主管医师必须在当日报告科主任或副主任医师以上职称的上级医师，科主任或副主任医师要给出指导意见，主管医师在病历中要记录上级医师的意见。9、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并将危重患者的情况及尚待处理的问题报告主管医师。三级医师查房制度三级医师查房制度即对住院患者，医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师负责制。不具备条件的科室可实行二级医师查房制。三级医师大查房每周一次，由科主任主持、全科医护人员参加，具体时间按医务科安排。查房前做好必要的整顿工作，保持病房整洁、安静，每次三级医师大查房，不得走形式、走过场。1、科主任、主任医师或副主任医师查房每周13次，应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管患者每日至少查房两次。52、对急、危、重症及手术后患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病例、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，主管医师要简要报告病例、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示，下级医师要认真执行并记录在病历。4、护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。5、查房的内容（1）科主任、高级职称医师查房解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查体格检查是否全面完成、病历书写是否规范以及医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。了解医院制定的制度、职责，交办的其他事情是否落实，解决科室的日常工作，了解病区病人的思想、心里状态、便于及时沟通，解决隐患。（2）主治医师查房要求对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取主管医师与护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者的陈述并征求患者对饮食、生活的意见；检查病历并纠正存在的问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科、转院问题等。（3）住院医师查房要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次日晨特殊检查的6医嘱；及时与患者沟通其思想、心里状态、告知有关思想，询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见。6、院领导及各职能科室负责人，也应有计划、有目的的定期参加各科的查房，督查三级医师大查房的落实情况，检查了解患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决必要的现场办公工作。附查房记录及工作要求1、查房时要严肃、认真、全面、细致、详细检查病人体征和重视病人主诉及思想活动，避免有碍病人的语言和行为。2、查房时要做到衣帽整齐、态度严谨、认真做好记录。不允许随便外出及接待客人，不准接电话，保证精力集中查房。3、提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到，有特殊事需请假。科主任、主任医师、主治医师查房，护士长要参加。4、注意做好保护性医疗措施，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论，要团结协作、和睦相处，建立和谐的科室，注意查房沟通方式，避免不必要的各方纠纷。5、查房时报告病历、讨论、讲解时，注意要声音清晰、保证全体查房人员都听清楚。6、各项操作注意无菌观念，防止交叉感染。7、病历不准放在病床上，由实习医生和住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。危重患者抢救制度1、对危重患者的抢救，必须统一指挥。明确分工，密切配合，严密观察详7细记录。结束后要认真总结经验。2、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热、惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。对上述患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、科内抢救一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科值班人员。门、急诊抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制，由门诊部和急救中心科主任组织实施。就近的医师均有责任参与抢救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或职能部门指令性收容。遇有重大抢救或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和业务副院长。由医务科组织实施，并指定主持抢救工作者；参加的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作；院领导亲临现场指导。4、在医师未到达之前，护士科酌情先预急救（如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等）。5、参加危重抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。6、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。7、抢救中要随时做好与患者家属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与患者单位取得联系以便得到配合和支持。88、严格执行查对制度，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所有药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处、以备再用。房间进行终末消毒。9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟；设备、后勤科室应保证抢救设备、水、电、气等供应。11、对病情危急、短时间内有死亡危险的患者，应积极组织抢救，并填写病危通知单。送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病例保存。病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论会医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病例）讨论会。临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，负责主治的科室应将相关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。讨论会由主管科室的主任或副主任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时，9由主持人作总结。临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论会医院各临床科室应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查。出院病例讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（专业组）举行（由主治医师主持），主管的住院医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查，内容包括记录内容有无错误或遗漏，病历是否按规定顺序排列，书写是否规范、杜绝丙级病历出科。出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得那些经验教训。一般死亡病历可与其他出院病例一起讨论，意外死亡的病例必须单独讨论。3、疑难病历讨论会凡遇疑难、入院三天内为明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例均应组织会诊讨论。疑难病例讨论由科主任或副主任医师主持，召集有关人员参加，进行认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论前应将有关检查结果备齐。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、并请报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。104、术前病例讨论会对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论必须由科主任主持，全院相关专业副主任医师以上职称的医师参加、科内全体医护人员参加。必要时报请医务科或院领导组织协调全院性讨论。乙类及乙类以下手术术前讨论会由科室副主任医师以上职称的医师主持，科内所有医师参加，必要时报请科主任。急诊抢救患者的手术，由二、三线医师讨论确定，并及时请示报告科主任或正副主任医师。讨论内容包括诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项；患者思想状况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论前负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料并由实习医师汇报病史，住院医师补充病史并提出初步手术方案；手术医师或副主任医师系统分析病情，制定出手术方案、术后观察事项及护理要求等。讨论情况记入病历。必要时上报医务科批准。术前讨论应在术前与家属谈话前完成。对于疑难、复杂、重大手术、病情复杂需相关科室配合着，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。5、死亡病例讨论会凡死亡病例，科室一般情况下应在死亡后1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。尸检病例，待病理报告发出后1周内进行，但不应迟于2周。11死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时，请医务科派人参加。死亡病例讨论，由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断及经验教训。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见，认真整理后，由主治医师和科主任审查签字后，记录在病历存档，不准以死亡小结代替死亡病历讨论。手术分级管理制度、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法的要求，特制定本制度。、手术分级手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级（）四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；（）三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；（）二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；（）一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。手术医师分级（）住院医师低年资住院医师从事住院医师岗位工作年以内，或硕士生毕业，从事住院12医师年以内者；高年资住院医师从事住院医师岗位工作年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师年以上者。（）主治医师低年资主治医师从事主治医师岗位工作年以内，或临床博士生毕业年以内者；高年资主治医师从事主治医师岗位工作年以上，或临床博士生毕业年以上者。（）副主任医师低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以内，或博士后从事临床工作年以上者；高年资副主任医师从事副主任医师工作年以上者。（）主任医师主任医师从事主任医师工作年以内；资深主任医师从事主任医师工作年以上。（）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。、医师手术权限各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（包括在本院或外院进修时）下至少主持完成例以上的病例并经考核合格。各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务部批准。（）低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术；（）高年资住院医师可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在13上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（）低年资主治医师可主持二级手术；（）高年资主治医师经上级医师批准，可主持三级手术；（）低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；（）高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术；（）主任医师可主持四级手术以及新技术、新项目手术；（）资深主任医师主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术；（）新调人聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教，考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定；（）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力，经考核后参照上述原则确定手术权限，并报医务部批准执行。（）外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。、资格准人手术权限各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准人资格。、手术审批权限（）常规手术四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批；（）资格准人手术根据卫生行政主管部门规定执行。（）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别14时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师；（）新技术根据医院新技术准入制度执行。会诊制度凡遇到疑难危重病历、涉及多专业学科的跨科等病历，在诊断、抢救、治疗或开展高新手术、高难度手术过程中需上级医师或他科指导和协助时，应及时申请会诊。1、科内会诊由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。会诊时，主管医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。2、科间会诊由主管医师提出，上级医师同意。主管医师应认真填写会诊单，详细介绍患者病史及诊治情况，提出会诊要求。应邀医师一般要在24小时内完成会诊。会诊时要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确写出会诊记录。3、急诊会诊因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难、危重患者应向会诊医师当面陈述病情。会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的检查。在急诊病历上写明会诊目的。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通15知后，应在10分钟内到位。会诊后，被邀请医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分）。疑难病例，会诊医师应报告本科上级医师。如病情需要多个科室会诊，由急救中心向医务科汇报，由职能部门召集有关科室会诊，并指定科室收治。4、院内会诊由科主任提出申请，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊室一般由申请科主任主持，必要时，医务科将邀请相关院领导或安排管理人员参加。5、院外会诊遇有危重、疑难患者需邀请院外医师会诊或本院医师到院外会诊，按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。遇有疑难病例需邀请外院医师会诊，由科主任提出，经医务科同意，并由医务科与有关单位联系，确定会诊时间，由对方医务科登记并通知会诊专家，或由会诊专家通知自己单位医务科登记。必要时向业务副院长汇报并征得批准，方可执行。并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通、食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。提出会诊的科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作，会诊后及时申请科室主任主持。必要时，可携带病例复印件或申请远程网络会诊，陪同患者到院外会诊。也可将病例资料复印件寄发有关单位进行书面会诊。不明原因的突发疾病或突发公共卫生事件、干部保健任务、上级卫生行政部门指令性要求、其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医师会诊。应邀到院外会诊，必须有申请医院书面函，经医务科批准，方可执行，16或由医务科指派科主任、主治医师前往会诊，并做好外出会诊登记。查对制度1、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱要进行“三查七对”。三查是摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对是对床号、姓名、服用药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时或使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室接患者时，要查对科别、床号、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前分别清点核对所有敷料和器械数。3、药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。17发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方18发报告时，查对科别、病房。8、理疗针灸科进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。针刺治疗前，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。9、供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特殊检查室检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应格根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制定。分级护理制度1、患者入院、每天测体温、脉搏、呼吸二次；体温异常者，每日测四次，连续三天；体温在385度以上及危重患者，每个四小时测一次，并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重一次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。2、患者入院后，主管医师应根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、19床头卡）。分级护理，是根据病情的轻重缓急规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。护理级别分为特级护理、一、二、三级护理，并做出标记（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不标记）。【特级护理】病情依据病情危重，随时需要抢救的患者，如ICU病室的患者。各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。认真细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。【一级护理】病情依据病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。护理要求严格卧床休息，解决生活上的需要。注意思想情绪上的交化，做好思想工作及周密细致的护理。20严密观察病情，每1530分钟巡视患者一次，按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。加强基础护理，防止发生合并症。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。（5）加强营养，鼓励患者进食。【二级护理】病情依据病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完全自理者。骨牵引，石膏固定，卧床等生活不能自理者。年老体弱或慢性病不宜多活动者。一般手术后或轻型先兆子痫等。护理要求卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每12次小时巡视患者一次。做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。给予生活上的必须照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。【三级护理】病情依据可以下床活动，生活可以自理者。轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。各种疾病术后恢复或即将出院的患者。21护理要求每日测量体温、脉搏、呼吸一次，掌握患者的病情、思想情况。督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视2次。对产妇可进行妇幼保健咨询指导，进行健康教育活动。在执行分级护理制度时，除执行上述各级要求外，均还要按照专科护理要求，做好各项护理工作。告知制度为贯彻落实医疗事故处理条例，维护患者的知情同意权，规范医疗行为，减少医患矛盾，确保医疗安全，特制定本制度。1、告知人为本院有关职能部门和主管医务人员。2、告知方式分为书面告知、口头告知和见证告知等。书面告知21书面告知的内容在诊疗行动中，对有创检查、治疗，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高的检查、治疗，应当履行书面知情同意手续，主要包括211各类手术，有创检查、治疗。212输血或输血液制品。213实施麻醉。214开展新业务、新技术。215实施临床实验性治疗。216手术中冰冻快速病理检查。217实施化疗，放疗等。22218病人病情危重处于抢救状态下，病人或亲属要求终止治疗、出院或转院的。22书面告知特殊情况的处理。221在诊疗行动中，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系或其亲属短时间内不能来医院履行相关知情同意手续且病人病情又不允许等待时，应由经治医师提出治疗方案，填写相关的知情同意书，经科室领导签署意见后，由医务科或院长批准实施。222病人亲属不同意医师拟对病人实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、输血、用药等，主治医师应向病人亲属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录，不允许出现“可能发生的不良后果均已向病人亲属说明”等笼统语言。由主治医师和病人亲属签名，存入病历档案，方可同意病人亲属的要求。223正在实施抢救性治疗措施时，病人亲属要求终止治疗的，主要包括两方面一是病人亲属要求终止治疗接病人出院，经治医师应当将亲属意见报告科室领导，由科室领导或上级医师把终止治疗可能出现的不良后果向病人亲属充分交代清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任，然后将医师意见、告知内容、亲属意见在病历中详细记录，由经办医师和病人亲属签名后存入病历档案，方可同意家属的要求。二是对于靠人工辅助器械维持生命的病人，如使用呼吸机等，病人亲属要求继续留院治疗、但又要停止使用人工辅助器械，如停止呼吸机等，医务人员应当拒绝亲属的要求，并用人性化的语言给予解释。口头告知对操作简单、无严重并发症的诊疗行动，在向病人亲属交待诊疗行动的意义并征得病人或其亲属同意后，方可口头告知，但要做必要的记录。可以实行23口头告知的治疗、检查项目包括231周围浅静脉穿刺。232常规肌肉注射。233腹腔穿刺。234阴道镜检查。235尿动力学检查（插尿管）236外周浅静脉切开237间接检眼镜巩膜压陷检查。238喉镜检查见证告知是指第三人在场的告知方式。当医院有告知义务但患者及其家属拒接在书面告知文书上签字的情况出现时可适用。3、告知对象为具备完全民事行为能力的患者、家属及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属等）。4、告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施等相关情况及其存在的医疗风险。病情告知1、门急诊患者的诊断、治疗计划等相关医疗情况由接诊医师告知。2、新入院患者的初步诊断、诊疗计划、病情急预后等相关情况，由主管医师或主治医师告知。3、病情发生变化，需修改诊疗计划，由主管医师或主治医师及时告知。4、病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主管医师或主治医师及时告知，报病危（重）的应填写病危（重）通知书，病危（重）通知书应由其近亲属或委托代理人签字后，随病历保存。24有创诊治告知1、有创诊治是指以非药物诊治为主的各种有创的检查、治疗和手术等医疗措施。2、告知内容包括操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。3、由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时，应拟定次选方案，并由患方签字确定。4、一次住院期间，对患者反复进行有创诊疗措施时，必须每次在检查前后告知相关风险，并签署知情同意书。5、操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或出现新的情况时，医务人员必须告知相关情况，征得其同意并再次签署知情同意书后执行。无创诊治措施告知1、无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。2、使用有明显毒副作用、过敏反应或可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知并签署相应的知情同意书。3、施行放射治疗。须在治疗前告知并签署知情同意书。4、施行输血等血液制品治疗，须在使用前告知并签署知情同意书。5、施行各种物理诊治措施，须告知可能引起的不良后果并签署知情同意书。特殊情况的告知1、18周岁以下的未成年患者，应当直接告知其监护人。2、神志清楚的18周岁以上患者，可直接告知本人，也可告知其近亲属或委托代理人。253、患恶性肿瘤等疾病的患者，其病情告知本人可能产生不良后果，应当告知其近亲属或委托代理人。4、对无法正确表达自己意愿的患者，应当告知患者的近亲属或委托代理人，并作好记录。5、明显影响外形或生理功能的手术或治疗必须告知患者本人。6、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品时，须在使用前告知并签署相应的知情同意书。7、实施抢救措施时，在无法告知的情况下，可由医务科分管人员或院医疗总值班人员签字。8、发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知其近亲属或委托代理人。请示报告制度为了保证医院各方面的信息迅速传递给院领导，以便领导及时掌握情况，加强组织管理，使各类问题得到快速解决。凡有下列情况之一的，必须及时逐级向有关部门和领导请示报告。业务请示报告制定1、门诊、急诊在接受严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病患者或重大突发性事件的医疗抢救工作时，应立即采取抢救措施并及时向医务科及主管院长汇报。2、对重大疑难手术、重要脏器切除、截肢、首次开展新技术、新业务、新疗法和自制药品首次临床应用时，须认真组织讨论和论证，以书面形式报告医务科，并附患者家属或本人签字的同意书，经医院正式批准后，方可实施。患方（患者、家属及单位领导）无法履行知情同意的紧急手术，须报医务科审批，26必要时由医务科报院领导审批。3、发生医疗事故、严重医疗差错或出现医疗纠纷，应立即向主管的职能部门报告，并逐级向主管院长、院长报告。4、收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的患者时，应向医务科、公安科报告，以便采取措施，加强监管力度。5、医疗意外报告在诊疗过程中出现危重、抢救病人，医源性损伤病人、有纠纷倾向病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”，必须立即汇报科主任。由科主任立即组织人员予以诊治及抢救。并在当日由病区负责人将“五种人”及时汇报医务科。报告内容包括报告单位、报告时间；事件发生的时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损伤功能障碍以及其他人身损害后果等）、动员尸检情况、初步处理意见等，由科主任签字书面汇报。疑似输液、输血、注射药物等引起不良后果的，医护人员应立即