危重病人的护理_0

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薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆聿膃螅羅膁蒈蚁羄芃芁薇羄羃蒇蒃羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃葿蚇膂芆蒅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莃蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螁肃膄薂螀芅荿薈蝿羅节蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆节蒆薅螆羁芈蒁袅肄蒄莇袄膆芇蚅袃袆蒂蚁袂肈莅薇袁膀薁蒃袀节莃螂袀羂膆蚈罿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆聿膃螅羅膁蒈蚁羄芃芁薇羄羃蒇蒃羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃葿蚇膂芆蒅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莃蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螁肃膄薂螀芅荿薈蝿羅节蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆节蒆薅螆羁芈蒁袅肄蒄莇袄膆芇蚅袃袆蒂蚁袂肈莅薇袁膀薁蒃袀节莃螂袀羂膆蚈罿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆聿膃螅羅膁蒈蚁羄芃芁薇羄羃蒇蒃羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃葿蚇膂芆蒅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莃蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螁肃膄薂螀芅荿薈蝿羅节蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆节蒆薅螆羁芈蒁袅肄蒄莇袄膆芇蚅袃袆蒂蚁袂肈莅薇袁膀薁蒃袀节莃螂袀羂膆蚈罿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆聿膃螅羅膁蒈蚁羄芃芁薇羄羃蒇蒃羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃葿蚇膂芆蒅蚆芄薁螄蚅羄莄蚀蚄肆薀薆蚃膈莃蒂蚂芁膅螀螁羀莁蚆螁肃膄薂螀芅荿薈蝿羅节蒄螈肇蒇螃螇腿芀虿螆节蒆薅螆羁芈蒁袅肄蒄莇袄膆芇蚅袃袆蒂蚁袂肈莅薇袁膀薁蒃袀节莃螂袀羂膆蚈罿肄莂薄羈膇膄蒀羇袆莀莆羆聿膃螅羅膁蒈蚁羄芃芁薇羄羃蒇蒃羃肅艿螁肂膈蒅蚇肁芀芈薃肀羀蒃葿蚇危重病人的护理危重病人的观察与护理刘永霞一、概述1、概念危重病人病情严重、随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重，随时可能变化，如果抢救及时、护理得当，病人可能转危为安，反之即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。2、特点（1）病情重，身体虚弱；（2）病情变化快，有时在几分钟内即可死亡；（3）多有不同程度的意识障碍；（4）一般都是卧床病人；（5）一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；（6）多有食欲不振或不能进食。3、分类（1）年老体弱型（2）神志不清型（3）高热谵妄型（4）休克型4、护理不安全问题压疮、坠床、烫伤、履行告知义务不到位、医疗记录与护理记录不一致二、危重病人的病情监测（一）一般观察1、表情与面容面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂。肺结核长期发热病人，由于久病体虚、消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疾痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦貌。12、皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢以冷、面色苍白。巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜，特别是口唇及四肢末梢出现紫绀，失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹，出血，水肿等情况。对长期卧床病人还应观察压疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。3、饮食与营养饮食与疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。4、姿势、步态与体位偏瘫步态、剪刀样步态、共济失调步态、慌张步态、摇摆步态。5、排泄物的观察（1）尿液的观察尿量正常人一昼液排出尿量10002000ML，每昼夜尿量经常超过2500ML称多尿；一昼夜排尿量少于400ML称为少尿；少于50100ML或12小时内完全无尿称无尿或尿闭。性质颜色正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡，尿少时浓度高颜色加深，吃富含胡萝卜素色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿液呈黄褐色带有血液时为红色或棕色带有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色，乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围在10031030，平均值为10101025，通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。（2）大便的观察量正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。形状与坚度粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种。形状及成形与不成形等区别。正常者粪便柔2软成形；便秘时如栗子样；直肠肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便呈扁条或带状。颜色正常粪便因含胆色素呈黄褐色，或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿色粪便与摄入蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钦剂检查后或患阻塞性黄疸时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂及中药地榆、藕节炭等药物后以及上消化道出血后，鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多，致使粪量增加。气味粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵而产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。粘液和脓正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血流者常见于痢疾、肠套叠等。脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡及直肠癌等。（二）各系统的监测1、呼吸功能监测胸片、SAO2、动脉血气分析、PAO2、PACO2、BE、间歇性式连续性监测PH、肺功能监测（使用呼吸机的病人）从呼吸机上可以看VT、支持频率、呼吸比、功能残余量等。2、循环功能监测心电监护仪上常规监测心率、心律、血压；中心静脉导管监测中心静脉压（CVP）；漂浮导管测肺动脉压。CVP与血压结果补液试验3、肾脏功能的监测尿量是肾功能改变最直接的指标，尿30ML/H，为肾血流灌注不足；尿量400ML/24H为一定程度肾功能损害；尿量100ML/24H肾衰竭的基础诊断依据。尿常规、尿渗透压、血、尿肌酐水平、血清肌酐清除率、肾小球滤过率。4、中枢神经系统的监测昏迷指数测定GLASGOW昏迷评分颅内压监测持续200MMH2O为增高3颅内压增高的症状意识清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷瞳孔正常瞳孔、异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大5、肝脏功能监测酶学监测、胆红质代谢、血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶（APTT）、血浆胆固醇、脂和甘油三脂。6、凝血机制监测血小板计数（每立方毫米1030万）凝血酶原时间（PT）11S14S活化部分凝血活酶时间（APTT）25S37S凝血酶时间（TT）12S16SD二聚体测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC、各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤、妊娠综合征，以及溶栓治疗监测有着重要的意义。7、内分泌代谢功能监测血糖和血浆胰岛素水平T3、T4测定血浆ACTH、促甲状腺素TSH、生长素（GH）、泌乳素（PRL）8、免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫球蛋白、肿瘤坏死因子、血生化、血渗透压、动脉血气分析等。三、危重病人的护理（一）呼吸道护理问题清理呼吸道无效；低效性呼吸型态；不能维持自主呼吸；呼吸机依赖；潜在危险窒息、误吸。目标维持良好气体交换措施1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。2、体位端坐呼吸3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。4、吸痰45、无创通气6、气管插管或气管切开7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）8、机械通气（监测血气分析、观察呼吸机参数）（二）循环系统护理问题组织灌注量改变（肾、脑、心、肺、胃肠或周围血管）；体液过多；体液不足；有体液不足的危险；心输出量减少。目标保障氧合与组织灌注措施1、观察皮肤温度、湿度与色泽，反映周围灌注2、尿量判断有效循环血容量的指标3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，根据生命体征的变化，心电监护的情况，中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。（三）消化道护理问题营养失调低于或高于机体需要量目标保证营养支持措施1、肠内营养管道（胃管、双腔胃空肠管、空肠管及各种造瘘管）的护理。2、营养液的配制和管理。肠内营养开始营养液浓度应同稀到浓，使用支架泵控制速度，输液速度逐渐递增，在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受，喂养管的护理（固定、冲洗、更换）。3、病人的护理重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时就采取半卧位，最好达到3045度，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，喂前抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ML可维持原速度，如果残留量200ML，应暂停输注或降低输注速度，对肠内营养耐受不良（胃潴留200ML、呕吐）的病人，可使用促胃动力药物。4、肠外营养护理3L袋的配制和管理严格无菌操作，在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，有条件者应在空气净化台式层流空气罩内操作。顺序微量元素和电解质加入5复方氨基酸注射液，磷酸盐加入葡萄糖输液，脂溶和水溶维生素加入脂肪乳，葡萄糖和氨基酸输液转移至3L袋，脂肪乳转移至3L袋。深静脉置管病人3L袋输入最好单独使用一个通道。在输营养液过程中监测血糖，防止发生代谢紊乱。（四）皮肤护理翻身Q2H、气垫床、臀部下垫棉垫、气管插管使用固定器、注意衬垫纱布（面颊部）、胃管者使用胃管贴。（五）管道护理问题潜在的引流不畅；潜在的感染。措施在位、无菌、通畅、观察、高度6蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁膁莇蚄袇膁蒀袀螃芀薂蚃肁艿芁蒆羇芈莄蚁羃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芅莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆莃节螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄肇莀虿薇羃荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁膁莇蚄袇膁蒀袀螃芀薂蚃肁艿芁蒆羇芈莄蚁羃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芅莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆莃节螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄肇莀虿薇羃荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁膁莇蚄袇膁蒀袀螃芀薂蚃肁艿芁蒆羇芈莄蚁羃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芅莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆莃节螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄肇莀虿薇羃荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁膁莇蚄袇膁蒀袀螃芀薂蚃肁艿芁蒆羇芈莄蚁羃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芅莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆莃节螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄肇莀虿薇羃荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁膁莇蚄袇膁蒀袀螃芀薂蚃肁艿芁蒆羇芈莄蚁羃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芅莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆莃节螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄肇莀虿薇羃荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁膁莇蚄袇膁蒀袀螃芀薂蚃肁艿芁蒆羇芈莄蚁羃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芅莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆莃节螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄肇莀虿薇羃荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁膁莇蚄袇膁蒀袀螃芀薂蚃肁艿芁蒆羇芈莄蚁羃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芅莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆莃节螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄肇莀虿薇羃荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁膁莇蚄袇膁蒀袀螃芀薂蚃肁艿芁蒆羇芈莄蚁羃芇薆蒄衿芆芆蝿螅芅莈薂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆莃节螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄肇莀虿薇羃荿荿袂袈羆蒁蚅螄羅薄袁肃羄芃蚄罿肃莆衿袅肃蒈蚂螁肂薀蒅膀肁莀蚀肆肀蒂薃羂聿薄螈袈肈芄薁螄肇莆螇肂膇葿薀羈膆薁螅袄膅芁薈袀膄蒃袃螆膃薅蚆肅膂芅袂羁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