江苏省血液净化技术临床应用申请书

附件2江苏省血液净化技术临床应用申请书申请单位主管部门申请日期年月日江苏省卫生厅印制二一年元月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读江苏省血液净化技术管理规范（试行）。二、本申请书应附如下资料1、医疗机构执业许可证（复印件）；2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；4、拟开展血液净化技术的执业医师和注册护士名单及其专业履历；5、与拟开展的血液净化技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备须提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。6、血液净化技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等）；三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、本申请书一式10份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它医院等级（）级（）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数医疗机构基本情况服务区人口数附近4公里内有无血透机构是否设置时间床位数张，透析单元个。是否为临床重点专科省级市级否医生人数，高级职称人，中级人，初级人，护士人数，高级职称人，中级人，初级人。姓名年龄学历技术职称从事专业年限学术任职科主任概况联系电话电子邮件姓名年龄学历技术职称从事专业年限学术任职血透中心室主任概况联系电话电子邮件姓名年龄学历技术职称从事专业年限学术任职肾内科血透中心室护士长概况联系电话电子邮件医疗机构意见负责人（公章）年月日市卫生行政部门审核意见负责人（公章）年月日省级专家组意见组长年月日省卫生厅医政处审核意见负责人（公章）年月日省卫生行政主管部门审批意见负责人（公章）年月日附件3江苏省血液净化技术临床应用培训基地申请书申请单位主管部门申请日期年月日江苏省卫生厅印制二一年元月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读江苏省血液净化技术管理规范（试行）。二、本申请书应附如下资料1、医疗机构执业许可证（复印件）；2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；4、血液净化中心执业医师和注册护士名单及其专业履历；5、与拟开展的血液净化技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备须提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。6、血液净化技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等）；三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、本申请书一式10份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。医院名称地址邮政编码医院等级（）级（）等法人代表联系电话联系人联系电话医疗机构基本情况编制床位职工总人数设置时间床位数张，透析单元个。每年出院肾衰竭患者例。是否为临床重点专科省级市级否医生人数，高级职称人，中级人，初级人，护士人数，高级职称人，中级人，初级人。姓名年龄学历技术职称从事专业年限学术任职科主任概况联系电话电子邮件姓名年龄学历技术职称从事专业年限学术任职血透中心室主任概况联系电话电子邮件姓名年龄学历技术职称从事专业年限学术任职肾内科血透中心室护