肺部感染病人的护理查房

肺部感染病人的护理查房病史概述患者，1床余良云，男性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天，再发加重伴气促4天入院。入院体查T38，P99次/分，R42次/分BP170/86MMHG，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3MM，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一23CM2不明压疮，辅助资料我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅CT示皮层下动脉硬化型脑病，血气示PH7475，PCO2,244MMHGP0233MMHGHCO318MMOL/LBE58MMOL/L，SO270，血生化示K27MMOL/L,NA150MMOL/L,BUN尿素氮）181MMOL/L,CR（血肌酐）2311MMOL/L,GLU（血糖）2463MMOL/L血常规WBC647109/L、N（中性粒细胞）9231、L（淋巴细胞）362；心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，T波异常，右房增大。入院诊断1、肺部感染2、2型糖尿病3、高血压病（3级）极高危组4、脑梗塞后遗症期5、低钾高钠血症诊疗计划1完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养药敏等相关检查。2应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁（6月22号停止）护胃于补液等对症处理。3告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量4胰岛素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ML注入Q4H4予以留置胃管于24号拔出）尿管5请心内科、神经内科会诊。二病情简介6月21日入院当天检查结果回报WBC1682G/LN907、L54，提示感染；血气分析示PH7595，PCO2317MMHGP0236MMHGHCO3305MMOL/LBE89MMOL/L，SO2777，提示代谢性碱中毒、型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示TB（总胆红素）271MMOL/LDB（直接胆红素）14UMOL/L稍偏高，考虑感染可能性大；电解质示K236MMOL/LNA1539MMOL/L提示低钾高钠血症；肾功能示BUN171MMOL/LCR185UMOL/L提示肾功能不全，考虑糖尿病肾病可能性大；CRP（C反应蛋白）2221MG/ML,提示感染，且疾病处于活动期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管，予以鼻饲补钾。护理诊断1清理呼吸道无效与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关2体温升高与感染有关3潜在并发症感染性休克4潜在并发症糖尿病酮症酸中毒1清理呼吸道无效相关因素与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关预期目标患者意识改变，能咳出痰液1）环境维持合适的室温（1820）和湿度（5060）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2饮食的护理给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ML以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）雾化吸入和胸部叩击4）机械吸痰每次吸引的时间少于15S两次抽吸的时间大于3MIN吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用药的护理遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。评价患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰2体温升高相关因素与感染有关预期目标患者的体温维持在正常范围1）降温可采用物理降温或药物降温的方法。2休息休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。3饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ML，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4保持清洁与舒适加强口腔护理，应保持口腔清洁加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7加强病情观察观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等5用药的护理遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价6月22日T373，未出现高热现象3潜在并发症相关因素感染性休克预期目标患者感染得到有效控制，未出现休克1）病情监测A生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。2）吸氧给予高流量吸氧维持PO260MMHG，改善缺氧状况3）补充血容量建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。4）用药的护理给予多巴胺、可拉明等血管活性药物5）控制感染6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。评价7月2号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音4潜在并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷相关因素与患者2型糖尿病有关预期目标患者血糖得到有效的控制1）预防措施定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物保证充足的水分摄入。2）病情监测密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24H液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。3）急救配合与护理立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理评价6月28到7月2日血糖控制可压疮的护理1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每23小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。2保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。3局部护理每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用20ML注射器先后抽取3双氧水，和生理盐水以2ML/S速度推出水流，由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。4除局部换药外，配合红外线照射照射距离离患处约30CM，12次/D，30MIN/次。照射时应随时观察局部情况，以防烫伤。5重点加强营养支持主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。胃管护理1胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。3鼻饲期间保持口腔卫生。4每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右为宜。灌注量不宜过多（以300ML为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。导尿管护理1保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。4训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。5病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。6月22日SPO28494,神志呈嗜睡，体查双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音，心率90次/分，低热373。C腹平软，剑突下压痛、无反跳痛，双下肢浮肿。治疗上监测血糖变化，及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的发生。4患者剑突下压痛明显予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切观察腹部压痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏膜；5复查电解质、肾功能、血气分析6月22日2000检查结果回报乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗体阳性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病监测示GLU687MOL/L电解质示K313MOL/L,NA1487MOL/L提示低钾高钠血症，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未见异常；肾功能示CR2156UMOL/L,BUN2046MOL/L,UA4725UMOL/L,B2MG583MG/LGFR（肾小球率过滤）5107ML/MIN,肾功能不全较前有所加重；血气分析示PH7499PCO2P0254MMHGHCO3303MMOL/LSO2903提示型呼吸衰竭及代碱，较前有所好转。6月23日患者仍处于嗜睡状态，呼之可睁眼，偶能言语，但言语混乱，吐词不清楚，血糖波动在80157MMOL/L治疗予以至灵胶囊1GTID、尿毒清颗粒5GTID护肾治疗；患者肺部听诊无啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰岛素用量至8U，血压波动在120160/85100MMHG之间，予以尼群地平片10MGBID。6月24日心内科会诊考虑1高血压病，2低钾血症，治疗上停病危改病重，；2患者上腹仍有压痛，需完善腹部彩超，以明确诊断；3治疗继予抗感染、护肾、降糖、降压、解痉、平喘、化痰、护胃，补液等支持及对症处理。6月24日检查结果回报腹部彩超示胆囊结石，其中一个声宽13MM，前列腺增生，前列腺内强光斑，考虑结石或钙化。患者腹部压痛，以上腹部为甚，腹部彩超示胆囊结石，前列腺增生。消化内科会诊1完善肿瘤标志物、血淀粉酶、腹部CT扫描；2予抗感染及“洛赛克”40MG静推QD，防止应激性溃疡。患者腹部仍有压痛，予进一步完善腹部CT，治疗加用硫糖铝护胃治疗。6月28日患者神志嗜睡状，有咳嗽、气喘，无明显咳痰，检查结果回报血气PH7530，PCO2252MMHG，PO283MMHG，HCO3211MMOL/L，仍提示呼碱，但较前稍好转；血常规示WBC1591109/L，N897；肾功能示BUN1561MMOL/L，2MG349MG/L，GFR6078ML/MIN，肾功能较前有所好转；电解质示钾318MMOL/L，钠1532MMOL/L，氯1172MMOL/L，渗透压33293MOSM/KG，提示低钾高钠高氯；肝胆脾CT扫描示胆囊结石，双下肺炎症，左侧少量胸水。内分科会诊，分析患者电解质紊乱原因考虑为进食及饮水过少所致，治疗上1积极补水、补液，24H内钠摄入量控制在4G以内；2监测血糖、羟丁酸及血乳酸，注意能量补充，防止酮症酸中毒。普外科会诊，诊断考虑腹痛查因，建议1完善腹部立位片及胰酶等检查，2予以抗炎、解痉对症支持治疗。泌尿外科会诊，建议加强会阴部护理。6月28日患者神志清楚、口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在痰鸣音，治疗上予以银杏叶分散片活血、胞磷胆碱钠护脑治疗肤科会诊协助诊疗并改用罗氏芬加强抗感染治疗；患者前列腺特异性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺内强光斑。6月29日左耳外耳道流脓，量较多，约3ML，稍有臭味请耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊7月2日耳鼻喉科会诊考虑左耳急性中耳炎，局部用3双氧水洗耳后滴用03氧氟沙星眼水TID予以氧氟沙星眼水局部抗感染治疗护理诊断1清理呼吸道无效与痰液积聚有关2气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关3活动无耐力与氧的供需失调有关4焦虑与担心疾病预后有关5自理生活缺陷与疾病限制绝对卧床、乏力有关1清理呼吸道无效相关因素与痰液积聚有关护理目标患者痰鸣音减少。1营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在5060；2给予营养丰富，易消化的食物；3注意休息；生理和心理；4加强心理方面的护理或支持；5观察病情变化；6多饮水。评价7月2日患者偶有咳嗽、气喘，无咳痰。，呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。2气体交换受损相关因素与气道内痰液积聚、肺部感染有关预期目标患者呼吸平稳护理措施1）保持室内空气新鲜2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩鼻塞）3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气5）按医嘱给予雾化及化痰药评价7月2日患者呼吸尚平稳3活动无耐力相关因素与病人长期卧床及营养失调有关预期目标能在床上进行翻身护理措施1）绝对卧床2）做好生活护理3制定活动计划，指导患者进行能够