2010版病历书写规范

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5页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。二、湖北省08版第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。三、湖北省08版第52页的说明现病史包括“诊疗经过”修改为“诊疗经过患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。”四、湖北省08版第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。表格修改如下手术科室和非手术住院志（入院记录）（第二页）内分泌代谢症状1无2有神经精神症状1无2有生殖系统症状1无2有运动系统症状1无2有传染病史1无2有其他预防接种史1无2有3不详预防接种药品手术外伤史手术1无2有手术名称及时间外伤1无2有外伤情况及时间输血史1无2有1全血2血浆3成分血4特殊成分血5血液制品血型（ABO）RH（D）输血时间输血不良反应1无2有临床表现过敏史1无2有3不详过敏药品、食品等名称临床表现个人史经常居留地地方病地区居住史吸烟史1无2有平均支/日，时间年戒烟1否2是时间饮酒史1无2有平均ML/日，时间年戒酒1否2是时间毒品接触史1无2有毒品名称时间五、湖北省08版第59页说明中的“诊断”修改为“诊断根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。”六、湖北省08版第60页说明中的“日常病程记录”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。七、湖北省08版第60页说明“日常病程记录内容包括”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。”八、湖北省08版第62页说明中“疑难病例讨论”修改为“疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其讨论意见栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。”九、湖北省08版第68页说明中增加“手术者术前查看患者后签名。”表格修改如下医疗机构名称术前小结姓名性别年龄科别病区床号住院病历号简要病情术前诊断手术指征拟实施手术名称和方式拟实施麻醉方式注意事项术者术前查看患者后签名经治医师签名年月日时分说明（1）术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。（2）术前诊断应与入院志诊断一致。“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。（3）术前小结应另页书写。如是中、大型手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。（4）手术者术前查看患者后签名。十、湖北省08版第69页说明中修改为“讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。”表格修改如下医疗机构名称术前讨论记录姓名性别年龄科别病区床号住院病历号讨论时间年月日时分主持人姓名参加人员姓名及专业技术职务讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）主持人小结记录医师签名年月日时分说明（1）对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。（2）要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。（3）讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。（4）术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。（5）在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。十一、湖北省08版第70页“麻醉术前访视单格式及说明”，根据规范的内容要求进行改动。表格修改如下医疗机构名称麻醉术前访视单姓名性别年龄科别病区床号住院病历号临床诊断拟行手术方式一、拟行麻醉方式椎管内麻醉1连硬2腰麻3腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形1无2有）神经阻滞1臂丛神经阻滞2腰骶神经阻滞3其他全身麻醉1气管内插管2喉罩3一般全身麻醉二、麻醉辅助措施1无2有填写数字编号1控制性低血压人工降温2中心静脉穿刺置管3动脉穿刺置管三、一般情况基本生命体征BP/MMHGP次/分R次/分依赖性药物用药史1无2有药物过敏史1无2有四、体格检查身体畸形1无2有颈椎活动情况1正常2异常张口困难1无2有张口度1一指2二指3三指松牙、假牙1无2有呼吸困难1无2有五、气道情况（MALLAMPATI）分级1级2级3级4级六、病人重要器官功能、疾病情况心血管系统心脏功能级高血压病1无2有冠心病1无2有心电图1正常2异常呼吸系统肺功能1正常2异常肺部疾病1无2有内分泌系统疾病1无2有神经系统疾病1无2有胸片1正常2异常肝功能1正常2异常肾功能1正常2异常电解质1正常2异常其他辅助检查情况（异常如实填写）七、术前麻醉医嘱禁食小时；禁饮小时；其他八、病人体格情况（ASA）分级1级2级3级4级5级6级九、手术麻醉风险评估类一类一般情况下风险较小二类有一定的风险三类风险较大四类风险很大五类风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险十、其他需要说明情况麻醉医师签名年月日时分说明修改为1本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。2有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的打。3急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。4麻醉术前访视记录也可记录在病程中。十二、湖北省08版增加手术安全核查表，遵照卫生部的格式执行。医疗机构名称手术安全核查表姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术者手术日期麻醉方式手术方式麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确是否手术方式确认是否手术部位与标识正确是否手术知情同意是否麻醉访视单有无麻醉知情同意是否麻醉方式确认是否麻醉设备安全检查完成是否皮肤是否完整是否术野皮肤准备正确是否静脉通道建立完成是否患者是否有过敏史是否抗菌药物皮试结果有无术前备血有无输血同意书有无假体有无体内植入物有无影像学资料有无其他患者姓名、性别、年龄正确是否手术方式确认是否手术部位与标识正确是否手术、麻醉风险预警手术医师陈述预计手术时间预计失血量手术关注点其他麻醉医师陈述麻醉关注点其他手术护士陈述物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况其他是否需要相关影像资料是否其他患者姓名、性别、年龄正确是否实际手术方式确认是否手术用药、输血的核查是否手术用物清点正确是否手术标本确认是否皮肤是否完整是否各种管路中心静脉通路动脉通路气管插管伤口引流胃管尿管其他患者去向恢复室病房ICU病房急诊离院其他手术医师签名麻醉医师签名手术室护士签名说明1手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。2在是与否、有与无的选项中，在应选项的“”打“”。3手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术护士陈述了相关情况后，在相应的“”打“”，否则打“”。4患者离开手术室前，“各种管路”中，留置了相应管路的，在其后“”打“”，可复选；“患者去向”只在相应的“”打“”，只能单选。十三、湖北省08版第73页“麻醉记录格式及说明”修改为“麻醉记录及术后访视单格式及说明”，并根据规范的内容要求进行改动。表格修改如下医疗机构名称麻醉记录及术后访视单姓名性别年龄科别病区床号住院病历号麻醉总结麻醉医师签名日期年月日苏醒评估（离开手术室评分4分）012分数意识对刺激无反应对刺激有反应完全苏醒呼吸道通畅需予以支持不用支持可维持可按医生吩咐咳嗽肢体活动肢体无活动肢体无意识活动肢体能作有意识活动病人生命体征BP/MMHGP次/分R次/分麻醉科病房交接物品麻醉知情同意书（）麻醉记录单（）麻醉记录（）麻醉医师签名接诊护士签名日期年月日时分术后随访记录随访麻醉医师签名日期年月日时分十四、湖北省08版第74页“说明”中“内容包括签名等”修改为“内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间麻醉医师签名等。”十五、湖北省08版第74页“说明”中“术后随访要求并完成随访记录。”修改为“麻醉术后随访记录是指麻醉实施后，由麻醉师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。对特殊病例（有麻醉并发症患者）及时随访、及时记录，一般患者在48小时内随访，并完成随访记录。”十六、湖北省08版第74页“说明”中“手术患者送回病房，有麻醉医师向当班护士交班，交（接）班者分别签名。”修改为“手术患者送回病房，麻醉医师应当场与接诊护士测量并记录患者的血压、脉搏、呼吸，交接麻醉知情同意书、麻醉记录单和麻醉记录，交（接）班者分别签名。有条件的，可交接血氧饱和度。”十七、湖北省08版第85页“输血知情同意书”修改为“输血治疗知情同意书”，并对表格中部分内容进行了修改。该页第3行“输血治疗同意书”修改为“输血治疗知情同意书”。该页第5行的“输血目的”修改为“输血指征”，“预选输血成分”修改为“拟输血成分”。格式修改如下医疗机构名称输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征拟输血成分（表格中的其他内容不变）十八、根据侵权责任法的相关内容，湖北省08版第87页“手术知情同意书”表格中的部分内容进行了修改。该页第8行修改为“告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。”第14行“手术医师签名”修改为“经治医师签名”，并增加“手术者签名”。第18行“共条告知内容”修改为“共条告知内容及替代方案”。第26行“向我交代各种治疗方案的优、缺点后，”修改为“向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，”格式修改如下医疗机构名称手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。手术者签名经治医师签名年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）签名患者近亲属签名与患者的关系年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。患者（代理人）签名患者近亲属签名与患者的关系年月日时分十九、湖北省08版第89页麻醉知情同意书的部分内容进行了修改。该页第6行“拟行手术治疗”修改为“拟行手术治疗”。该页第8行“治疗。麻醉医师”修改为“治疗。此麻醉方式需（可能）进行操作，麻醉医师”该页第19行、第28行“向我交代选择上述麻醉方式的理由”修改为“向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由”。格式修改如下医疗机构名称麻醉知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。此麻醉方式需（可能）进行操作，麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。麻醉医师签名年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，对医师说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）签名患者近亲属签名与患者的关系年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。患者（代理人）签名患者近亲属签名与患者的关系年月日时分二十、湖北省08版第96页说明的第3行“只记录发言意见。”修改为“记录参加讨论人员的具体意见及主持人小结意见。”二十一、湖北省08版增加病危（重）通知书，其格式如下医疗机构名称病危（病重）通知书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号目前诊断病情危重情况经治医师签名通知时间年月日时分以上病情已知情，并向其它家属转达。患方签名与患者关系知晓时间年月日时分一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。说明1、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按照相关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。主题词医疗机构病历书写通知抄送卫生部湖北省卫生厅办公室2010年6月9日印发共印15份蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃莃蝿螃膅膆蚅螂芈蒂薁螂羇芅蒇螁肀蒀莃螀膂芃蚂衿袂蒈薈袈羄芁蒄袇肆蒇莀袆艿艿螈袆羈膂蚄袅肁莈薀袄膃膁蒆袃袃莆莂羂羅腿蚁羁肇莄薇羀腿膇蒃羀罿莃葿罿肁芅螇羈膄蒁蚃羇芆芄蕿羆羆葿蒅薃肈节莁蚂膀蒈蚀蚁袀芀蚆蚀肂蒆薂虿膅荿蒈蚈芇膁螆蚈羇莇蚂蚇聿膀薈螆膁莅蒄螅袁膈莀螄羃