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疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重、罕见病例等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员的姓名专业技术职务、患者姓名、病案号、参加人员发言内容、讨论意见等。5、讨论结束后主管医师及时将讨论确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度1科内会诊凡遇较疑难、危重、手术出现严重并发症或有科研教学意义的病例，可由经治医师或主治医师提出会诊申请，科主任召集有关医务人员参加科内会诊。会诊时，由经治医师详细介绍病史，分析诊断治疗意见，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师应对患者详细查体，结合有关检查资料综合分析，明确提出诊疗意见。科主任进行小结。经治医师对会诊意见认真组织实施。2科间会诊病情疑难复杂或涉及它科时，由经治医师提出申请，经科主任复诊同意后，经治医师在准备好会诊资料的基础上填写会诊申请单。应邀科室应委派主治医师以上人员在接到会诊申请24小时内前往会诊，并按规定填写会诊记录，提出诊断、治疗或转科等意见。如需专科会诊的病情轻的患者由经治医师陪同到有关专科检查。3全院会诊疑难复杂且需要多科共同协作处理病例、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者，由科主任提出，报经医务处同意，医务处根据患者病情及工作安排确定会诊时间、人员。会诊时，一般由业务副院长或医务处主任主持，主治医师报告病历，经治医师做会诊记录，会诊医师充分讨论，确定诊疗方案。提出会诊科室的医生应认真执行会诊意见。除急诊外，事先应整理好病历摘要发给会诊医师。4院外会诊本院不能解决的重危、疑难病例，在经治医师向患者和/或患者家属说明原因，征得患者和/患者家属同意并签字后，由科主任提出，经院领导或医务处同意，并与有关单位联系，商定会诊时间。会诊时，科主任主持。特殊情况的会诊，由院领导或医务处主任主持。特殊情况需要转院会诊的，在患者病情允许的情况下，经科主任申请，医务处批准，可由科主任派医师携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历寄送有关单位，进行书面会诊。5急诊会诊对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师或值班医师提出并填写会诊申请单，标注“急”字样，被邀科室委派的医师，必须在10分钟之内到位。在特殊情况下，可电话邀请医师会诊，受邀医师必须及时前往会诊，提出诊疗方案后完善会诊手续。受邀医师若不能完成会诊任务，应立即请示上级医师或科主任。急会诊时，申请医师必须在场。6远程会诊各科遇疑难病例需要远程医疗会诊时，由经管医师填写远程医疗会诊申请单，简要介绍病人情况，提出会诊目的，经主治医师及科主任签字，并请病人或家属填写请求远程医疗会诊同意书，送至医务处审批备案后，由信息科安排远程会诊时间及地点等各项事宜。会诊前，经治医师必须准备如下资料病历摘要，各项检验检查及影像报告单。确定会诊时间后，由信息科通知请求会诊科室的经治医师及科主任，按指定会诊的时间携带必要的检查资料，提前30分钟到达远程会诊室，做好会诊准备。会诊时先由经治医师汇报病史，回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论。经治医师参考专家的会诊意见，结合本院实际情况和患者病情发展，实施具体的诊治。按病案要求记录整理会诊资料并归入病案中保存。五、危重患者抢救制度1、医院制定突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件由科主任、医务处或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，书面告知病危并在病危通知书上签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、手术分级管理制度为加强手术技术及有创操作临床应用管理，提高医疗质量，预防医疗事故，保障医疗安全，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例和总后卫生部关于在全军医院建立手术分级管理制度的指导意见及成都军区联勤部关于在军区医院开展手术分级管理工作的通知，结合我院实际，特制订本制度。一，临床手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级一一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二，手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格、受聘技术职务及其从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师的分级。一住院医师1、低年资住院医师从事住院医师工作2年以内，或硕士生毕业，从事住院医师1年以内者。2、高年资住院医师从事住院医师工作2年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师1年以上者。二主治医师1、低年资主治医师担任主治医师2年以内，或临床博士生毕业1年以内者。2、高年资主治医师担任主治医师2年以上，或临床博土生毕业1年以上者。三副主任医师1、低年资副主任医师担任副主任医师2年以内，或博土后从事临床工作1年以内者。2、高年资副主任医师担任副主任医师2年以上者。四主任医师三，各级医师手术权限（一）低年资住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟悉掌握一级手术。（二）高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师可主持三级手术,在上级医师临场指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四，手术医师资格准入根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。（一）资格准入各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入做为一助完成例数10例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室评议通过者。（三）资格取消对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。五，手术审批权限（一）常规手术1、一级手术由主治医师审批，主治医师以上人员签发手术通知单。2、二级手术由科主任审批，科主任、高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3、三级手术由科主任审批，科主任、副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。4、四级手术由科主任审批，科主任、高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写重大手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由医务处主任及业务副院长审批。5、开展重大探索性、科研性以及纳入军队医疗机构临床准入管理的手术项目，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。二手术审批权限，原则上是逐级审批。1、低年资（13）年住院医师主持手术，由科主任审批。2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由科主任审批。3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由主治医师提出报告，填写重大手术审批单，科主任（正、副主任医师）审定，报医务处、院领导审批。5、一般急诊手术由值班医师报科主任（正、副主任医师）批准。6、审批者应按手术分级标准审批。7、进修、实习医师无手术审批权。8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。三特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种原因导致毁容或致残的；4、可能引起司法纠纷的；5、同一患者24小时内需再次手术的；6、高风险手术；7、外院医师来院参加手术者；8、器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处审核，由业务院长或院长审批，由科主任、副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位、异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。另外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应立即向上级医师、院值班室、院领导汇报，并可在不违背上级指示的前提下超范围开展与其职、级不相称的手术，不得延误抢救时机。上级医师应尽快赶赴现场，参加和指挥抢救工作。六，手术过程管理（一）凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。（二）所有手术必须进行手术前谈话，向患者或其委托代理人或直系亲属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，经其理解后，在知情同意书上签字确认。谈话应由本院执业医师进行。（三）科研项目手术、重大手术、致残手术、高风险手术必须征得患者及其直系家属书面签字同意。可能造成患者丧失生育能力或重要生理功能的手术，必须征得患者及其配偶双方书面签字同意。（四）患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务处或院值班室,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。（五）患方签字同意权的履行方式1、当患者具备完全行为能力时，除非其委托代理人或近亲属监护人有特殊要求外，所用的知情同意书都必须由患者亲自签署2、当患者不具备完全行为能力时，所有的知情同意书都必须由患者的委托代理人或近亲属监护人签署3、当患者具备完全行为能力但无法写字时，可由他人代为签字，但须由患者本人加盖手印确认。（六）凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。（七）重大、疑难、复杂、致残以及新开展的手术均应报告医务处,经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论,由科主任主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历。（八）手术前1天，手术医师填写手术通知单,科主任或主任副主任医师签字后送手术室,由手术室安排手术。急诊手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。（九）在接到手术通知单后，麻醉师应及时到床旁进行规范的术前访视并签署麻醉同意书。原则上麻醉方式由麻醉师确定，当手术医师对麻醉有特殊要求时，应在手术通知单中加以注明。麻醉师难以满足其特殊要求时，应及时与手术医师沟通，以便手术医师及时抉择。当术前准备不符合麻醉要求时，为确保手术安全，麻醉师应提请手术医师加以完善，否则应暂停手术安排。手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。（十）进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。（十一）参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。（十二）手术中,术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外如晕倒等情况,由在场的最高职称人员决定替代人员或向科主任报告请求派相应医师上台。（十三）当术中病情特殊，出现两难问题或需要改变术式时，应当由术者综合相关人员的意见，按照两害相权取其轻的原则确定可选方案，将实际情况充分告知病员委托代理人，由患方作出选择。除非患方书面委托医师代为做出选择，否则医师不得自作主张。（十四）严格执行查对制度,防止差错事故。缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。（十五）患者手术后如病情允许,由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱,并向值班人员交待注意事项。（十六）术后管理1根据病情、病种和术后指征确定是否送ICU进行监护、观察、管理、治疗。2落实外科术后护理常规及外科常见疾病诊治常规。3麻醉医师术后3日内应去病房查看手术患者，并向责任护士交待有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。4各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。5预防术后感染，严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则中外科手术预防用药规定合理使用抗生素。6及时查看病理结果，避免延误患者治疗。提高术前、术后、病理诊断符合率。明确各级医师手术权限，加强手术管理，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护医患双方合法权利，尤其是维护病人利益的有力措施。医院各部门、各科室以及各级医师都必须严格遵照本制度执行。对违反本制度的科室和相关责任人，一经查实，将追究责任对由此引发医疗争议，给医院造成损失或造成医疗事故的将按相关管理规定给予严肃处理。七、术前讨论制度1、对重大、疑难、危重、疗效不佳、可能涉及医疗争议、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。5、主管医师及时将讨论情况记入病历。八、死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在患者死亡后1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中，上级医师应审阅并签字。九、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行三查七对操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前要严格三查八对制度（详见护理查对制度）确保输血安全。2、手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。3、药房药学专业技术人员调剂处方必须做到“五查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断；查处方医师签名。发出的药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。4、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。并做好签收登记。5、检验科（1）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对检验目的、结果。（5）发报告时，查对并登记科别、床号、姓名。6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对并登记单位、姓名、性别。7、放射线科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对并登记科别、姓名、年龄。8、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对并登记科别、床号、姓名、性别。10、其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、