步态训练课件（可编辑）

步态训练南京医科大学OUTLINE步态训练基础步行控制机制步态训练方法常见疾病的步态训练上运动神经元损伤指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上的锥体系损伤中央前回皮质下白质放射冠区内囊中脑桥脑延髓脊髓不自主运动共济失调小脑性共济失调姿势性共济失调小脑蚓部共济失调站立不稳双足分开步态不稳左右摇晃用上肢协助维护平衡也称躯干性共济失调运动性小脑共济失调累及一侧上下肢也可累及四肢结合臂交叉下损伤为同侧症状交叉上损伤为对侧症状上肢较下肢重远端比近端重精细动作比粗大动作受影响大小脑性共济失调言语障碍SCANNINGSPEECH言语缓慢含糊欠清晰可呈断续顿挫及爆发式发声表现为吟诗样语言和爆发性语言参与构音肌肉因共济失调所致眼球运动障碍粗大共济失调性眼球震颤肌张力低下HYPOTONIA见于急性小脑损伤肌无力被动运动幅度加大腱反射迟钝钟摆样活动姿态和体位维持障碍反弹现象REBOUNDPHENOMENON加阻力后突然除去阻力远端肢体反弹脊髓性共济失调肌肉肌腱关节等位置觉关节觉震动觉等深感觉传导路的障碍所引起有深感觉障碍时无法辨别肢体的位置和运动方向从而引起四肢与躯干的共济失调肢体运动不稳笨拙或动作不准确有静止平衡障碍不易保持一定姿势躯干亦有共济失调躯干摇晃明显尤其是站立不稳迈步不知远近落脚不知深浅用视觉代偿可减轻症状黑喑处和闭眼下共济失调更明显昂伯征ROMBERG试验阳性前庭迷路性共济失调前庭损伤时有身体空间定向功能障碍引起前庭迷路性共济失调以平衡障碍为主静止和运动时均有平衡障碍在站立步行时躯体易向损伤侧倾斜躯干摇晃头部活动时可加重症状可伴有眩晕及眼震昂伯征检查时睁眼站立不稳闭眼一段时间后出现身体不稳和摇晃逐渐加重身体向损伤侧倾斜上肢指向偏向损伤侧周围性损伤双侧均有指向偏斜中枢性损伤为一侧性大脑性共济失调大脑与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联络在大脑额颞顶叶出现障碍时可产生大脑性共济失调损伤的对侧肢体出现共济失调额叶性共济失调额叶及额桥小脑束有损伤时出现额叶性共济失调可出现对侧肢体共济失调可有平衡障碍步态不稳等还可伴有强握精神症状跖反射阳性等额叶症状顶叶性共济失调对侧肢体共济失调伴深感觉障碍损伤至傍中央小叶时可出现括约肌障碍颞叶性共济失调较轻可为一过性平衡障碍脑干性共济失调中脑桥脑延髓损伤时均可出现共济失调可以是深感觉性共济失调前庭迷路性共济失调或小脑性共济失调主要是小脑性共济失调下运动神经元损伤指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元及其轴突的损伤小儿麻痹后遗症外周神经损伤腰丛由121至3前支部分组成股神经闭孔神经股神经麻痹股神经起于腰丛由24神经根组成负责支配髂腰肌耻骨肌股四头肌缝匠肌主要负责屈髋伸膝髂窝以上的股神经高位损伤时出现屈髋无力仰卧位需用手撑才能坐起伸膝困难股四头肌萎缩感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧腹股沟韧带以上损伤时由于髂腰肌支存在屈髋正常坐位下伸膝困难股四头肌萎缩膝反射消失感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧腹股沟韧带以下损伤时出现伸膝困难股四头肌萎缩膝反射消失感觉障碍分布于隐神经区闭孔神经麻痹负责支配内收肌群和闭孔外肌由2至组成闭孔神经麻痹时大腿不能内收内收肌群瘫下肢外旋困难闭孔外肌瘫骶丛5和1至2的前支部分及前支纤维组成坐骨神经腓总神经坐骨神经麻痹坐骨神经由犁状肌下孔至臀大肌深部沿坐骨结节与大转子中间下降至股后面沿大收肌和股二头肌之间走行至腘窝分成腓总神经与胫神经坐骨神经总干损伤屈膝肌群瘫痪小腿及足部肌肉瘫痪不能屈膝足和足趾完全瘫痪步行困难股部中下部损伤腘绳肌支保存膝以下肌肉全部瘫痪腓总神经麻痹腓总神经由至神经根纤维组成从坐骨神经分出过腓骨头后先分出腓肠外侧皮神经再分成腓浅神经腓深神经腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌腓深神经支配胫骨前肌姆长伸肌姆短伸肌和趾短伸肌功能足背屈足外展足内收伸趾等腓总神经损伤时出现足不能背屈不能外翻不能伸趾表现为足下垂内翻呈马蹄内翻足不能用足跟走路步行时高抬脚足尖先落地呈跨阈步态也称为鸡步感觉障碍主要分布在小腿前外侧和足背胫神经麻痹胫神经由至组成支配小腿三头肌腘肌跖肌趾长屈肌胫骨后肌姆长屈肌和足底肌内中外侧肌群主要负责足内翻跖屈足趾跖屈等胫神经损伤时出现足和足趾不能跖屈难以用足尖步行足内翻减弱小腿前外侧肌群的牵拉形成足外翻背屈位由于足内肌瘫痪呈弓状足和爪状趾畸形感觉障碍主要在足底特点是足底疼痛麻木夜间灼热痛臀上神经麻痹臀上神经支配臀中肌臀小肌阔肌膜张肌由至5及1神经根纤维组成负责髋外展臀上神经麻痹时出现髋外展困难双侧损伤时步行困难呈鸭步臀下神经麻痹臀下神经支配臀大肌由5和1及2神经根纤维组成负责伸髋臀下神经麻痹时出现大腿后伸困难立位躯干前倾时不能挺直上楼及站立困难肌肉损伤和疾病肌力减退废用性失用性肌病肌张力异常减退亢进痉挛过度活跃张力增高肌痉挛机制示意图痉挛运动神经元亢进学说运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达脊髓前角的运动细胞再从运动细胞发出神经纤维到达肌梭的体系运动神经纤维有相动型运动纤维支配相动型核袋纤维紧张型运动神经纤维支配张力型核袋纤维和核链纤维相动型核袋纤维针对肌梭的牵张而起反应使形成弛缓状态调节牵张反射张力型核袋纤维和核链纤维总是保持一定的活动控制紧张性反射产生肌痉挛的机制尚未完全阐明运动神经元亢进学说运动系统是从中枢直接与运动细胞相连接控制其肌肉突触前抑制减弱学说DELWAIDE提出肌痉挛的原因在于突触前抑制的减弱以后的研究中在截瘫患者中证实了A纤维突触前抑制的减弱但在脑血管病的患者中否定了A纤维突触前抑制的减弱返回抑制学说润绍细胞RENSHAW细胞对运动神经元运动神经元A中间神经元均有抑制作用正常人中由控制润绍细胞的上级中枢按运动方式来控制调节相应于运动神经元A抑制中间神经元来调节运动但当控制润绍细胞的上级中枢产生障碍时此调节机制不存在出现肌痉挛上级中枢是通过锥体外束的网状脊髓束影响润绍细胞肌肉本身性质的变化所致有认为肌痉挛是由肌肉本身性质发生改变致肌痉挛状态尚无确切证据骨关节损伤和疾病运动中附着于骨的骨骼肌产生动力骨起到杠杆作用关节则是运动的枢纽因为先天性发育性炎症性外伤性肿瘤性代谢性等原因引起骨关节损害从而导致相应的运动障碍其他导致步行障碍的异常韧带肌腱异常感觉障碍认知障碍下肢的肌肉和运动膝踝足髋和骨盆伸膝肌股四头肌由股直肌双关节肌股内侧肌股外侧肌和股中间肌屈膝肌股二头肌外侧腘绳肌起自坐骨结节止于胫骨的外侧髁腓骨头和小腿筋膜由坐骨神经的分支L4L5S1支配半腱肌内侧腘绳肌起自坐骨结节止于胫骨髁的内侧面股薄肌止点的远侧由坐骨神经的分支L5S1S2支配是膝部后侧最突出的腱半膜肌内侧腘绳肌起自坐骨结节止于胫骨的内侧髁由坐骨神经的分支L5S1S2支配腓肠肌双关节肌跖肌腘肌由胫神经L4S1支配股薄肌半腱肌旁和缝匠肌缝匠肌股薄肌和半腱肌肌腱的止点在胫骨内侧髁稍下方的前内侧面上其腱纤维与小腿深筋膜互相交织形成鹅足这三块肌对膝关节的内侧稳定很重要双关节肌的作用双关节肌极少用来同时运动二个关节结合伸髋的屈膝结合屈髋的伸膝结合屈髋的屈膝结合伸髋的伸膝结合踝跖屈的屈膝结合踝跖屈的伸膝髋和骨盆后群前群内侧群外侧群后群臀大肌起自髂嵴胸腰筋膜骶骨和尾骨的后面和骶结节韧带肌纤维行向外下止于髂胫束和股骨干后面的臀肌粗隆臀上神经L5S2支配腘绳肌外旋肌最上方的是梨状肌最下方的是股方肌上孖肌下孖肌闭孔内肌和闭孔外肌位于梨状肌和股方肌之间前群股直肌缝匠肌阔筋膜张肌髂腰肌耻骨肌阔筋膜张肌阔筋膜张肌位于前外侧起自缝匠肌外侧的髂嵴及其邻近结构约在大腿外侧的上13处经髂胫束止于胫骨外侧髁由臀上神经的分支L4S2支配解剖学作用为屈外展和内旋髋关节在脚着地面上的闭链运动中臀中肌和阔筋膜张肌均能伸膝和稳定膝关节缝匠肌起自髂前上棘内下方止于靠近胫骨前缘上部的胫骨内侧面在股薄肌和半腱肌止点的前方由股神经L2L3支配解剖学的作用为屈外旋和外展髋关节以及屈和内旋膝关节髂腰肌由髂肌和腰大肌组成髂肌起自髂窝和髂前上下棘的内侧面止于股骨小转子由股神经的分支L1L4支配腰大肌起自T12L5的椎体椎间盘和横突止于股骨的小转子由腰丛直接发支L1L4支配解剖学作用为屈和外旋髋关节外侧肌群臀中肌臀小肌阔筋膜张肌梨状肌臀中肌呈扇形起自髂嵴和髂骨外侧面的广大区域直到臀前线止于大转子由臀上神经L4S1支配解剖学作用为外展髋关节单腿站立时臀中肌负责骨盆的侧向稳定防止骨盆向对侧倾斜梨状肌起自骶骨的前面坐骨结节和骶结节韧带止于大转子的内面由骶神经支配解剖学的作用为外旋髋关节臀小肌起自髂骨止于股骨大转子前缘臀上神经支配L4S1作用为外展内旋和屈髋内侧肌群包括大收肌长收肌股薄肌短收肌和耻骨肌起点为耻骨支和坐骨支止于股骨后面的粗线主要闭孔神经支配大收肌还有一支来自坐骨神经分支支配耻骨肌还受股神经的支配作用髋关节内收踝和足后群前群外侧群后群腓肠肌比目鱼肌胫后肌腓肠肌腓肠肌起自股骨髁上方附着处部分与膝关节囊紧贴内侧头较大肌腹比外侧头伸延更远两个头的肌纤维附着于一块宽的腱板上起始为两头之间的间隔并与比目鱼肌表面的腱膜融合腱板的远侧变窄形成跟腱附着跟骨后部的跟结节腓肠肌由胫神经支配S1S2作用为跖屈踝关节和屈膝关节比目鱼肌比目鱼肌与腓肠肌合称小腿三头肌起自胫骨的比目鱼线和腓骨后面的上13处肌纤维附着覆盖其表面的腱膜然后与腓肠肌的腱联合形成跟腱由胫神经支配S1S2作用为跖屈踝关节胫后肌位于小腿后群最深层被腓肠肌和比目鱼肌覆盖起自骨间膜后面和其邻近胫腓骨的骨面在小腿上部位于中间其外为拇长屈肌内侧为趾长屈肌小腿下半部走向内侧然后经内踝的后下方的踝管进入足底止于舟骨粗隆并藉纤维伸展附于邻近的跗骨和跖骨基底部由胫神经L5S1支配作用为足内翻和协助踝关节跖屈胫后肌的价值胫后肌在足底广泛地止于载距突舟骨粗隆楔骨骰骨和趾骨的基底部提示在足弓的动力性支持中起有重要作用当行走单腿站立跑步跳跃时可保持足弓稳定胫后肌麻痹后距骨向下的力拉长了内侧足底韧带使足弓下降而产生平足畸形此时体重经足舟骨落到地面上趾长屈肌趾长屈肌位小腿深层的内侧被比目鱼肌和腓肠肌覆盖起自腘肌止点下方的胫骨骨面以及腘肌与胫骨后肌之间的骨间膜上在小腿下部趾长屈肌越胫后肌在内踝处位于胫骨后肌的后方然后进入足底分为四个腱分别止于第2到第5远节趾骨的基底部由胫神经L5S1支配作用为屈跖趾关节和趾骨间关节跖屈踝关节拇长屈肌位于比目鱼肌和腓肠肌外侧头的深层截面积几乎是趾长屈肌的2倍起自腓骨和肌间隔的后面肌腱在内踝的后下方穿踝管进入足底止于拇趾远节指骨的基底部外侧群腓骨长短肌短肌起于在腓骨长肌起点稍下方的腓骨和肌间隔腱经外踝后下方止于第五跖骨粗隆的背面作用为外翻足和背屈踝关节由腓浅神经L4S1支配长肌在小腿外侧部向下在小腿中部两块腓骨肌紧贴腓骨短肌几乎全部被腓骨长肌覆盖但在小腿下部腓骨短肌与腓骨长肌分开前群胫前肌起于胫骨外侧髁胫骨干近侧12骨间膜和小腿筋膜胫骨前肌在踝关节的上方移行为肌腱在踝部它经过伸肌上下支带的深层进入足背止于内侧楔骨和第一跖骨基底部由腓总神经支配L4S4作用为背屈踝关节拇长伸肌拇长伸肌的上部被趾长伸肌和胫骨前肌复盖起自腓骨干的中部和邻近的骨间膜在胫前肌腱外侧经过踝部背侧止于大拇趾远节趾骨的基底部由腓深神经支配作用为伸拇趾跖趾关节和拇趾指骨间关节和背屈踝关节趾长伸肌起自胫骨和腓骨的上部骨间膜肌间隔和小腿筋膜第三腓骨肌起自腓骨的远侧部和骨间膜总腱经过踝部时被伸肌上下支持带所约束然后总腱分为5条最外侧的为第三腓骨肌腱止于第五跖骨基底的背面其它四个腱分别到第二到第五趾中节和远节趾骨的基底部由腓深神经支配L4S1常见步态异常踝足下垂足内翻足外翻足内偏和外偏膝屈曲过伸塌陷髋内收外展屈曲外周神经步态共济失调步态步态训练方法训练目标安全有效地独立行走目标分类治疗性步行社区步行训练原则有的放矢循序渐进持之以恒全面康复主观能动步行辅助具的选择手杖四角拐肘杖腋杖助行器手杖用途增加步行稳定性增加安全性适应证下肢支撑能力超过95体重可独立步行但稳定度不够优点轻便缺点拐杖远端接触面较小稳定性较差四角拐用途增加步行稳定性支撑部分体重适应证下肢支撑能力超过8095体重不用拐难以步行优点稳定性较好不易滑动缺点灵活性较差不平坦的地面使用困难肘拐用途支撑部分体重增加步行稳定性适应证两下肢支撑能力超过8095体重不用拐难以步行腕关节控制能力欠