【最新精选】血液透析相关高血压的治疗对策

血液透析相关高血压的治疗对策血液透析相关高血压是指在血液透析充分的状态下，患者透析前平均动脉压（MAP）106MMHG（即收缩压大于140MMHG，舒张压大于90MMHG，1MMHG0133KPA）。在平均44H动态血压监测中，血透患者收缩压135MMHG，舒张压85MMHG。根据HEMO研究报道，维持性血液透析（MHD）患者高血压的发生率大于70，服用降压药占75，其中72以上的患者服用降压药后血压未能降至正常。部分患者经合理联合应用3种以上降压药，血压仍不能控制在正常水平，临床上称之为“难治性高血压”（5）。1透析充分时药物治疗指征根据KDOQI指南，推荐透析前血压控制在140/90MMHG，透析后血压130/80MMHG。11相对指征，推荐早期用药（1）MAP超过98106MMHG，患者已接受红细胞生成素（EPO）治疗，无贫血，无左心室肥厚（LVH）。（2）透析前MAP超过98MMHG，伴LVH。12绝对指征，必须药物治疗（1）透析前MAP超过106MMHG。（2）透析前MAP超过98106MMHG，EPO治疗中仍有贫血或伴LVH。2血液透析相关高血压发病机制21水钠潴留MHD患者几乎无残余肾功能，如果不能控制水钠摄入，透析不能有效清除体内多余水分致使水钠失衡，细胞外液及体液容量增加。心输出量增多，外周血管阻力增高，从而导致血压升高，也是难治性高血压的主要原因。22肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）活跃有510患者经充分透析已达到干体重，高血压仍不能控制，脱水越多血压反而更高，而双肾切除，阻断RAAS轴后，血压能奇迹般地得到控制，这部分患者高血压与RAAS活性增高有关。特别是血管紧张素（ANG）可使血管平滑肌收缩，促进神经末梢释放去甲肾上腺素，导致血管平滑肌细胞增生，长期作用使血管对降压药的反应性降低，血管顺应性降低，加重收缩期高血压和血管损伤致局部缺血，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB），可使血压下降。23交感神经系统活性增高慢性肾功能衰竭（CRF）患者常有自主神经系统功能异常，压力反射弧感受器受损，即对正常压力反射感受阈值增高，使传入神经阻滞。MHD患者交感神经系统活性增高，血浆去甲肾上腺素（NA）升高及神经肽浓度增加，这可能与神经元摄入减少有关。交感神经系统活性增高与血管阻力和血压升高有关。24内源性类洋地黄物质内源性类洋地黄物质酷似硅巴因，可能与MHD患者钠敏感、低肾素性高血压有关。内源性类洋地黄物质可能产生于下丘脑或肾上腺皮质，能减少肾脏钠重吸收，但可抑制钠钾ATP酶，使细胞钠离子浓度增高，钙离子外流受抑制，平滑肌钙浓度增加，血管张力增高。25内皮衍生因子内皮细胞具有强大内分泌活性，可释放多种血管活性物质，一氧化氮（NO）为调节血管张力活性物质之一，内皮素（ET）则具有收缩和促进细胞增生活性，MHD血压增高与NO不足和ET过多有关。26促红细胞生成素促红细胞生成素（EPO）治疗相关性高血压的可能原因（1）贫血纠正后，血细胞压积升高引起全血粘度增加，导致总外周血管阻力增加。（2）组织供氧改善，低氧性血管舒张作用消失。（3）EPO直接缩血管作用。（4）EPO能增加血小板胞质内游离钙的释放，使血管平滑肌摄取钙增加，导致血管张力增加或使血管对缩血管物质的反应性增加。（5）EPO可使MHD患者ET升高。（6）EPO能作为血管平滑肌细胞的生长因子，促使血管肥大和功能改变，抑制NO的释放。27甲状旁腺功能亢进MHD患者继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢），甲状旁腺素（PTH）分泌增加使细胞内钙离子增高，血管收缩，从而导致高血压。用活性维生素D治疗甲旁亢患者，可使血清PTH和平均动脉压下降。28动脉硬化、血管顺应性下降MHD患者主动脉及大动脉的弹性下降，由于长期血管钙化及纤维化使血管硬度增加、动脉顺应性下降，导致脉压差增加，收缩压升高，而收缩压升高又加重动脉僵硬及损伤，形成恶性循环。3血液透析相关高血压的治疗31严格控制水、盐摄入量目前，我国MHD患者普遍存在体重增长过多。控制水和钠的摄入是治疗MHD高血压的重要步骤。MHD患者体重增长应少于1KG/D，摄入盐少于23G/D，控制水钠摄入量后减少容量负荷，有助于控制血压。32评估干体重评估干体重是很棘手的实际问题，干体重是一个经验性概念，干体重有三种定义（1）患者不仅没有水肿，而且体内水、钠含量或其他重要成分的含量均降到再低一点就会发生低血压时的体重。（2）透析后患者坐位血压正常，但不会发生体位性低血压时的体重。（3）透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压药的体重。笔者认为，临床医生可根据患者的体征、血压、X线胸片以及血压和容量变化的关系来评估干体重，每次透析脱水量应达到干体重，这是控制容量依赖性高血压的主要措施之一。一般经过2个月透析治疗，可达到理想干体重。但容量变化与血压并非绝对相关。降低血压首先要充分透析和超滤，而不是调整降压药。降压药过多和超滤速度过快，可导致透析中低血压，是限制MHD患者通过充分超滤达到干体重的重要因素，并可能激活神经体液因素，导致左心室肥厚，增加患者的病史率。因透析中低血压而超滤不充分者，应该逐渐减少降压药物用量，缓慢超滤，达到干体重和理想血压。33调整透析方案不同透析方案对患者血容量的影响不一样，部分患者应用血液滤过、血液透析滤过、高通量透析，每日透析及不卧床持续性腹膜透析可以控制血压。改变透析方案，延长透析时间有助于MHD患者高血压。笔者的经验是每次透析脱水量应使患者达到干体重，体重增加过多者，可延长透析时间或增加透析频度，也可序贯透析或透析结束前单纯超滤，避免了因脱水导致患者低血压反应，使患者逐渐达到理想干体重。部分患者随着透析超滤脱水进行，血压不降低反而升高，这部分患者血浆肾素水平、周围血管阻力明显增加；RAAS活性更高，血压更高，还有部分患者经透析超滤脱水，发生低血压而被认为已达到干体重，实际上这些患者仍可能是血管内容量过多，只是在透析短时间超滤过多或过快而引起组织间液不能及时向血管内充盈，导致血管内容量减少，血压下降。34合理应用降压药由于高血压并非完全与容量相关，达到干体重后也不能使所有患者的血压降至正常，而且在干体重情况下，容量负荷降至临界水平，严重影响了患者的正常生活，故许多患者还必须借助药物控制血压。降压药物可能导致透析中低血压，干扰透析和超滤，影响透析间期血压控制，故使用降压药时应慎重，并根据药理特点、透析对药物的影响及患者的特点选用。341利尿剂可应用呋塞米等，但必须谨慎，因大剂量才有降压作用，且对听神经有毒性，故尿量少于500ML/D者禁用。342血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI及ARB是MHD患者常用的降压药，对于RAAS活性增强的患者尤为适用。ACEI及ARB可逆转左心室肥大（LVH），改善充血性心力衰竭，改善内皮功能及减轻氧化应激。绝大多数ACEI制剂可经透析清除，这可能也是某些患者在透析过程中血压逐渐升高的原因，应注意调整药物剂量。主要不良反应是高钾血症、顽固性咳嗽、中性粒细胞减少。ACEI可诱导应用AN69透析器（聚丙烯腈膜）的患者出现急性过敏反应，一般发生在透析开始时，缓激肽是引起过敏反应的主要原因。ARB通过阻断血管紧张素与血管紧张素受体的结合起降压作用。这类药物主要通过肝脏代谢，透析患者不需要调整药物剂量。此类药物也无咳嗽和血管性水肿的不良反应。ARB由于不影响缓激肽系统，故也不产生过敏反应。343钙拮抗剂钙拮抗剂（CCB）通过阻滞钙通道，对心脏与外周血管产生不同的效应。CCB可减轻LVH，改善舒张功能，并可能具有延缓动脉硬化和改善糖耐量的作用。且不影响血脂、甲状旁腺素及维生素D的代谢。CCB主要在肝脏代谢，不为透析清除，故不需要调整剂量。344受体阻滞剂受体阻滞剂透过阻断心脏、大血管及交感神经末梢端的肾上腺素能受体，降低血压，抑制心肌收缩，减慢心率，使心输出量减少。受体阻滞剂具有多种临床治疗作用，包括抗心律紊乱、抗心绞痛、抗高血压、防止猝死等，所以在MHD患者中得到广泛应用。倍他乐克主要经肝脏排泄，无需调整剂量，阿替洛尔主要以原形经肾脏排泄，透析患者需调整给药量和给药间期。345作用中枢的药物该药物主要作用在中枢的交感神经阻滞，通过激活脑中的1肾上腺素能受体而抑制交感神经兴奋，从而降低全身血管阻力，使血压下降，常应用于难治性高血压。3461受体阻滞剂该类制剂拮抗儿茶酚胺1受体的作用，扩张动静脉血管，减少外周阻力和平均动脉压，主要用于难治性高血压。该类药物主要在肝脏代泄，由胆汁排出，仅少量由肾脏排出。一般不需要调整剂量。347血管扩张剂该类药物直接作用于血管平滑肌，松弛动脉平滑肌，使动脉血管扩张，从而降低总外周阻力。由于该类药物能反射性引起交感神经兴奋，需要联合应用抗交感神经药物。该类药物是治疗难治性高血压的二线药物，也常在高血压危象时使用。米诺地尔通过活性代谢物激活在血管平滑肌细胞上的三磷酸腺苷依赖的钾通道，增加细胞内钾内流，引起钾外流和血管扩张。主要不良反应是水钠潴留、心包积液、多毛症、心动过速、体位性低血压等。硝普钠作用于平滑肌细胞转化成NO，引起平滑肌舒张，主要用于高血压危象治疗，开始按体重05G/（KGMIN）根据治疗反应以05G/（KGMIN）递增，逐渐调整剂量，常用剂量为3G/（KGMIN），极量为10G/（KGMIN），在避光下应用。348难治性高血压有些MHD患者，在充分控制体重，使用足量降压药，血压仍居高不下，此时要考虑所用的药物之间是否发生了拮抗，是否存在肾血管性高血压，或存在巨大肾囊肿，排出这些因素后，可加用米诺地尔和受体阻滞剂，对于使用EPO患者应调整EPO剂量，如血压仍控制不理想，则仍重新评价干体重。测定精氨酸血管血压素（AVP）发现绝大多数难治性高血压患者都存在血容量过多。笔者认为，临床医生认真研究每一位难治性高血压患者的原因，个体化合理选择用药，让更多患者血压达标，可以大大降低心脑血管并发症及病死率。资料来源WWWKAOYIICOM【附加公文一篇，不需要的朋友可以下载后编辑删除，谢谢】关于进一步加快精准扶贫工作意见为认真贯彻落实省委、市委扶贫工作文件精神，根据关于扎实推进扶贫攻坚工作的实施意见和关于进一步加快精准扶贫工作的意见文件精神，结合我乡实际情况，经乡党委、政府研究确定，特提出如下意见一、工作目标总体目标“立下愚公志，打好攻坚战”，从今年起决战三年，实现全乡基本消除农村绝对贫困现象，实现有劳动能力的扶贫对象全面脱贫、无劳动能力的扶贫对象全面保障，不让一个贫困群众在全面建成小康社会进程中掉队。总体要求贫困村农村居民人均可支配收入年均增幅高于全县平均水平5个百分点以上，遏制收入差距扩大趋势和贫困代际传递；贫困村基本公共服务主要指标接近全县平均水平；实现扶贫对象“两不愁三保障”（即不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗和住房）。年度任务20152017年全乡共减少农村贫困人口844人，贫困发生率降至3以下。二、精准识别（一）核准对象。对已经建档立卡的贫困户，以收入为依据再一次进行核实，逐村逐户摸底排查和精确复核，核实后的名单要进行张榜公示，对不符合政策条件的坚决予以排除，确保扶贫对象的真实性、精准度。建立精准识别责任承诺制，上报立卡的贫困户登记表必须经村小组长、挂组村干部、挂点乡干部、乡领导签字确认，并作出承诺，如扶贫对象不符合政策条件愿承担行政和法律责任，确保贫困户识别精准。（二）分类扶持。通过精准识别建档立卡的贫困户分为黄卡户、红卡户和蓝卡户三类，第一类为黄卡户，是指有劳动能力，家庭经济收入在贫困线边缘的贫困户；第二类为红卡户，是指有一定的劳动能力，家庭贫困程度比较深的贫困户；第三类为蓝卡户，是指年老体弱或因病因残丧失劳动能力的贫困户和五保户。优先扶持黄卡户，集中攻坚扶持红卡户脱贫，对蓝卡户则通过保障扶贫来保障其基本生活。（三）挂图作业。根据贫困户的实际情况，分三年制定脱贫规划。乡里将根据各村情况对每年精准脱贫任务落实到户到人，建立台账，并用图表标注清楚，挂图作业，脱贫一户销号一户，做到“贫困在库，脱贫出库”。三、精准施策针对贫困村和建档立卡贫困户的实际情况，分清类别，分类施策，强化措施，扎实推进各项扶贫政策落实到实处。在抓好贫困村公共设施和服务方面的建设同时要抓好对贫困户的帮扶，做到精准施策。（一）推进基础设施扶贫1对“十三五”扶持贫困村25户以上的所有自然村，由规划所牵头负责进行村庄建设规划。2重点解决“最后一公里”的问题。着力解决贫困群众最需要、最期盼的交通、电力、水利、就医就学等方面“最后一公里”的问题，让贫困群众享受均等的基本公共服务。到2015年完成2个贫困村25户以上自然村水泥路建设，确保到2016年底新一轮贫困村中25户以上自然村全部通水泥路；在调查摸底和充分征求意见的基础上，确保到2016底全面完成农村贫困户土坯房和危旧住房的改造任务；灌溉渠系建设和小山塘除险加固改造主要倾向贫困村，提高灌溉能力，到2017底基本解决贫困村农村居民饮水安全和生产用水困难问题；每年安排贫困村至少一个“一事一议”项目，以帮助解决路、桥、水等问题。（二）推进产业扶贫1培育壮大特色富民产业。大力发展高产油茶、白莲、等特色种植业和特色养殖业，鼓励支持贫困户依据当地资源禀赋发展“一村一品”富民特色产业。为贫困户发展种养业优先立项和优先提供苗木和种苗。每年通过产业扶持贫困户50户以上，到2020年有劳动能力的贫困户每户都有一个长效增收的主业。乡财政筹集资金，重点打造空坑XX扶贫产业带，带动全乡贫困群众发展扶贫产业。2筹集精准扶贫到户资金。县乡筹集精准帮扶到户资金，对贫困户发展产业给予奖补，或提供小额贷款担保、贴息、补助农业保险，以及提供信息、技术、服务等。县财政每年从产业扶贫资金中，切出一半以上用于精准扶贫到户，发展了扶贫产业的贫困户，经验收合格后每户获得一次性扶持资金5000元，按规划分批实施，5年内全覆盖；另外切除部分资金，用于贫困户精准扶贫发展产业贷款贴息。3积极探索“四位一体”的产业扶贫新模式。指导贫困村选择一个适合当地发展的高效产业；组建一个支撑有力的合作组织；设立一个产业贷款风险补偿金，为条件成熟的贫困村安排20万元产业扶贫专项资金，作为贫困户产业发展贷款风险补偿金，由合作商业银行按18放贷；创建一个部门配合的帮扶机制，县委农工部、县农业局、县林业局、县蔬菜局等相关部门在贫困村产业选择、合作社组建、技术培训推广、市场开发等方面会给予大力支持，共同推进。4创新产业发展服务体系。鼓励贫困农户以土（林）地经营权作价入股方式，参与家庭农场、农民专业合作社、合作农场和联户经营等新型农业经营体系。对贫困户创办的家庭农场和有贫困户参与的合作社，县财政将重点给予资金扶持。广泛推行“千村万户老乡工程”，力争23年覆盖黄卡、红卡贫困户，带动贫困户增收致富。（三）推进搬迁扶贫正确引导。对地处边远、生存和发展条件较差、就地扶贫难以奏效的贫困户，坚持群众自愿、规模适度、梯度安置的原则，稳步推进贫困人口向县城工业园、县城次中心、中心圩镇或中心村有序搬迁转移。2整合资源。积极整合资源支持搬迁移民集中安置点的基础设施建设，完善搬迁移民集中安置点的道路、通水、通电、学校、幼儿园、卫生所、文化等公共设施。3扶持政策叠加。搬迁移民户可同时享受搬迁移民扶贫补助和农村危旧房、土坯房改造补助，对特别困难的搬迁户，进一步提高建房补助标准，动员和引导社会力量“一对一”帮扶；搬迁移民户除享受移民安置各项扶持政策外，迁出地的土地、山林、水面等承包经营权不变；帮助其解决后续发展问题，实现稳得住、奔小康能致富。（四）落实智力扶贫政策1优先支持贫困村发展教育。加强贫困村学校规划，优先立项解决贫困村薄弱学校改造，同步实现标准化和现代远程教育，新招聘的老师优先安排到贫困村小学任教，每年安排优秀小学教师到贫困村小学轮流支教，让贫困村的小学生能就近享受优质教育资源。优先支持贫困村利用闲置校舍改建公办幼儿园、村小增设附属幼儿班、学前教育巡回支教点项目。2加大贫困生资助力度。落实好现有国家济困助学政策，逐步提高贫困生资助标准。公办幼儿园、村小附属幼儿班对建档立卡贫困户子女学前教育的保教费减半；对义务教育阶段建档立卡的贫困家庭寄宿生生活补助标准，在上级规定的基础上每人每年增加500元；择优录取建档立卡贫困户子女到县属中学上学，除享受国家规定的贫困家庭寄宿生生活补助和普通高中国家助学金外，每人每学年再给予1000元的生活补助，并免除学杂费、住宿费；对考取全日制普通高等学校的建档立卡贫困户子女每人一次性补助8000元；为当年被全日制大专以上院校录取的贫困家庭大学生办理国家生源地信用助学贷款。3大力实施职业教育和就业培训。继续实施“雨露计划”，支持职业学历教育，对建档立卡贫困户子女参加中、高等职业学历教育的，在校期间每人每年给予2000元的补助；大力开展职业技能培训，对参加转移就业技能培训并取得有关部门颁发职业技能证书的扶贫对象，给予每人1000元培训补助；为贫困户免费开展农村实用技术培训，此项工作由县扶贫和移民办组织实施。面向农村贫困家庭定向培养人才，今年对建档立卡贫困户子女报考“三定向”的加20分录取；从2016年起，县里将切出20的“三定向”招生指标，专门用于招收建档立卡贫困户子女，并根据当年招生考试情况确定具体加分标准。（五）推进劳务扶贫1公益性岗位安置贫困户就业。2鼓励能人创业扶贫。凡通过创业带领贫困户家庭成员就业，经当地就业部门审核符合相关规定的，优先给予小额担保贷款政策扶持。3解决贫困户进企业务工。积极帮扶有劳动能力的贫困户农民工进企业务工，解决贫困家庭收入来源问题。（六）推进保障扶贫1落实完善最低生活保障制度。逐步提高低保、“五保”补助标准，扩大低保覆盖面，对符合农村低保条件的做到“应保尽保”。完善农村居民基本养老保险制度。全面推进农村居民基本养老保险，让其享受基本养老金保障。健全医疗保障制度。对所有建档立卡的贫困户县内住院给予特殊政策倾斜。完善临时救助制度。对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病等特殊原因导致基本生活困难，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的家庭或个人给予临时救助，帮助他们渡过难关。（七）推进社会扶贫县工业园管委会将牵头联合县工信委、县扶贫和移民办在企业界开展主题为“全民扶贫，邀您同行”结对帮扶活动，积极组织工业企业自愿参与到贫困村开展结对帮扶活动。激励和引导“爱心协会”等社会力量参与扶贫，争取社会各界参与结对帮扶等扶贫攻坚工作。四、精准帮扶进一步完善精准扶贫机制，搭好精准扶贫的平台，实现扶贫方式由过去大水“漫灌式”向精准“滴灌式”转变，真正扶到点上、扶到根上。突出抓好“七个到村到户”（一）产业到村到户。每个贫困村都要根据当地的资源禀赋围绕富民产业，选择一个符合当地实际的特色产业，引导贫困户通过参与产业发展，实现增收致富。（二）项目到村到户。根据建档立卡贫困户的实际情况，有针对性地选择脱贫项目，找准脱贫路子，做到能种则种，能养则养，能外出务工则外出务工。贫困村要根据当地产业特色，成立农民专业合作社，为贫困户发展产业提供服务。（三）柚苗到村到户。县委农工部将安排专项资金、县农业局负责购买调运柚苗，给每户贫困户免费发放20株以上柚苗，扶持贫困户种好“摇钱树”。（四）资金到村到户。对建档立卡的贫困户逐户制定发展目标、落实脱贫项目和帮扶资金，做到专项扶贫与行业扶贫、社会扶贫并举，专项扶贫资金要全部落实到贫困村、贫困户，行业扶贫资金、涉农部门项目资金要向贫困村、贫困户倾斜，与扶贫资金捆绑使用，实现贫困户精准扶贫全覆盖。（五）干部帮扶到村到户。进一步加大干部挂点帮扶贫困村和结对帮扶贫困户工作力度。实施“四个一”组合式扶贫每个贫困村都安排有一个以上县领导、一个以上县直单位、一个以上工业企业和一笔专项扶贫资金，实行挂点帮扶。要按照“交朋友、摸实情、找路子、扶资金、促增收”的思路，继续推行科级以上领导干部“12”结对帮扶工作，即每位副科级以上领导干部每年扶助3户黄卡、红卡贫困户，按“一户一策”发展一项扶贫产业，增加贫困户家庭经济“造血功能”，所帮扶的贫困户每户每年增收要达到2000元以上。通过三年扶贫攻坚，使全乡所有黄卡户、红卡户真正脱贫，对蓝卡户进行最低生活保障。（六）跟踪管理到村到户。加强扶贫信息监测工作，及时更新扶贫对象统计监测系统的数据信息，每年都要对贫困村、贫困户的收入变动状况、干部帮扶、项目帮扶、资金帮扶、扶