脑梗塞护理查房

脑梗塞护理查房时间2012年7月18日1500地点神内科医生办公室主持人责任护士一、基本资料姓名床号38床性别男年龄77岁住院号二、诊断1、出血性脑梗塞2、高血压3级极高危3、冠心病阵发性房颤4、肺部感染三、病史汇报1、病员因“言语不清伴左侧肢体活动障碍2小时”于2012年7月8日22点18分入院，入院前2小时，无明显诱因出现言语不清伴左侧肢体活动障碍，站立困难，不能行走，无晕厥及一过性黑朦，无抽搐及大小便失禁，无剧烈头痛及恶心呕吐，既往有高血压史2年，口服左旋氨氯地平片25MGQD非洛地平缓释片一片QD吲达帕胺一片QD降血压、血压控制可，冠心病史2年，2年前因“冠心病房颤”于中医院住院治疗，长期吸烟饮酒。入院时神志清楚，急性病容，言语不清，平车推入病房，查体T365，P52次/分，R20次/分，BP120/80MMHG，双侧瞳孔等大等圆约03CM，对光反射正常，左侧肢肌力级，右侧肌力正常。四、辅助检查7月8日ECG窦性心动过缓，随机GLU80MMOL/L，（中医院）头颅CT1、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞；2、老年性脑改变。7月10日头颅及胸部CT示1、右侧颞枕顶大面积脑梗塞伴斑点状出血；2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞灶；3、双下肺感染伴双侧胸腔少量积液。血常规中性粒细胞百分率818五、医嘱处理神经内科护理常规，一级护理，告病重，行心电监护测血压Q2H，持续氧气吸入（全天）2L/MIN，进低盐低脂饮食，给予依达拉奉30MGIVGTTBID营养脑细胞，改善脑循环，血栓通450MGIVGTTQD活血等对症治疗。17月9日220病员感腹胀，小便不易解出，医嘱予保留导尿。27月10日T378，P98次/分，R21次/分，BP134/77MMHG，神志清楚，言语不清，反应稍迟钝，双瞳孔等大等圆约03CM，对光反射灵敏，有轻微咳嗽症状，查体双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，给予哌拉西林舒巴坦5GIVQTTBID抗感染治疗，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，右侧肢体肌力减退，头颅CT提示右侧大面积脑梗塞伴出血，今日医嘱停用血栓通，停病重，改病危，记24H出入量。医嘱予20甘露醇250MLQ12H静滴脱水降颅内压，门冬氨酸钾镁环磷腺苷葡胺营养心肌等对症治疗。7月12日T369P55次/分R20次分BP145/80MMHG，病员呈嗜睡状，言语不清，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆约03CM，对光反射灵敏，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢肌力级，保留尿管通畅，24尿量2500ML，继续密切观察病情变化，治疗同上。7月13日WBC81109/L、N795、RBC4221012/L、HGB138G/L，血糖636MMOL/L，小便常规WBC24/HP，1145/UL，中性粒细胞仍高，继续抗感染治疗，嘱加强护理，多饮水，翻身拍背。7月17日T368P64次分R20次分BP14570MMHG神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆约03CM，对光反射灵敏，仍轻微咳嗽，痰量少，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音，心律齐，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右上肢肌力级，右下肢肌力级，今日停病危告病重，行针灸治疗。六、护理（1）护理诊断1生活自理缺陷与偏瘫有关2清理呼吸道无效与肺部感染、分泌物过多、咳嗽无力或疲乏、意识障碍、认知障碍有关。3躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。4语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。5有皮肤完整性受损的危险与运动功能障碍、长期卧床有关。6）有外伤的危险与躁动、意识障碍有关。7营养失调与摄入不足有关。8焦虑/抑郁与脑部病变导致偏瘫，失语或缺少社会支持等有关。9知识缺乏与对病情及治疗不了解有关。10潜在并发症脑疝、上消化道出血、压疮、肺部感染等、泌尿系统感染。（2）护理目标1病人意识障碍程度逐渐减轻，意识清楚。2病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。3能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握进食的恰当方法，维持正常的营养供给，语言表达能力、躯体活动能力逐步恢复正常。4能描述可能导致受伤和感染的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤，压疮及各种感染。5病人能进行自理活动，如洗脸，入厕，穿衣等。6病人恢复到原来的日常生活自理水平。七、护理措施1急性期绝对卧床休息，病室应保持安装、光线要柔和，限制亲友探视。避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部，用力大便，情绪激动等，各项护理操作动作应集中进行，以防止病人受刺激而加重出血。2给予低盐、低脂、低胆固醇，丰富维生素及易消化饮食，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿，清醒病人摄食时一般以坐位或头高侧卧位为宜，进食要慢，面颊肌麻痹时食物可由一侧口角流出，应将食物送至口腔健侧近舌根处，使病人容易控制和吞咽食物。3根据医嘱治疗和观察药物疗药，静脉滴注20甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4H内尿量200ML，应慎用或停用。4严密观察病情变化，预防再出血，消化道出血，脑疝等并发症，及时测量体温，血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化、监测尿量和水、电解质变化，保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，防异物及痰液堵塞，定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。5做好病员的基础护理，如口腔护理，皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴12次，每23小时应协助变换体位1次，避免拖拉，推等动作。注意保持床单整洁、干燥，使用气垫床，以预防压疮发生，每日尿道口碘伏消毒2次，定期更换尿管，尿袋，翻身时应关闭尿管，防止尿液倒流，引起逆行感染。6病员病情稳定后及早进行肢体功能锻炼，在卧位基础上，首先协助瘫痪肢体做伸屈运动，34次/天，每次35MIN，不仅活动肩、肘、髋、膝等大关节，还活动指、趾等小关节，同时辅以针灸，理疗，按摩等，及早进行语言训练，病人突然失语或口齿不清后无法与外界交流，易悲观抑郁，护士和家属应根据病人情况经常与患者交流，开始可用书面交流，继而用病人容易理解的语言缓慢清晰地说给病人听，当病人训练受挫时要指导病人循序渐进，有条不紊，不要急于求成。7做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。八、健康指导1、疾病知识和康复指导应指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间，致残率较高，而且容易复发。应鼓励病人树立信心，克服急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师联系，以便及时调整训练方案。家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，但要避免养成病人的依赖心理，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾能力。2、合理饮食指导进食高蛋白，低盐，低脂，低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜，水果，谷类，鱼类，豆类，使能量的摄入和需要达到平衡，戒烟，限酒。3、日常生活指导改变不良生活方式，合理休息和娱乐。病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，平日外出时有人陪伴，防止跌倒。气候变化时注意保暖，防止感冒。4、预防复发尊医嘱正确服用降压，降脂药物，定期门诊检查，动态了解血压，定期复查心电图，血糖，血脂变化和心脏功能情况。预防并发症和脑卒中复发。九、评价1、病人能够适应生活依赖他人照顾的状态和授受医护人员的护理，能采取改变后的沟通方式进行有效沟通，情绪稳定，生活需要得到满足，舒适感增强。